左西孟旦对脓毒症心肌抑制患者左心室收缩功能、血流动力学及心肌损伤标志物水平的影响

刘红娟，耿静，何志红，郎哲，孟文格，胡晓宁

脓毒症是由感染而导致的全身炎性反应，具有较高的发病率，全球每年严重脓毒症病例超过1 800万，并且每年以5%的速度上升[1]。相关资料显示，脓毒症常合并心肌抑制，是导致脓毒症患者死亡的主要原因，心功能恶化是脓毒症心肌抑制患者预后不佳的重要指标[2]。因此，采取有效措施及时逆转心肌损伤，改善脓毒症心肌抑制患者的预后至关重要。目前临床上首选多巴酚丁胺治疗，虽然在扩心血管方面效果显著，但整体疗效并不理想。左西孟旦属于新型正性肌力药物，在增加心肌收缩力方面占明显优势，已逐渐应用于心脏外科和急性心功能衰竭的治疗。本研究选取重症监护室(ICU)脓毒症心肌抑制患者60例进行对照研究，旨在研究左西孟旦对脓毒症心肌抑制患者左心室收缩功能、血流动力学及心肌损伤标志物水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年10月石家庄市第一医院重症医学科一病区收治的脓毒症心肌抑制患者60例作为研究对象。纳入标准：(1)符合2008年国际脓毒症指南的脓毒症诊断标准[3]，且液体复苏后心脏彩色超声提示LVEF<45%者；(2)入ICU至发病时间<24 h，ICU住院时间>7 d；(3)年龄24～76岁，病例资料完整者；(4)放置连续心排量(PICCO)导管者。排除标准：(1)存在精神障碍，治疗过程中无法配合诊疗者；(2)合并恶性肿瘤、急性脑梗死、脑出血者；(3)近1个月内诊断为急性冠状动脉综合征者；(4)对本研究药物过敏者；(5)病情进展迅速，中途退出研究者；(6)24 h内死亡者；(7)限制应用正性肌力药物治疗者；(8)在本院就诊前使用β-受体抑制剂>48 h者；(9)妊娠期或哺乳期特殊人群。根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组男17例，女13例，年龄24～76(59.43±5.81)岁；病程2～23(8.14±1.76)h；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分分级：轻度5例，中度16例，重度9例；原发病：腹腔感染7例，肺部感染16例，皮肤软组织感染1例，尿路感染2例，其他原因4例。研究组男18例，女12例，年龄24～74岁(58.27±5.53)岁；病程1.5～22(8.32±1.69)h；APACHEⅡ评分分级：轻度6例，中度17例，重度7例；原发病：腹腔感染6例，肺部感染17例，皮肤软组织感染2例，尿路感染2例，其他原因3例。2组患者性别、年龄、病程、APACHEⅡ评分分级、原发疾病等基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者根据“中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)”[4]给予有效感染、控制血糖、积极处理原发性疾病、保护重要脏器功能、维持有效循环血容量、纠正水电解质与酸碱失衡、强化胰岛素治疗等常规治疗。对照组在上述基础上加用多巴酚丁胺(山东方明药业集团股份有限公司)5 μg·kg-1·min-1，静脉泵注并维持。研究组在常规治疗基础上加用左西孟旦(齐鲁制药有限公司)12 μg/kg静脉注射，注射时间>10 min，随后以0.075 pg·kg-1·min-1持续维持24 h。2组患者治疗疗程均为7 d。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 左心室收缩功能检测：入院确诊当天及治疗7 d后，采用美国飞利浦cx30行心脏彩色超声，监测左心室收缩末期容积指数(LVESI)、左心室舒张末期容积指数(LVEDI)、左心室射血分数(LVEF)指标水平。

1.3.2 APACHEⅡ和序贯器官功能衰竭评分(SOFA评分)：其中APACHEⅡ评分[5]总分为71分，评分越高提示病情越严重。SOFA评分总分41分，评分越高，代表病情越严重。

1.3.3 血流动力学检测：入重症监护室当天，经股动脉置入脉搏指示PICCO导管(型号4F，PV2014L16，购自Pulsion Medical System，Germany)，连接压力换能器，调零后监测入院当天及治疗7 d后MAP、HR、CVP、LAC指标水平。

1.3.4 心肌损伤指标检测：治疗前及治疗7 d后，患者空腹8 h后抽取肘静脉血3 ml，置4℃冰箱冷藏45 min。然后将凝集后的血液3 500 r/min离心15 min，取血清储存在-80℃条件的低温冰箱，待测。采用微粒子化学发光法检测cTnI、BNP水平， UniCel DxI 800全自动化学发光分析仪、试剂盒均购自美国贝克曼库尔特有限公司。具体操作严格按照说明书进行。

