基于盆底肌加强的阴道紧缩术

蒋元宝，祝葆华，舒昭玲，陶红玉，张 腾

（1.深圳润颜医疗美容门诊部，广东 深圳，518000；2.广东医科大学第二临床医学院，广东 东莞，523808；3.武汉伊美馨医疗美容门诊部，湖北 武汉，430100）

阴道紧缩术是阴道松弛的主要治疗方法。生殖器官整形技术和私密医疗美容行业不断进步，微创阴道紧缩术如阴道填充术、线性阴道紧缩术、生物束带阴道紧缩术等得到快速发展[1-6]。临床实践证明，传统的阴道紧缩术因其收紧效果确切、维持时间长等优势，仍占有不可替代的地位。为进一步提高传统阴道紧缩术的临床效果，避免仅仅物理收紧的局限性，增加阴道的握持力，提高性满意度，本临床项目组从阴道松弛的功能解剖学原理出发，在阴道紧缩手术中，通过加强盆底肌，实现阴道握持力的增加，提升求美者性生活满意度。本文旨在探讨通过加强盆底相关肌群在提升阴道紧缩术临床效果中的作用及其关键操作技术，以期为提高阴道紧缩术的临床效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从本手术项目组2018年1月至2019年12月期间实施的盆底肌加强型阴道紧缩术案例中，随机选择50例。纳入标准：II-Ш级阴道松弛症（评估方法见下）,伴不同程度会阴区塌陷及阴道-会阴间直线距离缩短。排除标准：内外生殖器急性炎症、盆腔器官脱垂、生殖系统肿瘤、凝血功能异常、心肺疾患、传染病、严重会阴体裂伤、妊娠等。本组阴道松弛Ⅱ级23例，Ш级27例；年龄36～52岁。

1.2 方 法

1.2.1 术前评估

术前采用窥阴器检查，判断阴道内径大小，客观评估阴道松弛程度。具体操作方法为：常规撑开阴道，以最大撑开极限所对应的调节齿的数目判断阴道松弛程度。分级标准如下：Ⅰ级：中号窥阴器打开1-2个齿；Ⅱ级：中号窥阴器打开2-3个齿；Ш级：中号窥阴器打开3-4个齿。

1.2.2 手术操作

取截石位，常规消毒铺巾，菱形设计会阴皮肤及阴道粘膜切口（见图1）。1%利多卡因经阴道阴部神经阻滞麻醉及拟潜行分离部位皮肤及粘膜下肿胀麻醉。沿菱形设计线切除皮瓣，显露会阴浅横肌、球海绵体肌（见图2），向上分离阴道粘膜下层达阴道中上三分之一处，向两侧分离直肠阴道筋膜达两侧肛提肌下半部分（见图3）。3-0丝线连续缝合直肠阴道筋膜；2-0丝线对位间断缝合肛提肌（见图4、5），直至反复测试阴道窥阴器宽1/3齿；3-0丝线对位间断缝合球海绵体肌和会阴浅横肌（见图6、7）；4-0丝线间断缝合会阴皮下组织；2-0可吸收线间断固定阴道黏膜；5-0可吸收线间断对位缝合会阴皮肤（见图8）。直肠指诊确认无损伤，阴道术区填塞碘伏纱布卷。

1.2.3 术后管理

术后即刻阴道填塞碘伏纱布2块压迫止血，直肠填塞双氯芬酸钠栓2粒止痛。局部冰敷48小时。术后1周内，大便后用1/5000高锰酸钾稀释液或稀释络合碘水冲洗外阴，保持会阴部清洁，避免骑跨运动及剧烈活动，口服抗生素3～5d预防感染。术后2月禁止性生活。

1.3 观察指标

统计平均手术时间；检测阴道收紧程度（窥阴器测量法）；测量术前、术后平均会阴体抬高情况；术前、术后2月采用Medlander（麦澜德）检测盆底肌PF评估分项得分；观察术后并发症；问卷法随访术后2月、6月、1年患者对手术效果（阴道口外形、阴道包裹力及性体验等）的满意度。

