神经功能缺损评分与高血压脑出血老年患者心脏事件的关系

胡 洋 王绍谦 王丽萍

开封市人民医院，河南 开封475002

目前高血压已成为严重威胁民众健康的慢性非传染疾病之一，有高发病、高致残、高致死的特点［1-2］，但高血压患者的控制率却低于预期。高血压的主要危害在于其造成机体多个重要器官的损害，心脑血管疾病是高血压的并发症之一，且是其死亡的主要原因［3-4］。高血压脑出血是由于血压长期升高造成血管病理性改变，如玻璃样变或纤维样变［5-6］，血管壁弹性减弱后不仅容易破裂且易局限扩张形成动脉瘤，当情绪激动或过度劳累时，血压剧烈升高进而发生破裂出血的自发性脑血管疾病，主要好发于基底节区，其次为脑叶、丘脑、脑桥等部位［7-8］。高血压脑出血发生后不仅疾病本身危及生命，且容易并发其他器官的异常改变。研究发现我国高血压引起的脑出血占所有脑血管疾病的1/3，其中60.0%的患者可出现心电图的异常改变，且心肌酶普遍升高［9-10］。

神经功能缺损评分（NIHSS 评分）是临床上评价脑血管疾病引起神经功能损伤的主要评估手段，不仅可以反映患者严重程度，且可以动态观察病情变化及进行预后评估。目前认为应激反应、脑心综合征（CCS）等可能是脑出血后心脏事件发生的机制［11-12］，但具体机制尚不明确。研究［13-14］发现，多种脑血管疾病，特别是急性脑出血、蛛网膜下腔出血常引起心肌缺血、恶性心律失常及心力衰竭，或者上述心脏异常伴脑血管疾病同时出现，而随着脑血管疾病的逐渐好转，心脏相应的症状及心电图的异常改变均随之好转，甚至消失，临床上一般将此现象称为CCS。一般而言，这种情况在高血压、糖尿病的老年患者中发生率相对较高，但目前CCS 的发病机制亦有多种学说，如迷走神经功能异常、下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、神经-体液紊乱等［15-16］；此外，应激反应同样可能参与了CCS的发生，如儿茶酚胺由于脑出血的应激反应会分泌增加，升高的儿茶酚胺可直接作用于心肌细胞及冠状动脉，进而造成心肌损伤及冠状动脉痉挛收缩，导致心肌缺血等心脏事件［17-18］。

高血压脑出血后NIHSS评分是否与心脏事件相关目前研究尚少，本研究探讨NIHSS 评分与高血压脑出血老年患者心脏事件的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2018-01—2019-06 开封市人民医院收治的90例高血压脑出血老年患者为研究对象，男53例，女37例，年龄60～83（67.98±3.65）岁，高血压病程3～14（7.12±2.64）a。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄＞60 岁；（2）均为首次头颅CT 确诊为脑出血，发病24 h 内；（3）符合高血压脑出血诊断标准［19］；（4）自愿签署知情同意书者。排除标准：（1）年龄＜60 岁者；（2）既往确诊发生心脏不良事件者；（3）随访期间出现不能继续完成本研究的其他不良事件者；（4）精神异常或认知功能异常者；（5）合并恶性肿瘤者；（6）肝肾功能不全者；（7）结缔组织病患者。

1.3 方法 所有患者纳入本研究后根据病情给予相应的脱水降颅压、保护脑细胞、营养神经及对症支持治疗措施，必要时止血治疗。

1.3.1 心脏不良事件：①急性冠脉综合征：稳定或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死；②有症状的心律失常：心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、心室颤动等；③心脏骤停；④急性心力衰竭：急性左心衰竭、急性右心衰竭；⑤因心脏事件引起的死亡。

1.3.2 观察指标：性别、糖尿病、高血脂、吸烟史、饮酒史、脑出血部位（脑干、基底节、丘脑、小脑、脑叶）、NIHSS评分、年龄、高血压病程、BMI、脑出血量、收缩压、舒张压、B型利钠肽（BNP）、肌酸激酶（CK）、肌钙蛋白T（cTnT）、同型半胱氨酸。NIHSS 评分：所有患者入院时及入院后24 h、48 h、72 h、7 d采用NIHSS评分进行神经功能缺损评价，评分总分0～42 分，分数越高，神经受损越严重：≤4分为轻度卒中或小卒中；5～15分为中度卒中；＞15分为重度卒中。比较2组患者临床特征的差异，同时分析NIHSS 评分与心脏事件发生的相关性，并采用ROC 曲线分析NIHSS 评分对发生不良心脏事件的预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件包处理数据。采用（±s）表示正态分布且方差齐的计量资料，行t 检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。等级资料比较采用Mann-Whitney 检验。重复测量数据采用方差分析，采用ROC曲线分析预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果 90 例高血压脑出血老年患者中26例（28.9%）发生心脏不良事件（发生组），其中急性冠脉综合征12 例（13.3%），有症状的心律失常4 例（4.4%），心脏骤停1 例（1.1%），急性心力衰竭8 例（8.9%），死亡1 例（1.1%）；64 例（71.1%）未发生心脏不良事件（未发生组）。

2.2 2 组临床资料比较 2组年龄、出血部位、脑出血量、BNP、CK、cTnT 水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余资料比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 多因素Logistic回归模型分析 高龄、NIHSS评分高、脑出血部位（基底节、丘脑）、脑出血量多、CK水平高是高血压脑出血老年患者发生心脏事件的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表1 2组基本资料比较Table 1 Basic information composition

