可视硬管芯与传统徒手法引导Proseal喉罩置入的效果比较

傅冬 马浩南*

Proseal喉罩是第三代喉罩产品，可在气管通气的同时进行胃管吸引，防止误吸，保护气道［1］。临床最常用的传统盲探徒手置入法有一定的失败率，包括喉罩头端打折、置入过浅、引流管开口置入声门等［2］。可视硬管芯是在普通硬镜基础上，增加彩色视频系统，在辅助气管内插管同时提供清晰、连续及放大的呼吸道图像［3］，使用时套入气管导管内或喉罩引流管中，空间占用较少。本文探讨可视硬管芯在引导Proseal喉罩置入中的应用效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至12月拟在喉罩全身麻醉下择期行四肢手术的患者100例，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，张口度≥3 cm，甲颏距离≥6 cm，Mallampati分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：BMI＞30 kg/m2、高血压病、胃食管反流病、颈部活动受限、气道高反应疾病，已知咽喉部占位、脓肿、损伤等。采用随机数字表法分为可视硬管芯组及徒手组，每组各50例。两组年龄、性别构成、体重、身高差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有置入操作均由同一名＞10年临床经验麻醉医师独立完成。本项目经本院伦理委员会批准，患者同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁） 男/女（n） 体重（kg） 身高（cm）可视硬管芯组 57.7±13.6 24/26 67.7±10.8 169±7徒手组 58.6±12.8 22/28 66.7±10.2 168±6

1.2 麻醉方法 患者禁食12 h，禁饮6 h，入手术室后取仰卧位，头下枕一5 cm软垫，嘱咽下或吐净口内分泌物后面罩吸氧，常规监测下行全身麻醉诱导。静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。在注射顺式阿曲库铵3 min后置入Proseal喉罩（广州耀远实业有限公司）。喉罩型号选择：体重30～50 kg选择3号，体重50～70 kg选择4号，体重＞70 kg选择5号）。三组喉罩均先抽空套囊内气体，喉罩罩体背面预先润滑，采用正中入路置入。可视硬管芯组：用水溶性凝胶润滑Proseal喉罩引流管内壁，将可视硬管芯（浙江优亿医疗器械有限公司）镜头从中穿至且不超出引流管开口水平处，以引流管开口边缘在屏幕边缘为佳；擦拭镜头，检查成像清晰。待下颌松弛后，将患者头轻度后仰，操作者左手拇指和食指将下颌向外上提起，并使下颌张至＞3 cm，必要时助手辅助双手托下颌；保持可视硬管芯和喉罩相对位置，管芯始终位于患者正中矢状面，沿口咽部生理曲线通过可视硬管芯显示屏依次寻找悬雍垂，会厌、声门，看清结构后对准食管开口，此时左手固定喉罩，右手持可视硬管芯顺口咽部弧度退出。徒手组：下颌松弛后，操作者左手手法同可视硬管芯组，右手持喉罩进入口腔，将尖端指向硬腭并沿生理弧度下送至不能送入为止。喉罩置入结束后参照文献［4］在压力计（VBM，Medizintechnik GmbH，德国）监测下将气囊充气至60 cm H2O，连接Primus麻醉机（Dräger公司，德国）行间歇正压通气，吸入60%氧气，流量2 L/min，潮气量8 ml/kg，通气频率12次/min，吸呼比1∶1.5。通过听诊双肺呼吸音、颈部是否出现漏气音、气道压、压力-容量环判断喉罩位置，若位置欠佳则拔出喉罩行面罩通气再次置入，尝试置入3次认为喉罩置入失败，改行气管插管。

1.3 观察指标 记录患者喉罩置入时间（从打开口腔到喉罩置入后气囊充气结束，如果失败，则记为120 s）、喉罩置入一次成功率、尝试置入次数。同时记录患者置入前和置入后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。在喉罩置入成功后，由另外一名不知道分组情况的医师测定喉罩密封压，方法如下：停止机械通气，关闭APL活瓣，将新鲜气体流量设置3 L/min，使呼吸回路内气道压逐渐增高，直到口咽部出现漏气音或者麻醉机气道压力波形出现平台，此时气道压力为喉罩密封压。当气道压力增高至35 cm H2O时仍未出现漏气音或压力平台，或SpO2＜95%则停止测试，记录气道密封压为35 cm H2O。密封压测定后机械通气2 min，将良好润滑后的可视硬管芯伸入喉罩通气管远端，参照纤支镜下喉暴露的评分［5］记录并评价声门的暴露情况（4分：只看到声门；3分：能看到部分声门和会厌喉面；2分：能看到部分声门和会厌舌面；1分：不能看到声门）。并由该不知道分组情况的医师随访记录喉罩置入并发症（黏膜损伤：拔出喉罩时喉罩表面有血迹、声嘶、24 h内咽痛情况等），并参照文献［6］进行咽痛分级（0级：无咽痛或声嘶表现；1级：轻微咽痛，无声嘶；2级：中度咽痛或声嘶表现；3级：严重咽痛或明显声嘶）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，重复测量资料比较采用方差分析法，计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉罩置入时间、一次成功率与置入次数比较 见表2。

