益肾活血方对腹膜透析患者残余肾功能的影响

束永兵，文 艳

(六安市中医院肾病科，安徽 六安 237000)

维持性腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是尿毒症患者常用的肾脏替代治疗方法，因其具有居家治疗、操作简单及血流动力学稳定等优点而被越来越多的尿毒症患者所接受；研究[1]发现，腹膜透析患者肾小球滤过率每增加5 L/(wk/1.73 m2)，患者病死率则降低12%，尿量每加250 ml/d，病死率则降低36%，由此可见残余肾功能对PD患者具有重要的临床价值，如何保护PD患者残余肾功能已成为目前临床研究热点，中医药能够更大程度地延缓腹膜透析患者残余肾功能进展[2-4]；本次研究主要通过对60例腹膜透析脾肾亏虚证患者进行临床观察，采用不同治疗方式分组比较，旨在探讨在西医基础治疗上加用益肾活血方对腹膜透析患者残余肾功能及血浆白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取六安市中医院肾病科2017年6月至2020年3月期间行腹膜透析治疗的脾肾亏虚证患者。病例纳入标准：①符合慢性肾脏病(CKD)5期诊断标准[5]；②规律腹膜透析时间>3个月，24 h尿量>100 ml，腹膜Kt/V+残肾Kt/V>1.7；③年龄18～75岁；④血红蛋白>75 g/L，血浆白蛋白>25 g/L；⑤中医辨证属脾肾亏虚证；⑥签署知情同意书。本院伦理委员会经审核，批准本研究进行，且符合《赫尔基宣言》中人类受试者医学实验相关伦理原则。

此次研究选取符合纳入标准的腹膜透析患者60例，均为明确诊断，中医辨证属脾肾亏虚证，将上述研究对象按照1∶1比例随机分为对照组与治疗组各30例。对照组与治疗组中各有1例退出研究，原因分别为胸腹瘘改血液透析、并发腹膜透析相关性腹膜炎，除外上述两名患者，其余58例患者顺利完成研究。两组一般情况：对照组男16例，女13例，平均年龄(52.14±10.22)岁，平均透析龄(14.7±3.2)个月，原发病慢性肾炎26例，多囊肾3例，其他1例；治疗组男14例，女15例，平均年龄(51.19±9.59)岁，平均透析龄(13.9±4.1)个月，原发病慢性肾炎28例，多囊肾1例，其他1例。治疗前两组患者一般资料进行组间比较，具有可比性 (P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用常规基础的西医治疗与腹膜透析。

1.2.2 治疗组：在此基础上加用益肾活血方口服，方药组成为：黄芪30 g，丹参20 g，红花、白术、桃仁各10 g，茯苓、山药、山萸肉各15 g，制大黄8 g。

1.3 观察指标 ①疗效指标：残余肾功能 (RRF) (ml/min)=[(尿液UREA浓度/血清UREA浓度)+(尿液CREA浓度/血清CREA浓度)]×24 h尿量/1440/2；24 h尿量。②次要指标：血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(ALB)。③安全指标：血粪常规、腹透液常规、肝功能、心电图。

1.4 疗效标准 中医证候疗效以证候积分减少作为标准，总有效率=有效率+显效率，临床控制≥95%；显效≥70%；有效≥30%，否则为无效。

2 结 果

2.1 两组治疗前后残余肾功能、24 h尿量比较 见表1。治疗前组间比较具有可比性(P>0.05)；治疗前后组内比较，两组患者均表现为明显下降趋势 (P<0.05)，其中以治疗组下降幅度更大(P<0.05)。

表1 两组治疗前后残余肾功能、24 h尿量比较

2.2 两组治疗前后Hb、ALB水平比较 见表2。治疗前组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后组间比较 ，治疗组上升幅度更大(P<0.05) 。

表2 两组治疗前后两组Hb、ALB水平比较(g/L)

2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。治疗后中医证候疗效组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组中医证候疗效比较[例(%)]

3 讨 论

有关研究表明，PD的主要作用是能够超滤多余水分、纠正酸碱失衡与电解质紊乱、清除体内毒素，其主要利用了生物学中的弥散与对流原理，在此基础上，充分利用了腹膜所特有的半透膜特性。作为仅存的健康肾单位，残余肾功能(RRF)在很大程度上影响患者的生活质量高低与营养状况好坏，还可作为独立因素影响透析充分性。腹膜透析患者的生存率能够因良好的RRF而进一步提升[7-8]。腹膜透析患者常见的慢性并发症包括腹膜炎、皮肤出口感染、营养不良等，其中营养不良发病率高达18%～70%，其中重症营养不良占6%～8%，且严重的营养不良亦可大大增加终末期肾病患者死亡率[9-11]。近年来，随着腹膜透析治疗的推广，PD患者亦呈逐年上涨，临床治疗中也愈加重视保护PD患者残余肾功能、改善营养状态、提高其生存率及生活质量等问题。