2 结果

2.1 手术时间

图1.手术切口设计

图2.暴露会阴浅横肌

图3.暴露肛提肌

图4.对位缝合肛提肌

图5.加固肛提肌

图6.缝合球海绵体肌

图7.缝合会阴浅横肌及皮下组织

图8.关闭切口

50例阴道紧缩术平均手术时间1.5h。

2.2 阴道缩窄情况

50例阴道紧缩术中，阴道腔中下段管腔均从术前的窥阴器打开2-4齿大小缩窄至术后的窥阴器打开1/3-2/3个齿宽度，缩窄即刻有效率达100%。

2.3 会阴体改变

50例阴道紧缩术术后会阴体变得饱满，阴道-会阴间直线距离延长，会阴体平均高度从术前1.4cm抬高至术后的3.3cm，平均抬高1.9cm。

2.4 盆底肌PF 评估分项得分

50例阴道紧缩术术后2月会阴切口及阴道内恢复良好，检测盆底肌PF评估分项得分，平均分项得分从术前45分增加至术后78分，平均提高33分。

2.5 并发症

50例伤口愈合皆为II／甲。术后1例出现缝合口少许渗血，2例短暂排尿困难，无直肠损伤、血肿、感染等。

2.6 性生活满意度

45例得到完整随访，术后3月、6月、1年求美者性生活平均满意度分别为73%、90%、95%。

2.7 典型案例

女，40岁，孕2产2，均为自然产。自觉阴道宽松，影响性生活，无明显漏尿现象。专科检查阴道内径，窥阴器撑开阴道可达第3个齿,阴道外段松弛，会阴体轻度塌陷。临床诊断：阴道松弛（III级）。行盆底肌加强型阴道紧缩术，阴道内径（下1/3）由术前窥阴器打开3齿缩小至术后1/3齿。术后2月指检阴道横径2指紧，侧后壁收缩能力、阴道壁张力增强，性生活改善满意。详见图9-12。

3 讨论

阴道松弛综合征（Vaginal Laxity Syndrome，VLS）可能是女性盆底功能障碍性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）的早期症状，是肛提肌高度松弛的早期表现，可能伴有不同程度的腹腔脏器脱垂[6]。业已证明，阴道松弛的主要原因是经产道分娩损伤、绝经后盆底萎缩和薄弱、慢性腹内压增加、盆腔手术以及阴部神经病变导致的盆底支持系统的整体性出现缺失，主要表现在肛提肌损伤和会阴体的缺陷[1]。

矫正阴道松弛症的方法很多，随着整复外科和医疗美容技术及医用植入材料的进步，阴道紧缩术的术式得到快速发展，包括激光、射频等能量性阴道紧致；填充式阴道紧缩术（玻尿酸、胶原蛋白、自体脂肪、聚左旋乳酸、爆炸线等）；线性阴道紧缩术（可吸收线、双向倒刺线、生物束带等）［2-3］以及传统的开放式阴道紧缩术（阴道后壁修补术、阴道前壁修补术、阴道会阴体成形术等）［4,5］。开放式阴道紧缩术因其收紧效果确切、维持时间长等优势，受到广大求美就医者的认同和青睐，提示开放式的阴道紧缩术在现有阴道紧缩术术式中仍占有不可替代的技术地位。

目前，开放式阴道紧缩术多采用改良阴道后壁修补术、紧缩阴道后壁环肌术、双侧侧壁法阴道缩窄术、球海绵体肌瓣重叠法阴道缩窄术［7-11］等，各种手术方法有其自己的特点和局限性。本手术项目组在开放式阴道紧缩术中强调盆底肌的加强，是基于对阴道松弛的功能解剖学的理解。有研究表明，阴道松弛症的矫正不单纯是阴道口及阴道下段缩窄，更重要的是阴道缩肌的修复及其功能的康复［12］。因此，阴道缩肌和肛提肌的缩力决定了阴道功能的强弱，而阴道功能的强弱与男女双方的性快感密切相关。我们认为，阴道紧缩术的目的不仅在于达到解剖上的缩窄，同时要达到阴道收缩功能的康复，操作时需根据阴道松弛程度、盆底肌损伤情况、阴道壁是否膨出以及会阴体是否裂伤塌陷等，来选择个性化手术方案。

