颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术对脑缺血患者血流动力学及认知功能的影响

王 廉，吕美萱，徐佳良，许高权

1.佳木斯市中心医院神经外科，黑龙江 佳木斯 154000；2.佳木斯大学附属第三医院办公室，黑龙江 佳木斯 154000

颈动脉狭窄是由颈动脉因粥样硬化等原因引起的管腔狭窄，作为脑的主要供血血管之一，颈动脉负责将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管[1-2]。颈动脉狭窄是引起脑缺血的重要原因，若不及时解除颈动脉狭窄，可能会导致患者长期脑缺血，并影响患者神经功能。手术治疗是颈动脉狭窄患者主要的治疗手段，也是目前较为有效的治疗方式，包括颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术两种［3］。前者通过剥除引起狭窄的斑块以解除动脉狭窄，而后者采用微创介入的方式通过支架扩大颈动脉，以达到解除狭窄的目的。目前关于两种术式的使用并无统一意见，为此，笔者将两种术式应用于颈动脉狭窄患者，并比较其对患者预后的影响，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年2月收治的91例颈动脉狭窄引起的脑缺血患者，按照随机数字表法将其分为观察组（45例）和对照组（46例）。两组患者的年龄、病程、收缩压、颈动脉内膜厚度比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者以及家属知情同意。

1.2 入选以及排除标准

1.2.1 入选标准：（1）符合第八版内科学中颈动脉狭窄的诊断标准［4］；（2）经影像学检查（颈动脉超声、CTA、DSA）确定颈动脉狭窄＞50%且有症状者（TIA发作、头晕、记忆力下降、嗜睡等）或者无明显症状但狭窄程度＞70%；（3）无心肌梗死病史；（4）头颅磁共振未发现颅内血管畸形。

1.2.2 排除标准：（1）对本研究所用药物过敏者；（2）长期服用糖皮质激素及免疫抑制剂者；（3）凝血功能异常者；（4）合并精神或者神经系统功能障碍者。

1.3 方法

对照组患者采用颈动脉内膜剥脱术，所有患者均行全身麻醉，患者取仰卧位，摆好手术体位，采用胸锁乳突肌外侧缘入路，根据手术需要进行标记。依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，并逐层分离颈总动脉、颈外动脉及周围血管及组织，避免损伤周围神经。充分暴露颈总动脉及境内动脉，并对其进行阻断，随后切开颈总动脉及颈内动脉并采用剥离器对动脉内膜进行剥离，止血后缝合。观察组采用颈动脉支架置入术。术前一周对患者进行抗血小板聚集治疗，穿刺点选择右侧股动脉进行穿刺置管，插入适合型号的动脉鞘进行肝素化。超声下明确病变血管后进行造影，显影明确后借助8F导引导管将保护伞引导至颈总动脉近分叉处，以免斑块破裂出血引起梗阻。通过导丝送入球囊，在DSA显影下将球囊送至狭窄处，扩张球囊，待狭窄部位成形满意，收回球囊，并经导丝将支架引导至狭窄段并释放，在DSA显影下调整支架位置，确认位置满意后回收保护伞［5］。实验室检查：血清γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）水平采用欧洲常规Szasz法测定，白细胞介素-6（IL-6）采用四甲基偶氮唑蓝比色法。

1.4 观察指标及评价标准

观察并记录两组患者一般资料（包括年龄、病程、收缩压、颈动脉内膜厚度等），手术前后脑血流指标（包括Vmean、Qmean、Wv、R），手术前、术后6 h、术后24 h、术后48 h MMSE评分，手术前、术后6 h、术后24 h、术后48 h血清γ-GGT、IL-6水平。MMSE评分量表［6］标准：从时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间等7个方面进行评价。每项回答正确得1分，总分30分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者的年龄、病程、收缩压、颈动脉内膜厚度比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的脑血流指标比较

术前两组患者脑血流指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者脑血流指标均较术前明显改善（P＜0.05），观察组术后脑血流指标明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者MMSE评分比较

两组患者MMSE评分比较差异显著（F=12.31，P=0.000；F=8.65，P=0.012；F=10.59，P=0.003），术 后6 h、24 h两组患者MMSE评分均较术前显著降低（P＜0.05），观察组术后6 h、24 h MMSE评分显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者的生化指标比较

经重复方差分析，术前两组患者血清γ-GGT比较无明显差异（P＞0.05），术后两组患者γ-GGT浓度均较前显著降低（P＜0.05），观察组患者术后6 h、术后24 h、术后48 hγ-GGT水平显著低于对照组（P＜0.05）。术前两组患者IL-6浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组患者IL-6浓度均较术前显著升高（P＜0.05），观察组患者术后6 h、术后24 h、术后48 h IL-6浓度显著低于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

颈动脉狭窄是引起老年患者脑缺血的主要原因之一，研究发现脑缺血患者中70%以上均由颈动脉狭窄引起［7］。脑缺血不仅严重影响患者脑部血供，造成患者不适，而且会增加患者急性脑梗风险，应及时进行治疗［8］。颈动脉内膜剥脱术能有效去除动脉斑块成分，减轻患者血管梗阻情况，然而颈动脉内膜剥脱术创伤较大，患者预后恢复时间较长。颈动脉支架置入术是通过支架扩张狭窄的颈动脉从而达到解除梗阻的治疗手段，相对于颈动脉内膜剥脱术具有创伤小，恢复快的优点［9］。

