骨质疏松椎体骨折术前准备期适应性训练对球囊扩张椎体后凸成形术的疗效评估

王宇翔，徐海栋，赵建宁

0 引 言

骨质疏松是老年人中常见的疾病，在每年由骨质疏松引起的骨折中，椎体压缩骨折约占一半[1]。由椎体压缩骨折引起的疼痛、脊柱畸形严重影响了患者的生存质量[2]，为社会带来巨大的经济负担。

椎体压缩骨折的过去治疗方法主要为保守治疗[3]，长期的卧床和疼痛极大影响了患者的身心健康。Galibert等[4]于1987年首次报道了经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)，通过向压缩的椎体内注射骨水泥达到恢复椎体高度、减轻患者疼痛的目的。Kaemmerlen等[5]于1989年首次报道了球囊扩张椎体后凸成形术(percutanouskyphoplasty，PKP)，在注入骨水泥前通过球囊扩张恢复椎体高度，减轻脊柱畸形。

尽管PKP的手术时间较短、创伤较小、出血量较少，但由于发生椎体压缩骨折的患者多为年龄较大患者，多伴有呼吸系统、心血管系统的慢性疾病，因此在术中常不能耐受较长时间的俯卧位。截止投稿，尚无适应性训练相关的报道。本研究旨在探究PKP术前准备期进行适应性训练对椎体压缩性骨折患者的治疗效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年5月东部战区总医院骨科40例因椎体压缩性骨折行PKP治疗的患者。术前常规行骨密度检测和脊柱CT检查，对所有患者进行肿瘤标记物和结核筛查，排除病理性骨折，确诊为骨质疏松性椎体压缩骨折。将患者随机分为2组：训练组(n=20)为术前进行适应性的俯卧位、咳嗽、咳痰训练患者，其中男7例，女13例，平均年龄(74.23±4.53)岁；对照组(n=20)为术前未进行适应性训练患者，其中男10例，女10例，平均年龄(71.25±6.38)岁。训练组包含胸11椎体2例、胸12椎体8例、腰1椎体6例、腰2椎体4例；对照组包含胸10椎体1例、胸11椎体2例、胸12椎体7例、腰1椎体7例和腰2椎体3例。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号：2018NZGKJ-012),患者均签署知情同意书。

1.2手术方式术前适应性训练主要为针对俯卧位的耐受性训练，嘱患者入院后卧床使用俯卧位，至感到稍胸闷气短为止，转为仰卧位休息30 min至1 h，之后继续转为俯卧位。如此循环，直至患者能进行1 h以上的俯卧而无胸闷气短的症状为止。部分身体基础情况较差或伴有心肺疾病的患者可在入院前3天在家进行训练，增加其可耐受俯卧位的时间。同时在入院后对患者进行有效的咳嗽咳痰指导，每2～4小时进行数次随意的深呼吸(腹式呼吸)，在吸气终了屏气3～5 s，然后进行2～3次短促有力的咳嗽，利用腹肌的收缩将痰液排出。

手术采用局部麻醉方式。术中患者取俯卧位，消毒铺单，贴保护膜。术前通过透视明确骨折椎体及椎弓根位置， “C”形臂X线透视机引导下将穿刺针抵至椎弓根外上象限，明确进针方向后进针，沿椎弓根方向穿针，侧位透视见针尖位于椎体的前1/3，正位透视针尖靠近椎体的中心线，取出内芯，插入-球囊扩张器(创生)，适当注入碘海醇，压力控制在20 kPa以下，透视见压缩椎体高度轻微恢复，配PMMA骨水泥(泰科瑞)，待骨水泥拔丝状态时低压注入椎体6～8 mL，观察患者生命体征。多次透视，待骨水泥充盈接近椎体后壁时，停止注入，等待约20 min后拔出工作通道，全层包扎伤口。无菌敷料包扎，术毕。

1.3围手术期评估术前、术后次日及随访期间(2018年3月至2020年5月，门诊和电话随访，平均随访1年)通过测量椎体高度、视觉模拟量表(visual analogue score,VAS)及功能障碍指数问卷表(oswestry disability index, ODI)对手术疗效进行评估。同时，术中及术后随访期间使用X线图像观察并记录水泥渗漏、骨水泥栓塞和相邻椎体骨折等并发症，并记录术中切皮、进针、骨水泥注射时的平均VAS评分、心律、血氧饱和度和平均动脉压进行组间比较。