1.3.5 其他临床相关指标及不良反应：比较2组患者机械通气时间、ICU住院时间、28 d病死率；记录2组患者不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后左心室收缩功能指标及APACHEⅡ、SOFA评分比较 与治疗前比较，2组患者治疗7 d后LVESI、LVEDI水平及APACHEⅡ、SOFA评分均显著降低，LVEF显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗7 d后与对照组比较，研究组LVESI、LVEDI、LVEF水平及APACHEⅡ、SOFA评分改善更显著(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者治疗前后血流动力学指标比较 与治疗前比较，2组患者治疗7 d后MAP、CVP显著升高，HR、LAC显著降低(P<0.05)；治疗7 d后与对照组比较，研究组MAP、CVP升高更明显，HR、LAC降低更显著(P<0.05)，见表2。

2.3 2组患者治疗前后心肌损伤指标比较 与治疗前比较，2组患者治疗7 d后cTnI、BNP水平均显著降低(P<0.05)；治疗7 d后与对照组比较，研究组cTnI、BNP降低更显著(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后心肌损伤指标比较

表1 2组患者治疗前后左心室收缩功能指标及APACHEⅡ、SOFA评分比较

表2 2组患者治疗前后血流动力学指标比较

2.4 2组患者机械通气时间、ICU住院时间及预后比较 与对照组比较，研究组机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短(P<0.01)；随访28 d期间研究组病死率明显低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者机械通气时间、ICU住院时间及预后比较

2.5 2组患者不良反应比较 2组患者治疗期间均未出现严重不良反应，肝肾功能未见异常。

3 讨 论

脓毒症是ICU比较棘手的重症疾病，该病极易导致患者呼吸、循环等多系统损害[6]。心血管系统功能障碍是严重脓毒症和脓毒症休克的重要特征，心血管损害是30%～80%脓毒症及重症脓毒症死亡患者的主要原因[7-8]。根据脓毒症治疗指南，多巴酚丁胺是脓毒症心肌抑制患者首选药物，该药物在强心、扩血管方面效果较好，但整体疗效并不理想，且临床实践发现该药能导致Ca2+持续内流效应，长期应用可诱发快速心律失常等缺陷[9-10]。故寻求治疗脓毒症心肌抑制患者更为有效、安全的药物极为重要。左西孟旦属Ⅱ型钙增敏剂，能直接与cTnI的氨基酸氨基末端结合，增强cTnI与Ca2+复合物的构象稳定性，有利于增加心肌收缩力，降低外周血管阻力[11-12]。左西孟旦应用于脓毒症的临床治疗中可提供心肌保护治疗、改善肺功能，对感染性休克起到良好的治疗作用[13]。本研究为了进一步研究左西孟旦在脓毒症心肌抑制患者中的应用价值，对2种药物治疗效果进行了对照研究。

本研究显示，在常规治疗基础上，加用左西孟旦治疗7 d后MAP、CVP显著升高，HR、LAC显著降低(P<0.05)；且与多巴酚丁胺治疗7 d后比较，研究组MAP、CVP升高更明显，HR、LAC降低更显著(P<0.05)，与邵远凯[14]研究报道结果一致。结果提示，左西孟旦治疗脓毒症心肌抑制患者更能提高左心室收缩功能，改善心肌抑制。cTnI、BNP等指标是反映心肌损伤的重要血清学指标，脓毒症心肌抑制患者出现心肌损伤时cTnI、BNP均显著升高[15-16]。本研究结果显示，在常规治疗基础上，加用左西孟旦治疗7 d后cTnI、BNP均显著降低(P<0.05)；与多巴酚丁胺治疗7 d后比较，研究组cTnI、BNP降低更显著(P<0.05)。结果证实在常规治疗基础上加用左西孟旦治疗脓毒症心肌抑制患者，能有效改善患者心肌损伤状态，减轻心脏负荷，改善其心脏功能[17]。

相关资料显示，血流动力学异常是脓毒症心肌抑制患者的重要发病机制，主要表现为病理性动脉系统扩张，导致体循环阻力降低，有效循环血量不足，组织及器官灌注失衡诱发组织及细胞代谢功能障碍，最终导致多器官损伤，对患者的生命安全造成严重威胁[18-19]。因此，监测脓毒症心肌抑制患者血流动力学变化十分重要。本研究所有受试者入ICU当天均放置PICCO导管监测其血流动力学指标，治疗7 d后发现，2组患者MAP、CVP均显著升高，HR、LAC均显著降低(P<0.05)；与对照组治疗7 d后比较，研究组MAP、CVP升高更明显，HR、LAC降低更显著(P<0.05)。本研究结果进一步证明左西孟旦能有效改善脓毒症心肌抑制患者的血流动力学。此外本研究结果还发现，与多巴酚丁胺比较，左西孟旦机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短，治疗7 d后APACHEⅡ、SOFA评分明显下降(P<0.05)；随访28 d期间左西孟旦病死率明显低于多巴酚丁胺组(P<0.05)。结果表明，脓毒症心肌抑制患者在常规治疗基础上接受左西孟旦治疗后，患者的病情康复有明显改善，有利于缩短机械通气时间和ICU住院时间，且不会对患者的病死率产生不利影响，证实其应用效果确切[20]。

综上所述，脓毒症心肌抑制患者在常规治疗基础上结合左西孟旦疗效确切，能有效增强患者左心室收缩功能，改善血流动力学，降低心肌损伤，且安全可靠，具有较高的临床推广价值。