3DCT辅助髓内克氏针内固定对掌骨颈骨折患者骨折愈合时间及预后的应用

罗洪斌，朱春城，张智毅

佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528000

掌骨颈骨折在临床上是比较常见的手部骨折类型，好发于第2～5掌骨，多由直接暴力作用下导致，主要表现为关节疼痛、活动障碍等临床症状。以往对于掌骨颈治疗认为骨折成角＜45°内以保守治疗为主，但近年来随着人们生活方式改变，手部需完成的动作不断增多，并且对手部功能及外观要求也有所上升，因此早期重建手部骨折功能尤为关键［1］。同时，掌骨颈作为手部功能支撑活动基础，需保证良好的固定与复位。髓内克氏针内固定主要是依靠内夹板起到支撑作用，可帮助固定维持与复位操作，并且适用于早期功能锻炼，目前已成为临床治疗掌骨颈骨折主流微创术式［2］。近年来，随着3DCT辅助手术技术的发展与完善，也逐渐被用于临床骨科手术，其具有普通X线片无法替代的优点。为此，佛山市中医院三水医院将3DCT辅助髓内克氏针内固定用于治疗掌骨颈骨折患者获得了满意疗效，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将佛山市中医院三水医院2015年1月—2020年1月期间收治的70例行掌骨颈骨折患者随机分组。其中。观察组35例，男21例，女14例；年龄18～45岁，平均年龄（28.57±2.12）岁；受伤原因：拳击伤17例、摔伤10例、压砸伤5例、其他3例。对照组35例，男22例，女13例；年龄18～43岁，平均年龄（28.83±2.57）岁；受伤原因：拳击伤17例、摔伤9例、压砸伤6例、其他3例。两组一般资料比较（P＞0.05）。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：（1）经临床影像学检查确诊为新鲜闭合第五掌骨颈骨折；（2）年龄≥18岁；（3）符合手术治疗指征；（4）自愿接受本次研究且家属知情同意；（5）研究已获院内伦理委员会通过。排除标准：（1）存在其他类型骨折者；（2）手部软组织损伤者；（3）严重骨质疏松者；（4）凝血功能障碍者；（5）精神及意识严重障碍无法配合治疗者；（6）临床资料缺失者。

1.3 方法

两组患者均给予臂丛神经阻滞麻醉方式，取平卧位。1.3.1 对照组：接受切开复位钢板内固定手术治疗。根据骨折线部位选择掌骨远端尺侧与桡侧作手术切口，长度2～4 cm，充分暴露骨折端，牵引患肢小指，直视状态下进行复位处理，临时使用克氏针固定，按骨折类型及部位选用适当的微型钢板放置在掌骨尺背侧，钻孔将螺钉拧入，固定完好，分别在骨折两端各拧入2枚螺钉。于C臂机引导下观察钢板螺钉位置与骨折复位情况，明确满意后对患者掌指关节进行被动活动，确保固定良好，关闭手术切口。术后给予加强手部关节屈伸功能练习。

1.3.2 观察组：接受3DCT辅助髓内克氏针内固定手术治疗：术前行患手CT，在Mimics 10.0/15.0软件中导入CT数据，创建3D骨模型，对骨折移位情况与断端骨折状态进行观察，模拟骨折复位手术，创建髓腔空间3D模型，并对此模型放置克氏针长度、直径与弯折角度及位置进行测量，髓腔直径≥2.5 mm予以双针固定处理，直径＜2.5 mm予以单针固定处理，注意双针直径和不超过髓腔直径。根据3D骨模型模拟预弯克氏针，将复位后骨折模型植入，观察进针角度、部位与固定情况，并依据此情况完成手术治疗。协助患者将患肢放置在可透射线外展副台，常规铺巾消毒到患肢肘上，按模拟手术计算数据选用克氏针，折断并适当预弯针尖部位，保证足够的针体长度，折弯针尾当作手柄。在C臂机透视下定位掌骨基底尺背侧，根据模拟手术选择进针尾部，沿着腕背横纹横行作0.3 cm左右的手术切口，钝性分离皮下组织至掌骨基底，使用克氏针（2.0 mm）尖头于掌骨颈骨折处进行钻孔，斜向开髓并退出，经骨孔置入预弯克氏针，旋转推进到骨折近端位置，采用JAHSS法修整复位骨折，按压骨折近端将骨折复位，将克氏针置入掌骨头关节面，注意切勿损伤关节面，并在C臂机透视下对克氏针方向适当调整，确保骨折复位良好。对患者掌指关节进行被动活动，使关节活动在正常范围内，再次进行透视观察骨折复位完好，将针尾剪短，置入深筋膜下方，妥善关闭手术切口，对掌指关节给予功能位短臂石膏托固定，使指间关节解放。术后指导手部关节屈伸功能锻炼。

1.4 观察指标

（1）疗效评价：依据总关节活动度系统（TAM）评价患者的治疗效果。经治疗后影像学检查显示骨折处愈合完好且掌指关节与指间屈曲度在220°以上则判定为优；经治疗后影像学检查显示骨折处基本愈合且掌指关节与指间屈曲度180～220°则判定为良；经治疗后影像学检查骨折处愈合不良且掌指关节与指间屈曲度在180°以下则判定为差，优良率为优于良之和占比。（2）手术情况：记录患者治疗期间的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间以及骨折愈合时间。（3）疼痛程度与患肢功能：分别在术前与术后6个月采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评价，十分制，得分越低表示疼痛感越不明显；同时采用肩臂手功能障碍评分量表（DASH）对患者患肢功能进行评价，百分制，得分越高表示功能受限越严重。（4）并发症：统计两组患者术后发生切口感染、肌腱粘连、骨折畸形愈合、指骨短缩及内固定位移等并发症发生情况。（5）掌指关节屈伸活动度：于术后1个月、3个月、6个月及12个月随访并记录患者掌指关节屈伸活动度。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