2 结 果

2.1 围手术期基本情况2组患者均顺利完成手术，骨密度T值、手术时间等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。训练组术中的心律、平均动脉压明显低于对照组(P<0.05)，血氧饱和度明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表 1 PKP患者围手术期基本情况及术中生命体征相关数值的比较

表 2 PKP患者手术前后2组VAS、ODI评分及椎体高度的比较

2.2术后及随访期间疗效评估2组患者术后次日及末次随访的VAS评分、ODI评分和椎体高度较术前明显改善(P<0.05)，2组之间比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3术中及术后并发症情况手术中患者未出现神经根、大血管损伤等早期并发症，术中训练组、对照组患者分别2例、1例出现少量骨水泥椎旁渗漏，但均未出现与之相关的临床症状。对照组1例患者术后1个月出现伤椎邻椎骨折，再次行PKP手术治疗。术后随访1年，所有患者均未出现骨水泥移位、骨水泥栓塞等并发症。

3 讨 论

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人的一种常见病，尤其是绝经后的高龄女性，发病节段以胸腰椎为主[6]。而这类患者常伴有呼吸系统和心血管系统的慢性疾病，往往不能耐受较大创伤的手术。PKP以微创的方式通过向椎体内注入骨水泥达到恢复椎体高度减轻疼痛的目的，成为这类患者更好的选择。尽管Kroon等[7]和Firanescu等[8]认为，PKP对于治疗椎体压缩骨折的效果与假手术无显著差异，但在本研究中，术后次日的VAS评分、ODI评分和椎体高度等数据优于术前，表明PKP术达到了缓解患者腰背部疼痛、提高患者生活质量的目的，这与Clark等[9]和Zhang等[10]的研究结果是相一致的。

同时本研究将训练组和对照组对比发现VAS评分、ODI评分和椎体高度的恢复之间差异无统计学意义。但对术中患者的身体相关状况数值进行对比较发现，术前经过俯卧位耐受性训练的患者在术中的心律、血氧饱和度、平均动脉压和对疼痛的耐受度均要明显优于未进行耐受性训练的患者。尽管目前尚无类似研究表明术前俯卧位训练对提高术中患者的耐受程度有所帮助，但有研究分析了PKP过程中患者的生命体征[11-12]。潘丽芬等[11]发现患者由仰卧位转为俯卧位时和穿刺针进针时患者的血压和心律明显升高，分析认为患者的体位改变、疼痛刺激和紧张心理带来了这些变化。涂平花等[12]研究结果与之相似，并认为心律和呼吸频率的加快维持了血氧饱和度的稳定。王润生等[13]研究认为慢性阻塞性肺疾病本身就是骨质疏松的独立危险因素，两者容易同时出现并对患者术后的呼吸系统功能产生影响。

还有研究着重于椎体成形术对心血管方面带来的影响。其中最重要的是骨水泥栓塞，是骨水泥注入可能带来的最严重并发症之一[14-18]。Butscheidt等[14]认为即使骨水泥发生肺栓塞也不会直接导致患者死亡。Chen等[15]研究也认为大多数骨水泥栓塞并不会产生临床症状，仅会在术后的常规体检中被发现。尽管如此，这一严重并发症仍应当引起我们的重视。缪冬镠等[16]用犬进行椎体成形试验，结果提示对于呼吸功能正常患者骨水泥栓塞也许不会产生明显症状，但对于伴有心肺功能障碍的患者，一旦发生骨水泥渗漏，引发的骨水泥栓塞可能会带来严重后果。滕海军等[17]进行的动物实验则提示在进行多段椎体骨折的椎体成形术时，更多的骨水泥注入量将会带来更大的栓塞风险。宋奇志等[18]的研究着重于骨水泥本身的细胞毒性带来的影响，认为在骨水泥注入时会引起一过性的血压降低。本研究无论是训练组，还是对照组，均未发现与骨水泥相关的呼吸系统症状，考虑到可能由于患者的样本量较少，无法判断术前的适应性训练对降低心肺系统的骨水泥栓塞的发生率是否有积极作用。

综上所述，本研究结果显示在进行PKP的过程中，为减少对患者心肺功能产生的不利影响，不仅仅是在术中要关注患者的状态，同时也要在术前对患者进行俯卧位的适应性训练，能够有效提高患者在术中的耐受程度，降低手术风险。