六西格玛管理在门诊智慧结算中的应用

杨燕军

（中国科学院大学宁波华美医院，浙江 宁波 315000）

六西格玛是一种结构性、系统解决问题的科学管理方法，近年来逐步运用于医院管理方面，通过定义（define）、测量（measure）、分析（analyze）、改进（improve）、控制（control）5个环节对目前的工作流程进行分析，找出流程中存在的缺陷问题，找到影响工作质量的关键因素，并能采取相应的改进措施。

“最多跑一次”改革是浙江省推进体制机制改革创新的重大举措，2018年初，省委省政府做出“最多跑一次”改革并向医疗卫生领域延伸的重大决策部署，从群众看病就医的小事做起，着力优化服务流程、改进服务方式、提升服务绩效，加快形成诊疗更安全、就诊更便利、沟通更加有效、体验更加舒适的医疗卫生服务新模式。

为了更好地推进“最多跑一次”工作，运用门诊智慧结算方式，节省患者挂号付费的时间，以让群众就医“少跑路”“不跑路”“就近跑”为目标，提高患者的满意度，结合我院业务，优化门诊就诊流程，采用六西格玛管理模式，通过从人员、自助设备、信息、管理等方面进行调查和客观分析，找出影响门诊智慧结算率的关键因素，采取相应的措施，并取得良好的效果。

一、资料与方法

（一）资料

我院为三级甲等公立医院，年门诊量约为170万人次，日均门诊量为4600人次，高峰期挂号现场排队时间为10分钟左右，根据浙江省“最多跑一次”的改革要求，着力优化服务流程、改进服务方式，增加多种智慧结算方法，如诊间结算、移动终端结算、特殊病种的自助挂号。

（二）方法

1.定义。门诊智慧结算是指门诊患者挂号付费时利用信息化手段而非到人工窗口去结算。根据浙江省医疗卫生“最多跑一次”改革数据填报要求：门诊智慧结算率=（诊间结算笔数+自助机结算笔数+移动终端医后付结算笔数）/门诊结算总笔数×100%

2.测量。对2018年5月至2018年7月的门诊结算总笔数、诊间结算笔数、自助机结算笔数、移动终端医后付结算笔数等数据，按周统计并进行分析。实行六西格玛管理模式后对2018年8月至2019年12月的门诊结算总笔数、诊间结算笔数、自助机结算笔数、移动终端医后付结算笔数等数据，按周对项目实施前后情况进行比较。

3.分析。门诊开始实施智慧结算以后，智慧结算率有提高，但一直未能突破60%。根据智慧结算所要涉及的流程，成立由评鉴办、财务科、信息科、门诊办公室组成的工作小组，建立专用工作群，通过对现场工作环境的了解，对不同的智慧结算方式进行现场调查、征求门诊患者、窗口收费人员、自助机引导人员、门诊医生等的意见，运用六西格玛管理办法对门诊智慧结算率进行监测，从人、设备、信息、管理4个方面进行鱼骨图分析，确定影响门诊智慧结算率的关键因素（见图1）。

人员因素：第一，患者：还是习惯性去人工窗口排队，对新事物接受程度不高，不会主动去摸索自助机和手机支付功能；还有对自助结算的安全性抱有怀疑。第二，收费人员：工作方式变化，原先是坐在窗口工作被动地接受工作，现在要站在窗口外引导病人去自助机上操作，要接受病人的各种咨询，有时还要遭到病人的埋怨，积极性不高；另一方面因收费人员的绩效跟门诊票据的数量挂钩，现在病人在自助机上操作，工作量不好统计。第三，门诊医生：医生认为医生的主要责任是看病，要把时间节省下来用在患者身上，现在还要兼任收费工作，要对门诊患者进行诊间结算，浪费时间；多做的工作无绩效体现。

设备因素：第一，数量少：医院投入的自助设备数量不够，没有在每个门诊楼层都配备自助机，有些楼层的门诊患者还需要跑到一楼的门诊大厅来付费，带来不便；第二，自助区域引导人员配备不足，部分患者不会独立操作，降低了使用自助设备积极性；

图1 影响问诊智慧结算因素分析图

信息因素：第一，支付方式不齐全：医院老年患者居多，很多老年患者没有支付宝和微信，无法在自助机上付费，只能去人工窗口；诊间结算只限于医保卡有余额的患者，没有余额的患者无法进行手机端结算。第二，功能欠缺：特殊病种的患者在自助机上挂号，因医保支付渠道不同，结算后发现费用结算错误，又要到人工窗口重新退费付费，给患者带来不方便；在自助机上挂的号，如果要换号或退号不能在自助机上操作，还是需要到人工窗口办理；自助机没有发票打印功能，补打发票还是要到人工窗口。

