脑干梗死患者的面神经F波研究

王春雷，朵慧敏，石秋环，杨春晓，侯友文

脑干是重要的生命中枢，解剖结构复杂，脑干梗死虽占全部脑梗死的约10%左右，但临床症状表现复杂多样，较小的病灶即可导致严重的临床症状，致死率及致残率均较高于皮质及皮质下脑梗死，预后相对不良[1]。缺血性脑血管病的预后评估和预测因子一直是近年来研究的热点，然后很多研究结果不尽如人意，缺乏客观可信的技术手段[2，3]。面神经F波可以客观的反应面神经通路的神经功能状态，是神经电生理领域重要的检查手段之一[4]。本研究拟通过对脑干梗死患者在不同时间点进行上述检查，同时进行神经功能评分，探讨其对脑干梗死患者的急性期的诊断和预后评估提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入我院2018年1月-2020年1月脑干梗死患者53例，全部符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2019年制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点》中的标准[5]。其中男27例，女16例，平均年龄51～69岁。其中Foville综合征患者21例，Millard-Gubber综合征患者11例，Raymond-Cestan综合征7例，其他不典型脑干梗死患者13例。所有患者选择相同治疗及康复方案。所有患者签署知情同意书，并经过我院伦理委员会审查并批准。纳入标准：(1)年龄50～70周岁(2)经头磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)证实为单侧脑干梗死，且为责任病灶。(3)急性起病，发病6 h～3 d。排除标准：(1)DWI阴性的脑干梗死。(2)累及双侧的脑干梗死。(3)脑出血、颅内肿瘤、中枢神经系统感染、多发硬化、既往脑干梗死病史或其他部位梗死遗留后遗症的、特发性面神经麻痹后遗症等其他影响面神经F波结果的疾病。(4)合并严重的心、肺、肝、肾功能不全或其他全身严重并发症。(5)不能配合或不能按固定时间随访的患者。(6)意识障碍者。同时纳入10名健康成年人作对照组，检测方法相同。

1.2 研究方法 应用尼高力EDX 8通道肌电图与诱发电位仪，分别于发病3 d、7 d、14 d、1 m、3 m给予面神经F波及瞬目反射检查，根据随访3 m时改良Rankin量表(mRS)评分分为预后良好组(mRS评分≤2分)和预后不良组(mRS评分>2分)，患者于安静放松，取平卧位，于室温恒定的检查室检查。

用一次性同心圆针电极(记录面积0.02 mm)插入降口角肌记录，接地电极用表面电极置于下颏。于同侧下颌骨缘附近刺激，阴极置于近端，阳极置于远端，刺激时程0.2 ms，滤波范围20 Hz～10 kHz灵敏度100 μV/D，扫描速度5～10 ms/D，刺激时限0.2 ms，采用超强刺激，连续刺激15次，为减轻患者痛苦，休息3 min再刺激15次，共刺激30次，从刺激伪迹开始到F波的起始部，测量最短潜伏期，同时计算机自动测算F波出现率。

2 结 果

2.1 10例健康对照组双侧面神经F波和潜伏期无明显差异(P>0.05)。53例脑干梗死患者分别于发病3 d、7 d、14 d患者均出现了F波的出现率下降和潜伏期延长，与健侧比较差异有统计学意义(P<0.05)；但发病3 m时潜伏期有所恢复，与健侧比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，而出现率与健侧比较差异仍有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 不同时间点健康对照组和脑干梗死组双侧的F波出现率(%)和潜伏期(ms)比较

2.2 根据解剖部位将脑干梗死患者分型后发现不同类型脑干梗死患者发现3 d、7 d各组之间F波出现率和潜伏期都出现了不同程度的下降，差异不具有统计学意义(P>0.05)；Raymond-Cestan综合征组于14 d开始F波出现率和潜伏期率先恢复，与其他各组比较差异有统计学意义(P<0.05)；Millard-Gubber综合征组于发病1 m、3 m时F波出现率和潜伏期均重于其他组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 不同类型脑干梗死组患侧的F波出现率(%)和潜伏期(ms)比较

2.3 根据mRS评分预后良好组和预后不良组之间比较，在发病3 d、7 d两组F波潜伏期和出现率增下降，差异不具有统计学意义(P>0.05)，14 d开始，预后良好组潜伏期和F波出现率先于预后不良组恢复，差异有统计学意义(P<0.05)；于发病3 m时，预后良好组F波出现率明显高低于预后不良组，差异有统计学意义(P<0.05)；而潜伏期两组都有明显的恢复，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 不同预后组各时间点患侧的F波出现率(%)和潜伏期(ms)比较

