多发伤患者初始血乳酸及休克指数与短期预后的相关性分析

张 鹏，王蒙蒙，孙兆瑞，杨志洲，董 妍，庄苏园，聂时南

0 引 言

创伤是全球的社会突出问题。根据WHO 2018年统计，全球死于车祸外伤的人数约135万[1]。虽然我国创伤专科救治能力已经达到或接近国际先进水平，但严重创伤仍是45岁以下人群的首要死亡原因[1]。严重创伤多为多发伤或复合伤，病情进展迅速，病死率高，救治难度大。早期准确评估多发伤患者病情严重程度及预后，并相应采取及时有效的处理干预，对急诊医师的诊治及多发伤患者的治疗结局具有重要意义。Kimura等[2]发现逆向休克指数( reverse shock index，rSI)与格拉斯昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)相结合提出的rSIG反向休克指数(the reverse shock index multiplied by glasgow coma scale score，rSIG)在创伤患者的院内死亡的判断上比SI、rSI具有更好的预测价值。多发伤患者入院时常出现血乳酸高于正常值的情况。由于乳酸作为细胞无氧代谢的标志，可用来衡量氧代谢和组织灌注状态；而多发伤易于出现氧代谢及组织灌注异常状态，造成多发伤患者血乳酸偏高的状态。因此，本文通过回顾性分析多发伤患者临床资料，探索rSIG与初始血乳酸对多发伤患者预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017年1月至2018年6月收治于我院急救医学科诊断多发伤患者临床资料。入选标准：①满足多发伤的诊断，即在同一机械性致伤因素作用下同时或贯序性造成≥2个组织部位、器官损伤，其中1处即使单独存在也可危及生命[3]；②年龄≥14岁；③外伤后24 h内入院；③所有检查及抢救治疗措施均获得患者及患者家属的同意。排除标准：①入院时已死亡或已放弃治疗患者；②既往存在心、脑、肾等重要器官基础疾病、恶性肿瘤及严重系统性疾病；③受伤前6个月内曾使用抗凝药物或既往患有凝血功能障碍的疾病；④入院后30 min后未获得乳酸水平资料；⑤近期服用二甲双胍或对乙酰氨基酚等药物。最终纳入351例多发伤患者，其中男266例、女85例。所有患者均依照病情接受及时的治疗与生命抢救措施，包括抗休克治疗、气管插管、气管切开、呼吸机辅助支持呼吸、心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)、电击除颤、吸氧、清创缝合、药物支持等治疗。

1.2方法收集患者入院后30 min内动脉血初始血乳酸水平。血乳酸通过丹麦RADIOMETER公司提供的ABL800血气检测仪检测。同时收集患者的人口学资料及临床资料，包括性别、年龄、基本生命体征、受伤部位、致伤原因、GCS评分量表、血常规、血生化、抢救时间、住院时间等。①设定入院28 d为观察终点，依据患者28 d后临床结局分别纳入存活组和死亡组，比较组间临床资料及rSIG、SI、初始血乳酸等临床参数，同时探讨SI、rSIG、初始血乳酸与多发伤患者预后的相关性，以及rSIG同初始血乳酸的相关性。②通过绘制受试者工作特征(ROC)曲线探究不同临床指标对多发伤患者预后的评估预测价值。③根据rSIG最佳截断值，将纳入研究患者进一步分为低rSIG组和高rSIG，比较组间28 d病死率及住院天数、监护天数等临床资料。

2 结 果

2.1 一般资料比较最终纳入351例多发伤患者，其中男266例、女85例，年龄50.0(37.0，62.0)岁。纳入存活组318例，死亡组33例。胸部(313例)、头部(281例)、腹部(217例)位列受伤部位前3位；车祸伤(226例)、高处坠落伤(66例)、摔伤(18例)位列致伤原因前3位。存活组SI值与死亡组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。存活组rSIG值显著高于死亡组，而初始血乳酸显著低于死亡组(P<0.05)。存活组急诊输血次数显著小于死亡组(P<0.05)；而在抢救室天数、重症监护天数、住院天数与死亡组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2预测价值比较rSIG联合初始血乳酸诊断对多发伤预后的预测能力(AUC=0.832)优于单独SI(AUC=0.598)、单独rSIG(AUC=0.809)、单独初始血乳酸(AUC=0.739)及SI联合初始血乳酸(AUC=0.732)对多发伤预后的预测能力。rSIG联合初始血乳酸对患者28 d病死率的判断能力优于SI联合初始血乳酸对患者28 d病死率的判断能力(Z=2.439，P=0.01)；同时单独rSIG对多发伤患者28 d病死率的判断能力优于单独SI的判断能力(Z=3.578，P<0.01)。在多发伤患者预后的预测评估能力方面，rSIG与初始血乳酸联合诊断优于单独SI、单独rSIG、初始单独血乳酸及SI联合初始血乳酸的能力，对多发伤患者的预后有一定的预测价值。见表2、图1。