表2 两组患者喉罩置入时间、一次成功率与置入次数比较

2.2 两组患者血流动力学比较 差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者血流动力学比较

2.3 两组患者喉罩密封压比较 可视硬管芯组喉罩密封压（30±5）cm H2O，徒手组喉罩密封压（29±6）cm H2O，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患者声门暴露评分比较 见表4。

表4 两组患者声门暴露评分

2.5 两组喉罩置入并发症比较 见表5。

表5 两组患者喉罩置入并发症比较

3 讨论

可视硬管芯及其类似可视气道管理设备多应用于困难气道处理中［7］，但应用于辅助喉罩置入中的报道不多。徒手法是喉罩置入的传统方法。舌体和声门口的阻挡是传统徒手法置入失败的最常见原因［8］。通过Bougie引导Prodeal喉罩置入比徒手法和引导器法能提供更佳的声门暴露，但需要操作者有一定经验，并且也会造成黏膜损伤［9］。可视硬管芯类似于纤维支气管镜（纤支镜），熟悉纤支镜操作的麻醉医师能较快掌握［10］。不同的是，可视硬管芯是已经塑形的硬质镜体，不能像纤支镜那样随意调节镜头方向，只能通过屏幕图像中舌体、会厌、声门、食管开口的实时图像引导气管插管或喉罩置入。本资料中，可视硬管芯组镜头从胃管引流管中穿至且不超出引流管开口水平处，直视下准确引导引流管开口对位于食管上括约肌开口，且喉罩深度适宜，故喉罩实际置入位置的准确率提高，从而声门暴露评分优于徒手组，因此一次置入成功率高于徒手置入组，置入≥2次例数明显低于徒手组［11-12］；置入≥2次是因患者口腔分泌物过多，经吸引器吸引后改善视野条件后置入成功。徒手组置入≥2次是因喉罩未经塑形，遇到舌体肥大的患者时，与喉镜暴露下气管插管时由于管芯弯曲度不理想无法进入声门而需退出口外调整曲度再插管的情况类似。徒手组相对可视管芯组喉罩置入时间较长的原因可能是与置入时需要更大的张口度、需要调整置入后的喉罩与舌体会厌的相对位置有关。Proseal喉罩由硅橡胶材料制成，罩体可塑形，与咽喉部软组织贴合度好，气道压升高时仍然可以维持良好的密闭性，故两组气道密封压无明显差异。本资料中，因不需要通过压迫舌体，挑起会厌来暴露咽部空间，且管芯不进入声门，故血流动力学参数与徒手组差异无统计学意义。因管芯位于喉罩引流管内，故受患者张口度和牙齿活动度的限制较少，口咽部接触面积小，黏膜损伤明显低于徒手组［13］。另外可视硬管芯的硬度也能够防止置入时喉罩罩体的打折和移位压迫喉头；置入过程全程可视，防止喉罩引流管开口置于会厌谷内或误入声门，因此患者发生咽痛和声嘶明显少于徒手组。

本资料中，可视硬管芯引导置入时间耗时少，使患者暴露于无通气的时间更短，另外，本资料患者Mallampati分级为Ⅰ或Ⅱ级，肥胖患者、接受气腹手术患者应用可视硬管芯引导Proseal喉罩置入的效果尚需进一步研究证实。可视硬管芯存在和纤支镜一样的缺陷，即患者口咽部分泌物较多时会影响视野，可能需要重新吸引和擦拭镜头后再行引导喉罩置入，这需要完善诱导前的口腔准备。

综上所述，采用可视硬管芯引导Proseal喉罩置入全程可视，位置准确率高，耗时少，一次成功率高，尝试置入次数少，且喉罩置入相关并发症较少，是Proseal喉罩置入可选择的又一新方法。