3 讨 论

在神经电生理领域，F波的研究自上世纪50年代以来，首先应用于Charcot-Marie-Tooth病，至今已经有近70年的历史[6]。近年来越来越多的研究将其应用于其他神经疾病[7，8]。它是神经干在超强刺激下，电兴奋一方面传导向远端所支配的肌肉形成M波，另一方面朝向脊髓传导，逆行兴奋1%～5%的运动神经元发放神经冲动，然后再由脊髓前角细胞返回到远端记录肌肉形成F波。实际上F波是肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位，其传导的环路是纯运动纤维[9]。由于该环路没有突触的存在，所以它并不是一个真正的反射[10]。而在那些选择性损害感觉神经或感觉神经根的病变，F波则可以完全正常[11]。F波可以反应一根运动神经全程的功能状态。正常时，F波形状多变，可以在任何一条运动神经上诱发出[12]。经过众多学者的不断努力，F波在面神经疾病中的研究获得了一定的进步，尤其是将该项技术应用于特发性面神经麻痹的患者[13，14]。而面神经走行复杂，由面神经核发出纤维先向后内，至展神经核内侧上行，至展神经核上端水平向外，然后又行向前外下方于脑桥小脑脚出脑干[15]，所以，不只是面神经出脑干后面神经F波出现异常，当脑干病变累及脑干内部的面神经走行时，该项检查也必然受到影响。正常健康人两侧面神经F波出现率和潜伏期无明显差别[16]，本研究发现，脑干梗死的患者不论是何种类型，在急性期内，都出现了不同程度的F波出现率下降，和潜伏期的延长。根据解剖部位将脑干梗死分型后，并非只是累及面神经走行的脑干梗死出现面神经F波的改变，因脑干的纤维集中，考虑脑干梗死早期病灶周围存在水肿或者半暗带，从而累及了面神经传导通路，而未必一定存在面神经核和(或)面神经本身出脑干前的损伤。发病3 m时，所有脑干梗死患者的面神经F波潜伏期先恢复，而出现率则有相当一部分患者未能恢复。面神经F波潜伏期是反应神经干的传导速度，而传导速度取决于神经干上的髓鞘，如果神经干髓鞘损伤后出现再生，则F波的潜伏期存在恢复的可能，与国外一些研究致[17，18]。而出现率除与神经干的损伤有关外，还与轴索损害、神经元的丢失有关[19]。因此本研究脑干梗死患者于发病3 m时，面神经F波出现率未能全面恢复，考虑与上述因素有关。

不同类型的脑干梗死临床表现也不尽相同，但仍有一些脑干梗死症状并不典型或无法进行确切类[20，21]，本研究进一步将脑干梗死按累及不同血管导致不同部的梗死分类后我们还发现，Raymond-Cestan综合征组于第7天开始最先恢复。分析可能的原因是Raymond-Cestan综合征组主要累及脑桥被盖部，可能未累面神经的走行所致，急性期过后病灶周围消肿消退、半暗带存活，受累的面神经恢复。在发病1～3 m时，Millard-Gubber综合征的面神经F波和潜伏期均重于其他组，该综合征为脑桥外侧梗死，丛解剖部位的角度分析，该综合征可直接累及面神经的走行，因此出现面神经F波的改变。

将脑干梗死组于发病3 m进行mRS神经功能评分后，患者分为预后良好组和预后不良组，我们发现，在急性期两组无论是F波出现率还是潜伏期，两组均无统计学意义，提示早期进行面神经F波的检查并无特异性，但是发病14 d时出现了明显的变化，预后良好组的面神经F波出现率和潜伏期要先于预后不良组恢复，提示面神经F波出现率和潜伏期对评估预后有一定的意义。而发病3 m时，两组潜伏期都已恢复，差异不具有统计学意义，推测可能恢复期面神经存在鞘髓的再生，保证了面神经的传导；而出现率虽然存在一定程度上的恢复，但与预后良好组比较差异仍有统计学意义，这也在一定程度上表明，脑干梗死可直接导致面神经核及轴索的损害，进而导致运动单位的丢失。综上所述，面神经F波检查在脑干梗死的早期可出现异常，但对脑干梗死的分型诊断并无明显意义。发病14天左右检查对预后评估有一定的指导作用。面神经F波检查是否对脑干梗死急性期病情的轻重有指导意义还需进一步研究。