观察组治疗优良率显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 例（%）

2.2 两组患者手术情况比较

观察组切口长度、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间与住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）tP切口长度（cm）1.03±0.11 2.23±0.46 8.097 0.000术中出血量（ml）78.36±10.41 100.64±13.82 12.045 0.000手术时间（min）37.12±6.14 45.01±7.06 10.986 0.000骨折愈合时间（周）10.79±1.41 13.82±1.47 9.314 0.000住院时间（d）6.12±1.41 8.37±1.65 13.362 0.000

2.3 两组患者手术前后疼痛程度与患肢功能比较

手术前VAS评分与术前DASH评分两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后DASH评分观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后疼痛程度与患肢功能比较（±s） 分

表3 两组患者手术前后疼痛程度与患肢功能比较（±s） 分

组别观察组（n=35）对照组（n=35）tP VAS评分术前4.35±1.40 4.31±1.43 0.124 0.746术后0.98±0.15 1.05±0.19 9.347 0.000 DASH评分术前15.05±3.15 15.67±3.67 0.671 0.339术后6.10±1.35 9.13±2.13 21.087 0.000

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组与对照组术后并发症发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较 例（%）

2.5 两组患者术后随访掌指关节屈伸活动度比较

观察组术后1个月、3个月、6个月掌指关节屈伸活动度明显高于对照组（P＜0.05）；两组患者术后12个月掌指关节屈伸活动度对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者术后随访掌指关节屈伸活动度比较（±s）

表5 两组患者术后随访掌指关节屈伸活动度比较（±s）

组别观察组（n=35）对照组（n=35）χ2P术后1个月62.35±11.43 50.13±10.36 10.134 0.000术后3个月85.31±8.96 76.35±9.31 18.667 0.000术后6个月88.31±7.43 82.16±8.64 12.982 0.000术后12个月91.36±6.43 89.74±5.96 0.126 0.785

3 讨论

掌骨颈骨折作为临床常见的手部骨折，由于该部位具有功能复杂、结构精细、软组织丰富等特点，在受到外界暴力作用下极易造成骨折，对患者日常生活及身心健康带来严重影响。由于骨折线位于关节内，若进行解剖复位，容易引起瘢痕粘连，导致损伤加重，并且长期石膏制动也难以避免关节僵硬情况［3］。因此对于掌骨颈骨折治疗原则需满足：（1）牢固且轻便的固定方式；（2）尽可能减轻软组织损伤进行解剖复位；（3）以无创操作为主，减少对神经、血供及肌腱感染，避免术后并发症［4-5］。

以往对于掌骨颈骨折主要采用切开复位钢板内固定治疗，其固定较为牢固，并且解剖复位操作简单，但随着临床大量实践发现，由于掌骨颈骨折骨折线邻近掌指关节附着部位，采用钢板固定容易损伤到关节，在进行术后康复功能锻炼时，钢板与定位会在一定程度上磨损囊外韧带与伸肌腱，造成软组织水肿、肌腱粘连等现象发生，导致关节僵硬更为严重，同时手术需要切开腱帽组织，对断端骨膜进行剥离，会使得断端血供被破坏，造成术后骨折愈合较慢［6-7］。本次研究中观察组应用3DCT辅助髓内克氏针内固定治疗后优良率比对照组更佳，与曾浪清等［8］研究结果相似，表明该治疗方案可提高临床疗效。髓内克氏针内固定治疗具有手术时间短、操作简捷等特点，通过闭合复位处理，可减少对断端血供造成的损伤，并且完好的髓内固定可防止进一步损伤断端及掌指关节邻近软组织，术后不易发生关节粘连现象［9-10］。同时，髓内克氏钉可保持维持固定作用，便于早期拆除石膏进行康复功能锻炼，帮助掌指关节功能更快恢复。本次研究结果显示，观察组手术情况各方面、患肢功能恢复以及术后随访掌指关节屈伸活动度均优于对照组，由此可见3DCT辅助髓内克氏针内固定治疗手术切口较小，可减少术中出血量，缩短手术时间与术后康复时间，加快术后骨折愈合。分析原因可知，该手术应用折弯针尖可辅助骨折复位，并且提供三点支撑固定方式，可有效避免骨折发生塌陷情况，将针尾植入皮内，可减少外露针道感染情况，同时加上手术创口小，不易出现瘢痕，在术后手部外观也更佳［11］。刘帅等［12］研究表明，髓内克氏针内固定在加以3DCT辅助下效果更佳。由于髓内克氏针内固定治疗掌骨颈骨折关键是按复位后髓腔形态制备形态一致的克氏针，方便明确适当的进针部位，但由于普通X线片无法完全明确真实髓腔直径与结构大小，因此3DCT辅助尤为重要［13-14］。3DCT主要是通过在术前模拟骨折解剖复位，重建髓腔3D模型，根据患者髓腔形态选择合适的克氏针，按髓腔形态进行预弯，获得合适的手术解剖掌骨解剖生理曲度，不仅实现了直观预见骨折复位表现，还弥补了普通X线片的缺陷，帮助术中精准指导手术操作，达到个体化安全有效的治疗，进而获得更为满意的临床疗效［15］。

综上所述，针对掌骨颈骨折患者实施3DCT辅助髓内克氏针内固定效果显著，值得临床推广及应用。