急性冠脉综合征患者PCI术后治疗效果的影响因素分析

李雪梅，韩建伦，刘亮

榆林市第一医院心内科，陕西 榆林719000

在全面建成小康社会背景下，人们的物质精神生活水平有了极大地提高，但人类多种疾病患病率以及死亡率却不减反增。根据全球调查显示，各类慢性病，尤其是心血管疾病尤为频发，且致死率占据首位，严重影响人类生命健康和生活质量[1]。急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠状动脉粥样斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓所引起的一种危害性心血管类疾病[2]。目前，随着医疗技术的飞速发展和医疗设备的高端化，患者不再简单依靠传统药物治疗，经皮冠状动脉介入手术(percutaneous coronary intervention，PCI)成为治疗ACS的首选方式。多项临床研究证实PCI在治疗ACS领域效果显著，能够有效改善患者发作性胸骨后闷痛感以及紧张压榨感[3-4]。然而，相关报道揭示PCI治疗效果因人而异，部分ACS患者复发或者并发症风险较高，如术后支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)，且复发、并发症均与患者睡眠质量有一定关系[5]。因此，本文旨在研究ACS患者经PCI术后影响治疗效果的因素，并明确PCI治疗效果与睡眠障碍的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2019年1月于榆林市第一医院心内科行PCI治疗且符合以下纳入和排除标准的798例首发ACS患者纳入研究。798例患者中男性412例，女性386例；不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)301例，非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)264例，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)233例。纳入标准：(1)所有患者符合美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)制定指南关于ACS的诊断标准[6]；(2)智力正常，可正常交流沟通；(3)无严重肝肾功能不全；(4)住院病历资料齐全，完成睡眠质量评估；(5)未服用安眠药物。排除标准：(1)合并恶性肿瘤或精神疾病者；(2)既往受过PCI治疗或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)或其他胸部手术；(3)合并先天性心脏病或心肌病等。

1.2 研究方法(1)于术后6个月调查所有ACS患者是否出现心肌梗死、心绞痛情况、Killip分级[7]以及有无再次行介入手术，将未出现心肌梗死、心绞痛或Killip级别＜Ⅱ级、未再次行介入手术视为疗效好，否则视为疗效差。本研究患者中疗效好组639例，疗效差组159例；(2)回顾性分析所有患者性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、高脂血症史、糖尿病史、高血压史、睡眠质量情况；其中睡眠质量评估参照匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[8]：总共7个维度，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍，每个因子得分为0～3分，总分0～21分，得分的高低与睡眠质量呈负相关。分值越低表示睡眠质量越好。总分＞7分视为睡眠障碍，总分≤7分视为睡眠无障碍。PSQI评估于术前1个月，通过发放调查问卷形式进行，所有参与者均如期完成调查问卷。根据PSQI得分，将患者分为睡眠障碍组295例和睡眠无障碍组503例。

1.3 观察指标(1)比较疗效好组、疗效差组患者的性别、年龄、BMI、高脂血症史、糖尿病史、高血压史、睡眠质量等指标。(2)观察睡眠障碍与否对患者术后心脏彩超指数[左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)，左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，左室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)]和ISR发生的影响。(3)记录两组患者主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)发生情况，其中MACCE主要包括四个方面，即全因死亡、心肌梗死、卒中以及再次血运重建。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均值±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，并采用多因素Logistic回归分析进一步明确睡眠障碍与疗效的关系，检验水准α=0.05，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者PCI治疗效果的单因素分析 疗效好组、疗效差组患者在性别、有无吸烟、BMI等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但疗效好组患者中有高脂血症史、糖尿病史、高血压史以及睡眠障碍者所占百分比明显低于疗效差组，差异无有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 ACS患者PCI治疗效果的多因素Logistic回归分析 以治疗效果为因变量(疗效好=0，疗效差=1)，将单因素分析中有统计学差异的因素为自变量并进行赋值(无高脂血症史=0，有=1；无糖尿病史=0，有=1；无高血压史=0，有=1；无睡眠障碍=0，有=1)，行逐步Logistic回归分析，结果显示，高脂血症史、糖尿病史、高血压史以及睡眠障碍均是影响ACS患者PCI治疗效果的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

表2 ACS患者PCI治疗效果的多因素Logistic回归分析

2.3 睡眠障碍对ACS患者PCI术后心脏彩超指数和ISR发生的影响 睡眠障碍组患者PCI术后LVEF明显低于睡眠无障碍组，LVEDD、LVESD水平及ISR发生率明显高于睡眠无障碍组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 睡眠障碍对ACS患者PCI术后MACCE发生的影响 睡眠障碍组患者PCI术后MACCE总发生率为18.98%，明显高于睡眠无障碍组的9.34%，差异有统计学意义(χ2=15.369，P＜0.05)，见表4。

