缺血性脑卒中急性期降压治疗对预后的影响

刘 颖 吴丽娥 郭 霞 张 佳 宋瑞琦 武俊平 贾 璐 张晓芳 雍 雯

包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头014010

脑卒中是一种具有较高的患病率、致残率和致死率且严重危害居民身心健康的重大疾病。目前在世界范围内脑卒中位居第二死因，而在我国位于第一大死因［1-11］，卒中终生风险高达39.3%，表明每5位死亡患者中至少1 人死于卒中［12］。缺血性脑卒中占脑卒中的2/3，如何防治是影响国计民生的重大问题。急性缺血性卒中是最常见的类型，占脑卒中的69.6%～70.8%，且发病率呈逐年上升趋势［4，12-15］。缺血性脑卒中急性期，无论既往是否有高血压史，由于神经内分泌系统的激活、颅内压的升高及脑血流调节的紊乱等常导致血压升高，存在这种情况的患者高达75%［16-19］。目前有关脑卒中急性期血压调控的研究较多，但具体在脑卒中急性期是否降压、何时启动降压、血压调控范围多少尚无定论，既有支持的，也有反对的，还有中性结果的。各国指南推荐意见也不统一。2015 年韩国的缬沙坦试验（VENTURE）［20］显示，缬沙坦在早期进行抗血压治疗不仅不能降低症状发生后90 d 残疾和死亡的风险，而且使早期神经功能恶化，此试验提前终止。2014 年进行的中国急性缺血性卒中抗高血压试验（CATIS）［21］研究显示，在急性缺血性脑卒中患者中，24 h 内启动降压治疗与未进行降压治疗相比，在治疗14 d、出院时以及症状发生后3 个月并未降低严重残疾和死亡的风险。后续发表的CATIS亚组分析显示，对于急性缺血性卒中和既往有高血压史的患者，早期降压在3 个月预后良好，可以有效起到抗高血压的二级预防作用。在急性缺血性卒中发病24～48 h 给予降血压治疗可以使患者3 个月的预后受益［21-24］。2015年英国一氧化氮对卒中的疗效（ENOS）研究［25］显示，硝酸甘油组在90 d 测量（认知、生活质量或情绪等）以及发生不良事件风险没有差异。本文探讨缺血性脑卒中急性期的血压管理，比较早期降压与晚期降压对预后的影响，明确缺血性脑卒中急性期是否可以降压以及保持何种降压水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018-10—2020-08包头医学院第一附属医院神经内科急性脑梗死合并血压升高的54 例患者为研究对象。脑梗死诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［13］。纳入标准：（1）年龄≥40岁；（2）经CT或MRI确诊；（3）发病时间24～48 h；（4）收缩压140～200 mmHg。排除标准：（1）有静脉溶栓或机械取栓治疗史；（2）双侧或病灶侧颅内动脉狭窄≥70%；（3）NIHSS 评分≥21 分的严重脑卒中或格拉斯哥昏迷评分＜8 分；（4）近3 个月有心肌梗死、不稳定心绞痛病史；（5）既往有房颤、主动脉夹层、难治性高血压病史，中重度残疾（mRS 评分3～5分）；（6）合并严重心、肝、肾衰竭；（7）妊娠。

1.2 研究方法 54例患者停服降压药，随机分为早期降压组和延迟降压组，早期组发病24～48 h 内降压，24 h 内收缩压下降10%～20%，延迟组发病第8天降压。血压控制在收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg。除降压外，2 组其余治疗均根据AHA/ASA及中国急性缺血性脑卒中诊治指南进行。收集患者一般资料、既往病史、个人史、用药史，记录入院时、14 d 和30 d NIHSS 评分，以及30 d、90 d mRS 评分。2组一般资料比较见表1。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，计量资料呈正态分布采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；非正态采用中位数（四分位数表示），用Mann-Whitney U 检验，计数资料采用χ2检验，若双侧P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组14 d、30 d NIHSS评分比较 2组于发病后14 d、30 d NIHSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 2 组预后情况比较 2 组预后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