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

表1 两组患者的一般资料比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=46）tP年龄（岁）63.14±5.25 64.21±5.23 0.287 0.135 BMI（kg/m2）25.15±3.32 25.13±3.25 0.825 0.131病程（年）2.51±0.32 2.56±0.35 0.854 0.143收缩压（mmHg）157.21±13.16 158.26±13.14 0.354 0.253颈动脉内膜厚度（mm）4.54±0.43 4.43±0.46 0.834 0.287

表2 两组患者的脑血流指标比较（±s）

表2 两组患者的脑血流指标比较（±s）

注：与对照组比较，a P＜0.05，与术前比较，b P＜0.05

组别观察组（n=45）时间术前术后对照组（n=46）tP术前术后tP Vmean（cm/s）11.23±1.21 19.43±1.32ab 13.32 0.000 11.24±1.32 15.27±1.54b 10.75 0.000 Qmean（ml/s）6.13±1.31 12.32±1.32ab 12.24 0.000 6.13±0.78 9.12±0.91b 10.54 0.001 Wv（m/s）17.45±1.32 10.35±1.25ab 11.45 0.000 17.65±1.36 14.32±1.24b 9.34 0.003 R（kPao.s-1.cm-1）1 853.21±65.31 1 243.13±62.71ab 12.43 0.000 1 823.31±74.59 1 543.76±75.52b 12.32 0.000

表3 两组患者MMSE评分比较（±s） 分

表3 两组患者MMSE评分比较（±s） 分

注：对照组比较，a P＜0.05，术前比较，b P＜0.05

组别观察组（n=45）对照组（n=46）组间不同时间点组间、不同时间点MMSE评分术前28.31±1.32 28.24±1.24术后6 h 23.35±1.39ab 21.34±1.54b术后24 h 25.42±1.38ab 23.39±1.43b术后48 h 28.26±1.31 28.13±1.35 F=12.31，P=0.000 F=8.65， P=0.012 F=10.59，P=0.003

γ-GGT是将谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移至另一个肽或氨基酸上的酶，正常人血清γ-谷氨酰转移酶主要来自于肝脏。研究［10］发现血清γ-GGT在人体中还具有调节氧化反应速度的作用，其浓度的升高常提示氧化应激反应的加剧。IL-6是白细胞介素家族成员，是由活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子。IL-6不仅能介导B细胞前体成为产生抗体的细胞，而且还有协同集落刺激因子，调节炎症反应的作用［11］。

表4 两组患者的脑血流指标比较（±s） U/L

表4 两组患者的脑血流指标比较（±s） U/L

注：与对照组比较，a P＜0.05；与术前比较，b P＜0.05

组别观察组（n=45）对照组（n=46）组间不同时间点组间、不同时间点γ-GGT浓度 γ-GGT浓度术前62.32±3.14 62.31±3.15术后6 h 56.31±3.28ab 59.34±3.31b术后24 h 51.22±3.13ab 55.21±3.25b术后48 h 40.13±3.41ab 47.15±3.26b术前3.24±0.15 3.12±0.17术后6 h 3.62±0.25ab 4.12±0.26b术后24 h 3.41±0.16ab 4.43±0.18b术后48 h 3.68±0.18ab 6.14±0.19b F=11.32，P=0.000 F=7.12， P=0.004 F=9.65， P=0.002 F=12.15，P=0.000 F=8.26， P=0.003 F=10.43，P=0.001

本研究中，术后两组患者脑血流指标均较前明显改善，观察组术后脑血流指标明显优于对照组。此结果表明，颈动脉支架置入术较颈动脉内膜剥脱术更能有效改善颈动脉狭窄患者脑血流指标，Gianmarco等人［12］也在研究中得出相似结论，可能与动脉支架置入术在改善患者脑血流的同时，具有相对较小的创伤及刺激有关，这对于放置患者术后血管痉挛具有十分重要的意义。两组患者MMSE评分比较差异显著，术后6 h、24 h两组患者MMSE评分均较前显著降低，观察组术后6 h、24 h MMSE评分显著高于对照组。提示颈动脉支架置入术能有效改善患者认知功能。术后两组患者γ-GGT浓度均较前显著降低，观察组患者术后6 h、术后24 h、术后48 hγ-GGT水平显著低于对照组。术前两组患者IL-6浓度比较差异无统计学意义，术后两组患者IL-6浓度均较术前显著升高，观察组患者术后6 h、术后24 h、术后48 h IL-6浓度显著低于对照组。此结果表明，颈动脉支架置入术较颈动脉内膜剥脱术更能有效减轻患者氧化应激反应，降低炎症因子水平。Khaled等人［13］也在研究中得出相似结论，可能与以下原因有关：（1）颈动脉狭窄患者治疗效果与斑块性质、手术时间密切相关。近年来，介入技术得到显著发展，不论是介入的治疗器材还是介入的操作技术都足以应对介入治疗以及期间出现的相关并发症。（2）降血脂药物治疗的规范化使得支架置入术后患者血管在梗阻的风险大大降低，支架置入相关风险也大大降低。

综上所述，颈动脉支架置入术较颈动脉内膜剥脱术更能有效改善患者脑动脉血流及术后认知功能，减轻患者氧化应激反应，降低炎症因子水平，值得临床推广。