表3 睡眠障碍对ACS患者PCI术后心脏彩超指数、ISR发生的影响

表4 两组患者MACCE发生情况比较(例)

3 讨论

ACS属于临床上常见的一组病情危急、致死性高的疾病，及时采取介入手术治疗能够帮助患者及时疏通血管及促进心肌血液循环恢复，从而改善预后，减轻痛苦体验。然而，即使在ACS病突发后及时采取介入手术治疗，仍有很多问题无法避免，如ISR、心力衰竭、术后再入院等，最终影响治疗效果[9]。尽管不少临床研究证实，通过辅助活血化瘀[10]、血栓抽吸[11]或使用特定药物如替罗非班[12]可以显著提高NSTEMI、STEMI患者PCI术的临床治疗效果，但对PCI术后疗效受众多因素影响，除了药物或介入干预以外，给予其他针对性干预也十分必要因此，进一步明确PCI术后疗效影响因素及其相关应对策略成为当今心血管领域的研究热点之一。

本研究单因素及多因素Logistic回归分析结果证实高脂血症、糖尿病、高血压以及睡眠障碍均可影响ACS患者PCI治疗效果，且为疗效差的独立危险因素，这提示高脂血症、糖尿病、高血压、睡眠障碍均有可能导致PCI治疗疗效不佳，因此临床对合并高脂血症、糖尿病、高血压患者应在PCI术后密切监测其血脂、血糖、血压变化，并及时采取个性化措施将其控制在相对稳定的水平。睡眠障碍指的是失眠、入睡困难、睡眠质量差、睡眠时间短或者夜间间歇性觉醒的睡眠紊乱状态。值得关注的是，本研究中睡眠障碍可导致ACS患者PCI疗效不理想，这在以往的报道中关注较少，但近年来，国内外研究相继发现睡眠质量与ACS的发生和发展紧密相关，且有研究证明睡眠障碍不仅会增加心肌梗死发生率，同时也是心肌梗死疾病常见的临床症状之一[13]。因此，推测睡眠障碍可能通过影响患者心肌再灌注进而导致PCI术后疗效，但确切机制有待进一步明确。前人研究发现睡眠障碍加重急性心肌梗死患者PCI术后死亡风险，与本文结论大体一致[14]。

本研究进一步分析睡眠障碍对ACS患者PCI术后心功能、ISR形成、MACCE发生影响，结果显示，睡眠无障碍组ACS患者PCI术后心脏彩超指数LVEF、LVEDD、LVESD水平以及ISR发生率、MACCE发生率均显著优于睡眠障碍组，这提示睡眠障碍可影响ACS患者PCI术后心功能的恢复，同时增加ISR、MACCE形成风险。ACS介入治疗后ISR发生原因较为复杂，通常其形成主要分为3步：(1)局部炎症反应；(2)血栓形成；(3)内膜表面血管平滑肌细胞异常增生，该过程由众多细胞因子参与调控[15]。不少研究者利用动物模型结合临床研究揭示，客观因素(诸如支架弹性回缩、支架断裂等)以及主观因素(诸如患者本身基础性疾病、睡眠障碍、医师操作技术等)均能诱发ISR形成，从而进一步阻碍患者心功能恢复[16-17]。然而，当前学术界尚未完全明确ISR形成涉及的具体机制。相关报道表明，睡眠障碍可能通过以下4种机制影响ISR发生及心功能恢复[18]：(1)睡眠障碍患者血氧量相对低下，导致交感神经异常兴奋，患者心跳加快、伴随血压值升高，加之患者病情尚不稳定，从而诱发冠脉血管斑块破裂甚至出血等；(2)睡眠障碍患者夜间极易产生氧化应激反应，诱发机制脂质过氧化、冠状动脉内皮功能异常，从而诱发促炎性反应，最终导致ACS患者病情加重，诱发ISR形成；(3)睡眠障碍患者细胞因子和炎性因子如C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等水平异常升高，可引发大量或加剧炎症反应，导致冠状动脉内皮损伤；(4)睡眠障碍患者内皮功能紊乱以及血液动力学异常会促进冠脉血管异常收缩，加重心血管负荷，最终致使心肌重构。但睡眠障碍对ACS患者PCI治疗疗效及预后的具体影响机制有待通过临床实验进一步论证。

综上所述，睡眠障碍与ACS患者PCI治疗效果密切相关，可以影响其心功能恢复以及MACCE发生。