2.3不同rSIG水平患者之间的临床指标比较高rSIG组患者血乳酸水平、28 d病死率及重症监护天数均显著低于低rSIG组，差异均有统计学意义(P<0.05)，住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表 1 存活组与死亡组多发伤患者基本资料比较

表 2 rSIG、初始血乳酸水平及联合对多发伤患者预后预测价值比较

图 1 rSIG与初始乳酸水平及两者联合预测患者预后ROC曲线

表 3 不同rSIG值分组多发伤患者临床指标比较

2.4SI、rSIG及初始血乳酸与多发伤患者预后的相关性多发伤患者rSIG与乳酸水平呈负相关(r=-0.364，P<0.01)，表明多发伤患者rSIG值越小，初始血乳酸越高，患者预后越差。比较rSIG(r=-0.364，P<0.01)、SI(r=-0.099，P<0.063)及初始血乳酸(r=-0.242，P<0.01)与多发伤患者短期预后的相关性。rSIG较SI、初始血乳酸与多发伤患者相关性更为密切。见表4。

表 4 休克指数、初始血乳酸水平与多发伤患者预后的相关性

3 讨 论

创伤作为全球性公共卫生难题，每年都造成严重的经济和医疗负担[4]。尤其以多发伤为代表的严重创伤往往表现为快速多变的病情进展以及随时出现死亡风险的特点。有研究表明，创伤患者具有3个明显的死亡高峰，分别是受伤后1h(约50%)、3h(约30%)以及1～4周内(约15%)[5]。这就要求急诊科医师需要快速预测多发伤患者的早期病死率和识别早期死亡风险，提供快速、有效、合理的一体化救治措施[6]。

休克指数，即心率与收缩压的比值，不仅可通过患者的生命体征确定，而且已经作为识别低血容量休克创伤患者的重要指标。SI<0.7表示正常，当SI>1时高度提示创伤患者血流动力学不稳定状态以及更高的死亡率[7]。虽然SI在外伤、出血、心梗、肺栓塞、败血症及异位妊娠的识别病情严重程度和预测预后都进行了广泛运用；但SI同时也暴露出种种不足，如休克早期或代偿期并无异常，容易受到降压药、β受体激动药等药物或高龄的影响[8]。GCS及其组成部分已经被证明是创伤患者预后非常有效的预测指标，并在全球广泛运用[9]。Kimura等[2]将rSI与格拉斯昏迷量表GCS相结合提出的rSIG休克指数是一种识别高危创伤患者优秀指标。一项纳入438例的回顾性病例对照研究证实rSIG在成人重度颅脑外伤患者死亡率预测中可靠表现，当rSIG<14时成人重度颅脑外伤患者的死亡率大幅度下降[10]。Wu等[11]的研究中rSIG作为一种可靠的鉴别创伤患者院内死亡风险的指标，其病死率预测准确性大于SI，但在所有成人创伤患者及孤立性颅脑外伤患者中，其病死率预测准确性均低于修订的创伤评分rSIG更为简便，可作为实时反映患者病情严重程度和进展的有效指标。

乳酸可作为反映组织低灌注、细胞低氧的指标。而以多发伤为代表的严重创伤常合并不同程度的组织灌注障碍和氧化障碍，高乳酸水平在多发伤中也十分常见。Catupo等[12]的一项前瞻性观察队列研究证明血乳酸水平与心率、舒张压之间没有相关性，认为乳酸作为一个独立变量，是创伤病人死亡率的最佳阳性预测指标。Moon等[13]的一项纳入829例钝性创伤患者的回顾性研究表明进入急诊室的初始血乳酸值有助于预测创伤患者的病死率，增加初始血乳酸的测量可能提高完整创伤和伤害严重程度评分对创伤患者病死率的预测价值[13]。当然对于血乳酸对于多发伤预后的作用，也有研究发现入院血乳酸水平与死亡率之间无相关性的结果[14]。大量研究证明血乳酸水平与严重创伤患者发生多器官功能衰竭密切相关；而且在Dekker等[15]研究中初始血乳酸对于创伤患者预后预测能力与乳酸清除率相比可能更为有效，同时初始血乳酸水平及乳酸清除率在预测创伤患者死亡率时，是否合并颅脑外伤对其预测价值没有区别。最近的研究表明以往将乳酸升高识别为机体灌注不足或组织细胞缺氧的标志可能是不全面的。现认为创伤患者初始高水平的血乳酸可能与创伤后的代谢紊乱及应激反应密切相关，如儿茶酚胺类激素刺激骨骼肌上的肾上腺素能受体，促使骨骼肌释放大量乳酸入血[16]。虽然乳酸的研究有了新的进展，但它依然是预测创伤患者死亡率及并发症的优秀因子。但当我们面对多发伤等严重创伤患者时应当积极询问病史，排出服用二甲双胍、对乙酰氨基酚等因素导致高乳酸血症的可能[17]。

