清热利胆汤联合内镜逆行胰胆管造影术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎36例*

张兆宏，刘 翔，王兆阳，黄晶晶，张 楠

(河南中医药大学第一附属医院普外腔镜微创外科，河南 郑州 450000)

随着人类生活习惯的改变，肝外胆管结石的发病率为10%～18%，伴随着社会老龄化的发展，发病年龄逐渐增高，其中60岁以上的患者出现急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)达到68%[1]。AOSC发病原因主要是结石阻塞肝外胆管，导致胆汁排泄不畅，出现胆系感染，严重时形成败血症，甚至出现多器官功能衰竭，危及患者生命[2]。目前，外科针对肝外胆管结石采用内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)治疗，此类手术具有微创、风险小的特点，但是患者易出现发热、腹痛、腹胀及恶心呕吐等症状。2019年10月—2020年10月，笔者采用清热利胆汤联合ERCP治疗急性梗阻性化脓性胆管炎36例，总结报道如下。

1 一般资料

选取河南中医药大学第一附属医院普外腔镜微创外科急性梗阻性化脓性胆管炎患者72例，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组36例，男19例，女17例；年龄平均(71.25±6.48)岁；病程平均(2.14±0.21)年；体质量指数(BMI)平均(24.89±3.47)kg/m2。对照组36例，男16例，女20例；年龄平均(69.84±5.98)岁；病程平均(2.19±0.22)年；BMI平均(23.87±3.17)kg/m2。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①均行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查证实有急性梗阻性化脓性胆管炎，具有手术治疗指征者；②自愿并同意ERCP手术方式者；③无其他相关并发症，可满足研究分析需要者。

2.2 排除病例标准

①严重的心脑血管疾病或肝、肾功能损害者；②有其他腹部外科手术病史者；③未签署自愿同意书者；④研究数据缺失，无法满足研究需要者。

3 治疗方法

对照组给予ERCP术。ERCP手术步骤：患者给予吸氧、心电监护，取左侧俯卧位，采用十二指肠镜实施手术。经口置入胃肠镜，观察十二指肠乳头形态、开口部位，在导丝引导下插管至胆总管，反复抽吸脓性胆汁，降低胆总管内压。碘海醇按1∶1稀释后缓慢注射，然后送导管至梗阻段以上，术中预防胰管显影。结合患者病情、造影情况对患者行内镜下乳头括约肌切开术+内镜下鼻胆管引流术+取石术。术后放置引流管1周，密切观察鼻胆管引流情况。术后给予注射用头孢他啶(由辉瑞制药有限公司生产，产品批号2010202，0.5 g/支)，2.0 g加入9 g/L氯化钠注射液100 mL中，间隔12 h/次，静脉滴注；注射用甘草酸二铵(由正大天晴药业集团股份有限公司生产，产品批号201001A，150 mg/支)150 mg加入9 g/L氯化钠注射液100 mL中，1次/d，静脉滴注。

治疗组在对照组治疗基础上加用消炎利胆汤治疗，药物组成：大黄10 g，柴胡10 g，丹参10 g，茵陈10 g，黄芩10 g，赤芍10 g，郁金10 g，虎杖10 g，金钱草10 g，厚朴10 g，鸡内金10 g，甘草片6 g。每日1剂，水煎200 mL，早晚分服。

两组均治疗7 d后判定疗效。

4 观测指标

观察两组治疗后的临床疗效。采用酶联免疫吸附法检测两组治疗前后总胆红素(TBIL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)指标和血清降钙素原(PCT)、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、D-二聚体水平。

5 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]制定。治愈：治疗后未出现腹痛腹胀、恶心呕吐、发热等症状，肝功能指标正常。显效：腹痛腹胀、恶心呕吐、发热等症状明显减轻，肝功能指标正常。有效：治疗后临床症状改善，各体征基本恢复。无效：未达到上述标准。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=3.22，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组AOSC患者疗效对比 例