管理：对窗口收费人员、自助机引导人员、门诊医生缺乏完善的考核机制，监管力度不够；人工窗口数量多，患者排队环境嘈杂。

4.改进。针对影响智慧结算率的主要因素进行分析，主要原因是工作人员的配合度不高和自助机功能不够完善、支付方式不够齐全。具体整改措施如下：第一，加强对工作人员的培训，规范门诊就诊流程，并对科室成员统一进行培训学习相关流程及方法，提高工作意识和积极性，做好对病人的宣教和引导工作；把智慧结算率与绩效考核相挂钩，收费人员绩效与自助机结算数量结合起来，把自助结算数量纳入绩效考核，对门诊医生规定诊间结算比率，超过结算比率予以奖励，低于结算比例扣罚；第二，自助设备投入，人工窗口整合：根据门诊诊区分布、患者的就医习惯，在门诊大厅和各楼层重新摆放自助机，方便患者就近办理；减少人工窗口，人工窗口设置老年患者和特殊业务专窗，采用门诊叫号系统，让患者有序的办理信息更改、退费、付费等业务；配足自助机引导人员：让收费人员从窗后走向窗前，帮助患者在自助机上操作；医院的党员、团员、行政人员、社会志愿者都参与自助机的引导，保证每个自助服务点都有工作人员。第三，完善自助机的功能，开通办卡、挂号、取号、预约、结算、查询、充值、报告打印等各项功能，在结算支付等关键环节进一步优化自助机服务；针对特殊病种，在宁波市首创研发特殊病种患者专用的自助挂号机；在自助机上挂的号可以在自助机上改号或退号。第四，创新支付结算方式：推广诊间“免密支付”“平安信用支付”，针对社保卡余额不足的患者开发了“诊间+自助缴费”、还增加了“社保卡金融账户预存功能”的多种支付方式，多方位的为患者提供方便。

5.控制。通过对门诊就诊流程的规范和信息化改造，完善绩效考核方案，使患者、收费人员乐意在自助机上挂号付费，门诊医生对每一笔费用会进行诊间结算，让患者体会到智慧结算的便利性，从而提高了门诊智慧结算率，高峰期挂号现场排队时间由10分钟左右下降到3分钟。同时，自助机提供了患者信息核对功能，提高了实名制就诊率。

（三）统计方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用百分比表示。

二、结果

（一）门诊智慧结算率提高

实施六西格玛管理后，门诊智慧结算率从2018年7月的50.47%提升到2018年12月的97.66%（见图2）。

图2 实施六西格玛管理前后门诊智慧结算率比较

（二）高峰期挂号现场排队时间下降

实施六西格玛管理后，自助机功能齐全，人工窗口排队挂号的人大幅减少，高峰期挂号现场排队时间从2018年4月份的10分钟下降到2018年12月份的2.9分钟（见图3）。

图3 高峰期挂号现场排队时间比较

（三）实施六西格玛管理前后患者、收费人员、门诊医生满意度的比较（见下表）

实施六西格玛管理前后满意度比较表

三、结语

六西格玛管理主要以数据为基础，采用定义、测量、分析、改进、控制等步骤来解决问题的方法，在各个领域运用广泛。提高门诊智慧结算率，让病人少跑腿、不跑腿，提升病人满意度为主要目标，将其运用到医院管理中有很大价值。

六西格玛管理法的运用，让相关科室工作人员服务理念得到转变，将病人需求的满足放在第一位，以改善流程、提高病人满意度作为科室主要目标，发动科室、职工、依靠医务人员的工作经验和与患者的沟通反馈信息，广泛征集意见和改进措施；换位操作，让医务人员从患者的角度去体验就诊过程，依靠信息的力量，不断完善流程，让病人不排队和少排队缴费，节约了时间成本，改善了患者的就医体验，真正做到了让患者满意。

围绕以“患者为中心”，减少病人的缴费时间这个出发点，让收费人员从被动收费到主动引导病人自助收费，结合绩效考核机制，提高了收费人员对智慧结算工作的积极性，工作效率大幅提升，门诊大厅次序井然有序，门诊智慧结算工作进入良性循环。

总之，六西格玛管理法作为一种综合性质量管理方法，适用于多部门协作的管理活动，尤其对应对流程的优化改造。如何将其与我们实际工作相结合，更好地运用在医院管理中，还需要我们不断的探索。