本研究通过将纳入多发伤患者以28天为观察终点分为存活组与死亡组，两组相比较发现：存活组rSIG显著大于死亡组，存活组初始血乳酸、急诊插管、急诊CPR、急诊输血次数显著小于死亡组；然而两组关于抢救天数、重症监护天数、住院天数则差异无统计学意义。这证明多发伤病情进展迅速，往往即使通过急诊插管、急诊CPR、急诊输血等多种方式也无法挽回患者生命。急诊医师早期识别病情，快速启动创伤小组，进行急诊手术准备可能是挽回患者生命的唯一可行办法。通过绘制ROC曲线，我们发现rSIG(AUC=0.809)预测28 d预后的能力不同于初始血乳酸(AUC=0.739)，但是无法证明rSIG对多发伤患者28 d病死率的判断能力优于初始血乳酸(Z=1.282，P=1.20>0.05)。两者联合诊断(AUC=0.832)对多发伤患者28天病死率的判断能力是优于初始血乳酸(Z=1.963，P=0.04)。一项回顾性研究通过对1284例创伤患者的分析得出rSIG与初始血乳酸联合对创伤患者28 d病死率的判断能力并不优于这两个指标单独对创伤患者预后的预测能力(Z=1.45，Z=1.75，P>0.05)。对于多发伤患者我们却得到rSIG与初始血乳酸联合对创伤患者28 d病死率的判断能力优于初始血乳酸对创伤患者预后的预测能力的结果，表明rSIG与初始血乳酸水平对多发伤28 d病死率的预测和创伤患者相比更为可靠。同时也发现单独rSIG(AUC=0.809)对多发伤患者28 d病死率的预测能力优于单独SI(AUC=0.598)(Z=3.578，P=0.01<0.05)，SI联合初始血乳酸(AUC=0.732)对多发伤28 d病死率的预测能力优于单独SI(AUC=0.598)(Z=2.317，P=0.02)，而rSIG联合初始血乳酸(AUC=0.809)对多发伤患者28天病死率的预测能力优于SI联合初始血乳酸(AUC=0.732)(Z=2.439，P=0.01)，在rSIG、SI、血乳酸与多发伤患者的预后相关性分析中，rSIG与多发伤的短期预后相关性最高，表示在多发伤患者的救治过程中单一rSIG指标往往更为可靠。根据绘制的ROC曲线及相关分析，将患者以rSIG值分为rSIG≤11.1组和rSIG>11.1组，rSIG≤11.1组血乳酸水平、28 d死亡率、急诊插管、急诊CPR、急诊手术、急诊输血、抢救天数及重症天数均显著小于rSIG>11.1组(P<0.01)，同时rSIG与初始血乳酸呈负相关(r=-0.364,P<0.01)，表明rSIG和初始血乳酸水平均可作为可靠预测多发伤患者预后是指标，同时以rSIG=11.1为判断标准对多发伤预后及病情严重程度进行判断，有利及时发现患者病情进展并予以干预。

本研究单中心回顾性研究，存在样本量不足等不足之处，同时由于GCS评分具有主观色彩，可能存在人为误差的可能，依然需要国内外多中心研究及前瞻性研究共同探究rSIG与初始血乳酸水平对多发伤预后的更为全面的影响。

本研究结果显示，rSIG、SI、初始血乳酸水平与多发伤患者快速的病情进展密切相关，rSIG值越小、初始血乳酸水平越高常提示多发伤患者病情正在快速进展，预后不良。rSIG联合初始血乳酸水平较SI联合血乳酸对多发伤患者的预后的预测能力更为可靠，单一指标中rSIG在对多发伤患者病情评估也更为可靠。因此，急诊医师监测多发伤患者rSIG及初始血乳酸水平可以得到多发伤患者病情快速全面的判断，有利于早期启动创伤小组，尽早制定治疗方案，尽早进行手术准备，及时同患者家属沟通，降低多发伤患者病死率及患者家属的投诉率。