术前衰弱对行膝髋关节置换手术老年患者术后谵妄的影响

张真真，周晓艳，曹 林，周志强，周 斌

0 引 言

随着医疗技术的发展，接受手术的老年患者日益增多，而术后谵妄(postoperative delirium，POD)是老年患者术后常见的神经并发症，其特征包括急性起病、病情波动、注意力不集中、思维混乱和意识水平改变等，发病率为5%～70%，严重影响患者预后[1-2]。衰弱同样是一种老年综合征，表现为对外界急性和慢性应激应对能力的下降[3]。其在社区老年人口中发病率可达7%[4]；在需要接受手术的老年患者中则更高，并导致患者认知功能和生活质量下降，住院时间延长和病死率增加[5-8]。然而，目前国内关于术前衰弱对老年患者POD影响的相关研究鲜有报道。目前行膝髋关节置换术老年患者不断增多，加之手术创伤大、出血多、术后疼痛严重等特点，使得POD在老年患者人群中更易发生[9]。本文旨在探讨术前衰弱对行膝髋关节置换术老年患者POD的影响，为通过优化围术期管理实现围术期脑健康提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料分析2018年10月-2020年10月椎管内麻醉下行膝髋关节置换术的老年患者临床资料。纳入标准：①年龄≥65岁；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级II、III级。排除标准：①肝肾功能存在明显障碍；②严重的视觉、听觉或语言障碍；③酗酒史或药物依赖史；④神经系统或精神疾病史。剔除标准：①椎管内麻醉阻滞效果不佳或由于各种原因改为全身麻醉；②围术期发生严重感染、大量失血或严重低血压无法纠正；③由于各种原因导致的数据不全或失访。研究最终纳入100例患者，并根据患者术前衰弱情况分为无衰弱组和衰弱组。研究通过医院伦理委员会审核(批准号：2019NZKY-034-01)。

1.2方法

1.2.1 麻醉方法所有患者入室后，常规开放外周静脉，予以心电图、脉搏血氧饱和度、血压、心率监测，不给予任何术前用药。准备完成后，嘱患者侧卧位，麻醉方式采用L2-L3或L3-L4蛛网膜下腔神经阻滞(阻滞药物选用布比卡因5～15 mg，脑脊液稀释成近似等密度液，调节麻醉平面≤T8)。术中维持血压、心率波动范围在基础值±20%，必要时给予血管活性药或予以输血。术毕所有患者均采用经静脉自控镇痛(舒芬太尼50 μg+地佐辛30 mg+托烷司琼10 mg+0.9%等渗盐水至100 mL，负荷量0.5 mL，持续输注量2 mL/h，自控量2 mL，锁定时间15 min)。以上麻醉过程均由同一位操作熟练的麻醉医师完成。

1.2.2观察指标及评估标准术前1 d由1名经过培训的麻醉医师使用简易精神状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)量表对患者进行认知功能评估，详细记录患者年龄、性别、ASA分级、BMI、文化程度、高血压史、糖尿病史、冠心病史等。衰弱诊断标准：①近1年内体重下降>4.5 kg，或>原有体重的5%；②握力下降(握力体重指数小于正常范围)；③疲惫不堪(根据CES-D问题判断)；④活动量下降(根据明尼苏达休闲体育活动调查问卷判断)；⑤行走速度慢(行走5 m的时间超出正常范围)或拒绝下床行走。符合3条及以上诊断标准即认为该患者为衰弱[4]。术毕记录手术类型、时间及出血量。另1名经过培训的麻醉医师于术后1～3 d参照文献[10]方法，使用3分钟谵妄诊断量表(3-minute version of the confusion assessment method，3D-CAM)评估并记录POD发生情况以及谵妄严重程度评分。记录患者术后住院时间以及术后1～3 d视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score, VAS)，并取其平均值。

2 结 果

2.1 两组患者人口统计学资料比较本研究最终纳入术前衰弱患者18例(18%)，POD患者19例(19%)。其中，衰弱组POD 患者9例，无衰弱组发生POD 患者10例。与无衰弱组相比，衰弱组患者年龄、ASA分级明显升高(P<0.05)，BMI、术前MMSE评分明显下降(P<0.05)，术后住院时间明显延长(P<0.05)，其他一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表 1 两组行膝髋关节置换手术患者人口统计学资料比较