表2 2组14 d、30 d NIHSS评分及30 d、90 d mRS评分比较 ［M（Q1，Q3）］Table 2 Comparison of 14d NIHSS，30d NIHSS and 30d mRS，90d mRS ［M（Q1，Q3）］

表3 2组预后情况比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of prognosis between the two groups ［n（%）］

3 讨论

缺血性脑卒中是脑卒中最常见的一种类型，其住院患者发病后3 个月病死率9%～9.6%，1 a 致残/致死率33.3%～33.8%［13，26］。高血压是脑卒中最重要且可调控的独立危险因素，也是脑卒中复发、冠心病、心衰等发生的危险因素。研究表明高血压与脑卒中的不良预后密切相关［4，11-12，27-39］，因此缺血性脑卒中急性期的血压调控尤为重要，如何在缺血性脑卒中急性期调控血压，直接影响患者的预后。

近年来血压与急性缺血性脑卒中的关系受到广泛关注，有关脑卒中急性期血压调控的研究较多，但就目前的研究结果来看尚无定论。据统计支持降压的有2003 年坎地沙坦治疗中风试验（ACCESS）以及2009 年一项随机对照试验，卒中后立即控制高血压和低血压（CHHIPS）结果显示早期降压是安全的［40］，降压治疗不会使早期神经功能的恶化增加，且降压组与安慰剂组在预后的病死率与血管事件发生率明显降低。反对降压的有1994年的尼莫地平静脉注射治疗急性卒中试验（INWES）、尼莫地平安慰剂对照试验以及2001 年的尼莫地平试验（VENUS），结果表明尼莫地平组对缺血性脑卒中预后没有改善作用，反而延迟。2011年北欧斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中试验（SCAST）以及2015 年韩国的缬沙坦试验（VENTURE）分析结果显示降压治疗没有证据表明有益处。中性结果的有2007 年EVESON 等研究、2009 年PRoFESS 研究、2010 年英国持续或停止卒中后抗高血压协同研究（COSSACS）、2014 年中国急性缺血性卒中抗高血压试验（CATIS）以及2015年英国一氧化氮对卒中的疗效（ENOS）。

本研究将患者随机分为早期降压组（发病24～48 h 内降压）和晚期降压组（发病第8 天开始降压），结果显示急性缺血性脑卒中患者早期（24～48 h）启动降压和晚期降压（发病7 d 后）相比，发病后14 d、30 d对神经功能缺损改善无差别，在发病后30 d、90 d 对神经功能恢复及预后无差别，提示缺血性脑卒中急性期降压可能不获益，早期降压和晚期降压对预后影响无差异。在缺血性脑卒中的一级和二级预防中，现有的循证医学表明降压治疗可以有效降低缺血性脑卒中复发风险。需要注意的是，降压幅度过大会降低颅脑的血流灌注，加重脑缺血严重程度［11，41］，具体在脑卒中急性期是否降压、何时启动降压、血压调控范围多少尚无定论。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）缺血性卒中早期管理指南建议，收缩压＞220 mmHg 或舒张压＞120 mmHg才给予降压。发病24 h 内血压降低15%可能是合理的［42］。

对于缺血性脑卒中急性期血压升高的患者，是否需要降压以及何时进行降压，医生应根据个体化进行治疗，如患者年龄、梗死面积、脑梗死类型等综合分析。本研究首先未纳入血压≥200 mmHg 的患者，纳入患者NIHSS评分偏低，未纳入NIHSS评分≥21或格拉斯哥昏迷评分＜8分的重症脑卒中患者，所以本次研究结果不适用于此类患者。由于本研究样本数量较小，且随访时间略短，未进行远期预后分析，未分析患者梗死面积、位置以及脑梗死类型，结果仍需进一步多中心、随机试验进行验证。