7.2 两组治疗前后肝功能指标对比

与同组治疗前对比，两组治疗后TBIL、ALT、AST、GGT均降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组TBIL、ALT、AST、GGT降低优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后AOSC患者肝功能指标对比

7.3 两组治疗前后血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚体水平对比

与同组治疗前对比，两组治疗后PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚体均降低，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚体降低优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后AOSC患者血清PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚体水平对比

7.4 两组治疗后不良反应对比

对照组术后出现炎性肠梗阻2例；术后1个月复查，提示残余结石复发2例。治疗组患者无并发症。两组不良反应对比，经χ2检验，χ2=4.24，P<0.05，差异有统计学意义。

8 讨 论

目前，急性梗阻性化脓性胆管炎主要采用ERCP治疗，其手术方式主要通过逆行胆管造影取石，能够及时解除胆总管梗阻，减轻胆管阻力，缩短手术时间，同时又具有手术麻醉风险小、对患者伤害较小的特点[4-5]。但是，ERCP术后仍然存在感染及肝功能异常的问题，如术后患者仍有可能因应激反应出现应激损伤、感染加重等不良反应[6]。随着临床研究的发展，发现AOSC疾病中炎性因子大量渗出是导致术后并发症发生的主要原因，但是抗生素滥用导致患者易出现耐药性，因此，中医药逐渐运用于AOSC治疗[7]。

中医学认为：AOSC是因湿热之邪侵袭人体，导致肝郁气滞、胆液通降失常、腑气不通、成脓化火[8]。清热利胆汤方中大黄、柴胡共为君药，具有清泻热毒、疏肝理气的功效。赤芍、茵陈为臣药，共同发挥清热利湿、疏肝止痛的作用，助大黄、柴胡清泻热毒、疏肝理气。枳壳理气行滞；丹参清热活血；虎杖、金钱草、郁金疏肝利胆，清热排石；厚朴行气止痛；鸡内金消积滞，健脾胃，以上均为佐药。甘草片为使药，调和诸药。诸药合用，标本兼治，共奏清热利湿、疏肝利胆之效[9-10]。

现代药理学分析：柴胡皂苷是柴胡提取物，具有抗炎、抑制炎性介质释放、改善肝细胞再生和促进胆汁分泌的作用[11]；虎杖、枳壳、金钱草所含挥发油中的主要成分左旋柠檬烯和右旋柠檬烯能溶解胆固醇，抑制结石的形成[12]；芍药具有抗炎、镇痛、抗菌的作用[13]；茵陈、虎杖具有抗感染、抗炎的作用[14]。

有研究发现，两组肝功能指标其中ALT及AST是胆管炎症影响肝细胞合成时的敏感指标，ALT和AST会出现升高，而且升高程度与肝脏受损程度一致[15]。当肝外胆管结石导致胆道梗阻时，TBIL与GGT指标升高，表示胆管炎症反应及肝脏合成功能受损，也是反映肝脏储备功能和免疫功能的指标[16]。本研究结果中治疗后两组患者的各项肝功能指标均显著降低(P<0.01)，呈现正常化的趋势；PCT、IL-6和TNF-α可反映机体炎症反应程度，D-二聚体反映感染导致凝血功能障碍[17]，治疗组PCT、IL-6、TNF-α、D-二聚体水平降低均显著优于对照组(P<0.01)，且治疗组无并发症发生，尤其无术后结石复发。本研究结果表明，清热利胆汤能够促进AOSC患者肝功能恢复，促进肝脏细胞损伤修复，调节胆汁中的成分，改善肝的代谢能力，降低患者术后炎症反应及各种临床症状。但是，减少结石复发的病理学机制需要深入研究。

综上所述，清热利胆汤联合ERCP能够改善患者AOSC术后肝功能，降低炎症反应，加速患者康复，减少并发症，提高治疗效果，适宜在临床中推广运用。