2.2两组患者POD发生率以及严重程度评分比较与无衰弱组比较，衰弱组患者POD发生率(12.2%vs50%)以及POD严重程度评分[(3.20±0.42)分vs(5.00±0.71)分]明显升高(P<0.05)。

2.3Logistic回归分析结果年龄、文化程度、衰弱是POD发生的独立危险因素(P<0.05)。在调整了年龄、ASA分级、文化程度、糖尿病史、术前MMSE评分后，与无衰弱组患者相比，衰弱组患者发生POD风险增加(OR=7.782，95%CI：1.063～56.967)。见表2。

表 2 POD发生的单因素与多因素Logistic回归分析

3 讨 论

随着我国人口老龄化的加重以及医疗技术的发展，老年患者接受手术麻醉已经成为一种趋势；但衰老所伴随的生理变化会对患者的预后产生重要影响。研究表明，接受手术的老年患者术后发生“年龄相关事件”风险增加，主要包括呼吸并发症(肺炎以及呼吸衰竭)、心脏事件、术后认知功能损伤，入住ICU概率增加，住院时间延长以及病死率升高等[11-13]。因此，术前对老年患者进行风险评估至关重要。衰弱患者生理储备下降，维持内环境稳定以及对抗外界压力的能力下降[4]。因此，衰弱被认为是预测老年患者手术预后的重要因素。POD是老年患者术后最常见临床并发症之一，其发生同样与一系列严重的术后并发症密切相关，而两者的结合更将产生严重的不良后果。因此，本研究通过探讨术前衰弱对行膝髋关节置换术老年患者POD的影响，为通过术前早期识别衰弱患者来优化围术期管理，从而避免或减少POD发生以及一系列严重后果的出现提供参考。

本研究纳入研究对象衰弱发生率为18%，POD发生率为19%，与之前研究相符[2,16]。衰弱作为一种老年综合征，其发生率随年龄增长而增加，在59～65岁患者中发生率为4%，在75～79岁患者中发生率为9%，而在年龄>85岁人群中可增加至26%～45%[14]。本研究发现，与无衰弱组相比，衰弱组患者年龄明显升高。因衰弱患者一般均存在严重的体重下降、体质衰弱以及手术危险性更高，故衰弱组患者ASA分级较高，BMI较低。本研究还发现，与无衰弱组相比，衰弱组患者术前MMSE评分明显降低，因此衰弱患者更有可能有预先存在的认知功能损伤以及认知储备的降低。本研究还发现，衰弱组患者POD发生率以及POD严重程度评分明显升高，术后住院时间明显延长。通过对POD的发生进行单因素与多因素分析证实，年龄、文化程度、衰弱是POD发生的独立危险因素，在调整了年龄、ASA分级、文化程度、糖尿病史、术前MMSE评分等干扰因素后发现，衰弱组患者发生POD风险是无衰弱组患者的7.782倍。以上结果均表明衰弱在行膝髋关节置换术老年患者POD发生中起到至关重要的作用。

目前国内外对衰弱研究较多，其发病机制主要是机体多个生理系统对外界压力的不适应反应，从而导致动态平衡的丧失[15]。其病理过程可能包括慢性炎症、免疫激活、肌肉减少症(肌肉质量和力量的丧失)以及与年龄相关的内分泌系统的变化，如性激素减少、皮质醇水平升高和维生素D缺乏[16]。这些因素与遗传因素、环境因素、生活压力、急慢性疾病等因素相互作用，从而导致衰弱的临床变现[16]。膝髋关节置换术具有手术创伤大，术中出血多，术后疼痛严重，术中低血压发生率高，围手术期制动等特点，加之术前禁食以及镇痛药使用，术后恶心呕吐的发生以及对医院环境不熟悉等均可作为触发点，导致本身就脆弱的身体出现一系列严重后果，包括POD的发生。

本研究尚存在一定局限性：首先本研究为单中心、小样本量的队列研究；其次缺乏对患者术后较长时间的随访，POD的真实发生率可能被低估，且无法观察衰弱与远期预后，如术后认知功能障碍、功能状况恶化和死亡率等之间的关系，在后期研究中可着重观察衰弱对患者远期预后的影响；最后，衰弱老年患者应采取怎样的围术期干预措施尚有待研究。

综上所述，术前衰弱预示行膝髋关节置换术老年患者POD发生率增加，术后住院时间延长。年龄、文化程度、衰弱是膝髋关节置换术老年患者POD发生的独立危险因素。