基于临床路径按中医特色病种付费试点改革研究*

——陈友娴 李 静

江苏省中医院 江苏 南京 210029

按病种付费是根据疾病诊断分组的“后付制”支付方式[1],基本原理是将出入院标准比较明确、诊疗方案比较规范、诊疗技术比较成熟的病种费用进行科学测算，制定合理的支付额度。2019年，《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出要健全符合中医药特点的医保支付方式，筛选中医特色病种实施按病种付费。如何在中医特色病种优势发挥、按病种付费支付明确和中医临床路径执行规范的基础上，客观科学地制定中医特色病种的付费标准，需要通过医保支付制度试点改革的完善来解决。

1 按病种付费改革背景

20世纪80年代，美国政府将按病种付费应用于医疗照顾制度(Medicare)，用以控制不合理增长的医疗费用，为医疗保险制度提供重要保障。近40年的实践证明，在住院患者中采用按病种付费，达到了缩短住院天数、控制医疗成本、提高医疗质量等预期效果。20世纪80年代，我国开始探索并提出按病种付费。2004年，7个试点省(市)研究制订了按病种付费管理办法[2]。2011年，在全国范围内启动按病种付费方式改革。江苏省积极探索开展医保支付方式改革试点，2015年，南京人力资源和社会保障局、南京市财政局等4个部门联合制定《关于城镇职工基本医疗保险试行部分病种按病种付费有关工作的通知》，选取13个病种纳入按病种付费结算范围。2017年，又新增25个病种。2019年，江苏省无锡市成为全国医保按病种付费方式改革试点城市。按病种付费在规范诊疗行为、控制医疗成本、提高患者满意度等方面成效显著，已经成为国内医保支付方式改革的重要方向。

2 南京市按中医特色病种付费的可行性分析

2.1 政策可行性

2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确提出要探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。2019年，习近平总书记在全国中医药大会上作出重要指示，要充分发挥中医药防病治病的独特优势和作用，推动中医药事业和产业高质量发展，推动中医药走向世界。2020年3月，南京市医疗保障局、南京市财政局、南京市卫生健康委员会联合制定《南京市基本医疗保险支持中医药传承创新发展实施办法》(以下简称《实施办法》)，探索按中医特色病种付费试点改革，促进中医类医疗机构的发展，为全国医保支付制度改革提供政策支持和经验积累。

2.2 理论可行性

中医诊疗与按病种付费的理论基础相互契合。一是整体观念。中医诊疗的整体观念强调的是个体的完整性与自然环境、社会环境的统一性，要求医务人员在诊疗过程中具有全局意识，对疾病发展相关的因素进行综合分析[3]。按病种付费的整体观念是打包付费(完整性)的概念，通过科学测算制定病种全部费用。二是具有很强的灵活性。中医诊疗特有的辨证治疗即病证结合，根据病症的不同侧重分为不同的诊断模式，具有复杂性、多变性和灵活性等特征。按病种付费也并不是固定不变或者“一刀切”，医务人员不必过分关注医疗费用的限制，针对不同的治疗可以进行灵活操作。例如针对差异化的患者进入更为细致分组，针对并发症的患者进入更为精准分组。

2.3 技术可行性

按中医特色病种付费是在选取的中医特色病种中，严格执行中医临床路径，遵循按病种付费模式的基础上进行定额支付。在疾病分组上，中西医疾病编码虽然不是完全匹配，即中医病证分类与代码(Classification and Codes of Diseases and ZHENG of Traditional Chinese Medical,TCD)与国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)存在差异。在探索按中医特色病种付费的试点改革中，应该优先选择有明确对应ICD编码的中医特色病种，即一个中医病证可以准确对应的一个ICD编码，也可以包含多个ICD编码[4]。《实施办法》中选取了中医疗效显著、临床路径清晰、诊疗费用明确、中西医编码准确的中医特色病种作为首批试点对象，既能激励患者选择诊疗费用相对低廉的中医特色服务，降低医疗费用；又能体现中医诊疗服务价值，传承并创新发展中医药。

3 南京市按中医特色病种付费试点改革的实施途径

3.1 中医特色病种选择

科学筛选中医特色病种是按中医特色病种付费试点改革的关键。筛选病种在专家论证、费用测算和部门协调的基础上确定。专家的论证意见是筛选的中医特色病种一定要能体现中医特色优势、突出中医专科专病水平、中医临床疗效显著的病种。费用测算的结论是筛选的中医特色病种一定要诊断明确、中西医诊断相互对应，首选中医临床路径实施成熟、路径完成率高的病种[5]。部门协调的意见是在对诊疗手段不受限制、诊疗质量不受影响的前提下，首选中医诊疗费用比西医低、覆盖更多人群的常见病种。为保证改革试点顺利推行，选择的病种不宜过多，南京市医保局首次选取两家试点中医院，列出8个试点中医特色病种，见表1。随着试点改革的不断完善，稳步推进其他中医病种按病种付费，助推中医药传承与创新发展。