尽管在中医古籍中，并无腹膜透析的相关病名记载，但对于治疗肾功能减弱、气虚血瘀等，中医的发展过程中积累了大量相关的治疗经验。根据中医专家学者对于该病的研究分析与大量的临床观察可知，该病属本虚标实，是由于肝肾亏虚日久，气血津液运行迟缓滞涩，进一步产生了一系列病理产物，如痰浊、瘀血、湿热等。钱玉雅等[12]临证常用益气活血法，他认为贯穿腹膜透析患者整个病程的基本病机是气虚血瘀；许吓毜等[13]认为腹膜透析患者之本虚为脾肾阴阳衰退，湿浊、痰浊、瘀毒为其标。目前综合各家学说及腹膜透析患者病因病机特点，临床治疗多以健脾益肾、补气活血法为主，且取得了一定的临床疗效；孙旭奇[14]通过对补肾益气活血法对维持性腹膜透析患者疗效影响的临床疗效及现状进行荟萃分析指出：在提高中医证候总有效率、升高Hb、ALB、降低超敏 C-反应蛋白方面，联合补肾益气活血法治疗疗效优于单纯使用西医治疗。张璐芸等[15]为腹膜透析患者的残肾功能，采用了中药穴位贴敷的方法，将健脾益肾活血中药敷在特定穴位上，并通过大量临床研究发现，该法所取得的疗效近似于口服中药汤剂，都能够提高患者营养状况，保护腹膜透析患者残肾功能。魏华等[16]为研究百令胶囊联合尿毒康合剂对腹透患者的疗效，展开了大量的临床研究，结果肯定了该药可降低患者微炎症状态，延缓腹膜纤维化。除此之外，姚素花等[17]临床研究亦表明了百令胶囊可延缓PD患者腹膜纤维化，减少腹透液中TGF-β1、VEGF和FN水平。舒英等[18]通过对84例腹膜透析患者疾病特征及血清相关细胞生长因子水平影响因素进行多因素回归分析，结果表示，全段甲状旁腺激素(iPTH)为影响腹膜透析患者腹膜纤维化独立危险因素。胡顺金等[19]研究表示，对肾病患者加用中药制剂蓉黄颗粒可显著改善患者iPTH水平，减缓肾间质纤维化病程进展。

本研究所用益肾活血方为六安市中医院肾病科专科制剂，方中以黄芪、白术合用共为君药，益气健脾，使气旺则血行，以达统帅诸药之力；茯苓利湿化浊，山药益气养阴、补脾肾，山萸肉补脾益肾，丹参、桃仁、红花合用活血祛瘀，以助君药疏通瘀阻之功，方中用制大黄既可祛瘀，又有荡涤肠胃、泄浊逐毒之效。诸药合用，共奏健脾益肾、活血化瘀之功。在此次研究中，治疗后两组患者残余肾功能进行组间比较，治疗组明显更高；治疗后两组患者24 h尿量下降率组间比较，治疗组明显更低，研究结果表明，与单纯西医疗法对比，中药益肾活血方应用于腹膜透析患者残余肾功能进展方面，具有明显的延缓作用；同时本研究中，治疗组患者血红蛋白及血浆白蛋白水平均优于对照组，说明益肾活血方在延缓残肾功能进展的同时亦可改善腹膜透析患者营养状态。于绣红[20]对肾病患者加用补肾健脾活血方，其中所用甘草、茯苓、党参、黄芪、山药等多味中药联合作用，与本研究所用药方有异曲同工之妙，其研究结果表示，加用中药治疗的观察组患者氧化应激指标改善程度远优于常规治疗的对照组患者，且用药期间患者血尿常规、肝肾功能检查等均未发生异常，有助于提高患者肾功能，抑制炎症因子生成，与本研究结果具有一致性。但本研究暂未对两组患者治疗期间药物不良反应发生率进行有效记录，使本研究结果具有一定局限性，相关论点需进一步排除影响因素后加以佐证。