表2 多因素Logistic回归模型Table 2 Multivariate Logistic regression model

2.4 2组患者不同时间段NIHSS评分比较 入院后2 组NIHSS 评分均逐渐升高，入院后48 h 达最高峰，发生组持续至入院后72 h，入院后7 d NIHSS评分降低（P＜0.05）；未发生组入院后72 h 明显降低（P＜0.05）。从入院时到入院后7 d，发生组NIHSS评分均高于未发生组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者不同时间段NIHSS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

表3 2组患者不同时间段NIHSS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients in different time periods （scores，±s）

组别发生组未发生组F值n 26 64入院时9.28±2.12 8.13±2.01入院后24 h 12.11±2.59 9.18±2.71入院后48 h 17.41±3.07 9.56±2.35入院后72 h 17.11±3.15 8.57±2.74入院后7 d 15.43±3.04 7.54±2.33 P值F 组间=24.654 F 时间=138.176 F 组间×时间=40.877 P 组间＜0.05 P 时间＜0.05 P 组间×时间＜0.05

2.5 不同NIHSS评分心脏事件情况比较 不同NI⁃HSS评分心脏事件总发生情况及急性冠脉综合征发生情况比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两两比较：＞15 分者心脏事件总发生率及急性冠脉综合征发生率高于≤4分者（P＜0.05）；＞15分者急性冠脉综合征发生率高于5～15分者（P＜0.05）。见表4。

表4 不同NIHSS评分心脏事件情况比较［n（%）］Table 4 Comparison of cardiac events with different NIHSS scores ［n（%）］

2.6 不同指标对高血压脑出血老年患者发生不良心脏事件的预测价值 入院后48 h NIHSS评分的AUC面积＞0.7，灵敏度、特异度分别为81.6%、84.2%，高于各项指标其他时间段灵敏度、特异度（P＜0.05）。见表5、图1。

3 讨论

目前我国原发性脑出血中70%以上的患者合并高血压，长期高血压容易引起颅内小动脉病变，同时由于脑动脉壁中层肌细胞较为薄弱，外膜结缔组织少且缺乏外弹力层，因此脑出血风险明显增加［20-21］。解剖学上豆纹动脉等穿动脉多是与大脑中动脉呈直角分出，因此更容易受到高血压患者的高压血流冲击而破裂出血［22-23］。本研究发现基底节及丘脑出血比例高于其他部位，符合颅内血管解剖。

本研究90 例高血压脑出血老年患者26 例发生心脏不良事件，提示高血压脑出血可引起心脏的异常。进一步分析发现，高龄、NIHSS 评分高、脑出血部位（基底节、丘脑）、脑出血量多、CK水平高是高血压脑出血老年患者发生心脏事件的独立危险因素，提示多种因素可增加脑出血后心脏事件风险。分析认为脑出血对机体的刺激可以引起全身一系列的应激反应，心脏作为机体重要器官，首先会受到应激反应的影响［24-25］；老年患者由于年龄增加，心脏功能随之降低，因此部分患者可能不能耐受应激反应而功能异常，出现不同程度缺血事件或心律失常［26-28］。此外，机体应激反应同样可以引起机体内分泌紊乱及内环境不稳定，CK 是机体能力代谢过程中的代谢酶，脑出血后可刺激脑组织分泌CK 增加，同时损伤的脑细胞使大量的CK 释放并通过血脑屏障［29-31］，进而血液中CK 水平明显升高。研究［32-33］发现，出血量越大，越容易压迫脑中央部位，NIHSS 评分越高，病情可能相对越严重，且越容易影响自主神经，引起交感、副交感神经功能失衡；而心脏传导系统及心房、心室肌活动与交感神经兴奋密切相关［34-36］。因此高血压脑出血后NIHSS 评分高、脑出血量多会增加心脏事件发生风险。

表5 不同指标对高血压脑出血老年患者发生不良心脏事件的预测价值Table 5 The predictive value of different indicators for the occurrence of adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage

图1 不同指标对高血压脑出血老年患者不良心脏事件发生的ROC曲线Figure 1 ROC curve of different indicators for adverse cardiac events in elderly patients with hypertensive cere⁃bral hemorrhage

临床上脑出血后48 h是水肿高峰期，也是神经功能缺损最严重时间段，因此入院后48 h左右NIHSS评分同样达到高峰［37-39］。本研究发现心脏事件发生组患者神经功能缺损高峰维持时间更久，且从发病开始即较未发生组神经功能缺损严重，进一步证实随着NIHSS评分的增高，心脏事件发生风险随之增高。

本研究发现NIHSS评分高者更容易出现心脏事件，分析原因为丘脑、基底节区、脑干等部位出血患者NIHSS 评分相对较高，而丘脑、基底节区、脑干与自主神经有广泛联系［40-42］，损伤后容易降低对自主神经的抑制作用，进而影响心脏活动［43-45］。本研究显示心脏事件发生患者丘脑、基底节区、脑干部位出血比例更高与脑部的解剖及功能相关。目前临床ROC曲线研究中，AUC面积是首要参考指标，其中AUC＞0.7提示有一定的预测，＞0.85提示预测价值较高。本研究发现入院后48 h NIHSS 评分的AUC 面积＞0.7，灵敏度、特异度分别为81.6%、84.2%，提示入院后48 h NIHSS 评分＞15.67 分时对高血压脑出血发生心脏事件有一定预测价值。