表1 《实施办法》列出的首批试点8个中医特色病种

3.2 疾病编码选择

因为中西医文化差异，中西医的编码体系也因之不同，某些疾病在分类上不对应。西医病种使用的是全球通用的第十次修订版，即ICD-10编码[6]。中医病种使用的疾病编码是TCD编码，是国家中医药管理局建立的病证分类代码。完全具有中医特色的按病种付费需要在完善的中医编码基础上方能实现[7]。鉴于中医编码TCD存在疾病类目不够明确、与ICD编码不能完全匹配等问题，在选取按试点病种时，明确要求选择的中医病种的TCD编码必须与ICD编码准确对应，可以是一个TCD编码对应一个ICD-10编码。如《实施办法》选取的中医特色病种：中医推拿手法治疗腰痛病，TCD编码BNS150，ICD-10编码M51.202；也可以一个TCD编码对应多个ICD-10编码，如《实施办法》选取的中医特色病种：手法复位夹板固定治疗桡骨远端骨折，TCD编码BGG000，对应的3个ICD-10编码分别为S52.500、S52.501、S52.502。

3.3 支付标准

目前，按中医特色病种付费的支付费用测算主要方式：一是参照历史平均费用。主要适用于南京市第一批中医特色病种(3个病种)，中医病种对应的西医诊断有明确的西医病种支付费用标准。试点中医院申报这3个病种的支付费用标准以西医单病种支付费用标准、近3年西医单病种平均费用为参照，测算中医支付费用标准预算以及西医单病种结算平均结余。如中医病种是手法复位甩肩疗法治疗肱骨近端骨折，对应西医病种是肱骨骨折，属于2017年南京新增的25个按病种付费的病种之一。三级医院费用标准(不含自理、手术耗材)18 700元，试点中医院近3年的历史平均费用为43 456元(含自理、手术耗材)，通过测算西医病种结算平均结余，手法复位甩肩疗法治疗肱骨近端骨折申报的费用标准为18 400元，见表2。二是参照中医临床路径标准，通过中医特色病种的临床路径测算支付费用标准。适用于南京市第一批按中医特色病种的其他5个病种，见表3。这种测算方式需要在中医临床路径的基础上科学测算支付费用，引导中医资源合理配置。费用测算难度比较大，尤其是传统中医人力成本、中医传统特色诊疗项目的测算。如中医特色病种中医推拿手法治疗腰痛病，诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准)，适合于第一诊断符合腰痛病(腰椎间盘突出症)的患者。诊疗费用预算主要根据中医临床路径诊疗方案进行测算，其中推拿治疗：手指点穴、关节错缝术，针刺治疗：普通针刺、芒针透刺等中医传统特色诊疗项目，要求试点中医院及时调整中医传统诊疗项目收费标准，充分体现中医传统诊疗技术和劳务价值，即中医推拿手法治疗腰痛病申报的费用标准为12 910元。

表2 南京市第一批按中医特色病种(3个病种)的病种支付费用标准申报(元)

表3 南京市第一批按中医特色病种(5个病种)的支付费用标准申报(元)

4 按中医特色病种付费试点改革面临的挑战

4.1 医保支付方式改革的衔接不同的医保人群在个人起付标

准、报销比例、补偿范围、药品目录等方面政策存在明显差异，对相同病种的患者需要选择不同耗材、药品、临床路径等，容易造成中医医疗资源利用效率低、公平性差等。目前，国家医保局、国家卫生健康委和国家中医药管理局在中医病种支付政策上也倾向于对中医医疗服务项目采取适合中医自身的支付方式，即按中医特色病种付费。中医类医疗机构对新的付费方式既有期待又有担忧，中医类医疗机构的患者慢性病多、年龄偏大、合并症较多，按中医特色病种付费对中医类医疗机构提出较大的挑战[8]。在推行按中医特色病种付费试点改革的过程中，医保管理部门要与中医类医疗机构通过谈判机制，合理确定按中医特色病种付费标准，共同引导中医医疗资源合理配置、公平使用和患者有序就医。

4.2 按中医特色病种付费的服务质量指标体系和监督评价机制

基于临床路径的按中医特色病种付费改革会面临中医疾病编码滞后、临床路径规范后出现的医疗服务质量降低等问题，需要制定科学合理的中医特色病种服务质量指标体系[9]，指引管理部门主动寻找自身不足，有针对地改善服务质量。同时，医保管理部门要对按中医特色病种付费进行监督和评价，促使医保智能审核系统升级，制定按中医特色病种付费政策审核规则，实时监控、智能分析，监管中医临床路径中医保限制支付范围内药品使用、中医诊疗项目收费的合理性[10]。

4.3 按中医特色病种付费的激励引导机制

医保管理部门需要制定按中医特色病种付费的激励引导机制，一是针对中医类医疗机构，要将基本医疗保险住院总额向中医类医疗机构倾斜，对因病种变化等特殊情况影响中医类医疗机构年度预决算的，在基本医疗保险总额补偿时予以适当倾斜。二是针对参保患者，参保患者对按中医特色病种付费的认知程度在某种程度上影响着医保支付制度试点改革的效果，医保管理部门需要合理调整参保人群的中医诊疗服务的个人自付比例，特别是针对符合按中医特色病种付费的患者，鼓励患者优先选择中医诊疗。

5 结语

要充分利用《实施办法》等一系列利好政策，紧跟国家中医政策导向，顺应中医诊疗市场需求，探索实行按中医特色病种付费试点，结合中医临床路径，及时调整中医诊疗项目收费标准，完善医保支付制度改革，支持中医传承创新发展。