关于阴道松弛的检测评估方法，临床上多采用指诊法、调查问卷法。考虑到以上方法受主观、医生手指尺寸及检查技术等因素影响较大，本手术项目组创新性采用窥阴器打开程度判断阴道腔隙大小，以最大撑开极限所对应的调节齿的数目判断阴道松弛程度（阴道松弛分级标准见上）。实践证明，采用窥阴器扩阴法检测评估阴道松弛，具有客观、直观、精确等优点，更适合于阴道松弛的术前、术后评估及对比研究。

图9.术前(侧面观）

图10.术前(正面观）

图11.术后(侧面观）

图12.术后(正面观）

关于盆底肌增强的阴道紧缩术的原理和操作要点，我们认为，阴道松弛的成功修复的关键在于加强盆底支持，通过肛提肌缝合和会阴体重建，恢复阴道支持结构的正常解剖，才可以达到阴道紧缩、加强盆底支持的效果。

首先是肛提肌裂隙的拉拢和加固。肛提肌是盆底最重要的支持结构，其紧缩阴道的功能较强，是维持阴道正常功能、增加性快感的重要因素［13］,。本手术项目组在暴露肛提肌过程中，从直肠侧沟最上端(右侧8点钟处，左侧4点钟处)开始打开，用手指贴着直肠两侧钝性分离，扩大直肠窝直至肛提肌；在缝合肛提肌时，操作不便，宜嘱患者做收缩上提肛门的动作，可见肛提肌及会阴体有上提的表现，术者用示指触摸该肌的明显隆起处后，在剥离腔内用2-0丝线垂直于肛提肌走行方向对位缝合左右侧肛提肌；两侧向中线靠拢的距离需要参考缝合后阴道的大小，一般以“1指松、2指紧”为宜，也可以根据其配偶阴茎尺寸或相当型号男性生殖器模型判断收紧程度。

然后是球海绵体肌的重叠缝合。球海绵体肌又称阴道括约肌，覆盖前庭球和前庭大腺，收缩时压迫前庭，使阴道紧缩；压迫背静脉，参与阴蒂勃起。因此，阴道紧缩术中加固收紧球海绵体肌对于收紧阴道口、提高性愉悦等至关重要。关于加固球海绵体肌的方法，本手术项目组采用会阴-阴道菱形切口，可充分暴露双侧球海绵体肌，直接拉拢缝合。

另外还要加强会阴浅横肌。会阴浅横肌起固定会阴体的作用，完整、宽厚的会阴体使阴道口环形结构功能健全，增强性感；强有力的会阴体增强紧握作用，有利于加强性刺激。我们术中进行会阴浅横肌的重叠缝合，使退缩至阴道侧壁的原会阴体结构又回归至接近原位，修复了局部塌陷，使会阴体高度增加。

最后还要进行粘膜的固定及腔隙的封闭。我们在以上盆底肌加强后，将剥离的阴道黏膜紧密缝合至直肠前筋膜，以消灭死腔、压迫止血，达到防止血肿形成的目的；亦可采用褥式缝合阴道黏膜及黏膜下组织，让膨出的阴道黏膜皱壁，形成3-5条纵向的粘膜嵴，突出于阴道腔内，以增加性刺激。

总之，本术式在一定程度上重建了会阴体，在阴道口及阴道外1/2-2/3缩窄的基础上，由阴道内向外逐一拉回因受力而离开正中的筋膜、肌肉等，使盆底肌得到了加强，从而增加阴道收缩力，达到提高握持力，增加性快感的目的；同时做到重塑会阴体，使会阴体抬高、饱满，发挥提高盆腔脏器托举力的作用。本文观察的临床结果及其理论观点与文献报道一致［14,15］。

综上所述，基于盆底肌加强的阴道紧缩术符合阴道松弛的功能解剖学原理，可有效收紧阴道，抬高会阴体，有利于改善阴道握持力，提高性生活满意度。提示加强盆底肌是阴道松弛功能修复成功的关键。手术的重点在于加强肛提肌、球海绵体肌和会阴浅横肌等盆底肌群；同期行会阴体重建，有利于阴道口、会阴体成型和加强盆底支持，进而达到阴道缩窄及功能恢复的效果。该盆底肌加强型阴道紧缩术对阴道收紧和会阴体修复效果确切，利于阴道功能的恢复或性功能的提升，可作为临床阴道紧缩术规范化操作参考。