延髓梗死的临床特点及预后的研究进展

2021-04-19邓青刘佳杨君素

中外医疗 2021年5期

邓青,刘佳,杨君素

曲靖市第一人民医院神经内科，云南曲靖 655000

延髓（medulla oblongata）含有较多密集的神经核及神经纤维，包括舌下神经、皮质脊髓束、脊髓丘脑束、疑核、前庭神经核、网状纤维、三叉神经脊束核、脊髓小脑束、内侧丘系等[1-2]。延髓主要血供来源于双侧的椎动脉、小脑下后动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉及其发出的分支，包括前内侧支（也称旁正中支）、前外侧支、外侧支和背侧支，且侧支循环丰富。根据血供的分布，可将延髓分为腹内侧、腹外侧、外侧和背侧4 部分[3-4]。在影像学矢状位可将延髓分为3 部分: 上段为延髓脑桥沟至小脑下脚，中段为小脑下脚至下橄榄，下段为下橄榄至枕骨大孔。延髓解剖结构复杂，神经核团及纤维分布密集，导致延髓梗死临床表现复杂多样，尤其MMI 临床表现大多不典型，误诊率高。

1 延髓梗死（MI）各类综合征的临床特点

延髓外侧梗死（LMI）在延髓梗死中较多见，发生于延髓中段和上段，常见病因为动脉粥样硬化引起小脑后下动脉（posterior Inferior cerebellar artery ，PICA）以及椎动脉（vertebral artery, VA）闭塞，其他少见病因包括椎动脉夹层、椎动脉发育不良、有机磷中毒、毒蝎咬伤等[5-6]。病灶主要累及前庭神经核、疑核、孤束核、三叉神经脊束核、脊髓丘脑侧束、脊髓小脑束等结构。LMI 临床表现多样，以Wallenberg 综合征最为常见，也可表现为部分性延髓外侧综合征，如Avellis 综合征、Babinski-Nageotte 综合征、Cestan-Chenais 综合征及 Opalski 综合征等。其中 Babinski-Nageotte 综合征、Cestan-Chenais 综合征及Opalski 综合征又被认为是 Wallenberg 综合征的变异分型或命名为Wallenberg 叠加综合征，临床上较为罕见。LMI 各综合征的临床特点、损伤部位见表1。

Wallenberg 综合征又名延髓背外侧综合征，在LMI中发生率较高，是后循环缺血性卒中的典型表现之一。这一概念于1895 年由Wallenberg 率先提出。研究显示Wallenberg 综合征的主要病因为不稳定粥样硬化斑块或动脉粥样硬化致小脑后下动脉、椎动脉血栓形成[7-8]。Wallenberg 综合征典型的临床表现5 大主征[4]:①前庭神经核及前庭小脑束损害[9]引起头晕、恶心、呕吐、眼震；②疑核、舌咽、迷走神经损害引起饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑，病灶侧软腭麻痹和咽反射消失；③三叉神经脊束核、脊髓丘脑侧束损害引起交叉性感觉障碍；④交感神经下行纤维损害引起Horner 综合征； ⑤绳状体、脊髓小脑束及小脑下角损害引起病灶侧小脑共济失调。临床实践中，Wallenberg 综合征的表现复杂多样，仅部分患者临床表现典型。近年来随着对LMI 的深入研究，国内外对于延髓背外侧综合征不典型病例均有报道，多表现为单纯性感觉障碍。延髓外侧梗死的感觉障碍可表现为8 种类型:典型的交叉性感觉障碍、病灶对侧面部及躯体痛温觉障碍、双侧面部及病灶对侧躯体感觉障碍、仅病灶对侧躯体感觉障碍、仅病灶侧面部感觉障碍、仅双侧面部感觉障碍、仅病灶对侧面部痛温觉障碍、仅双侧躯体感觉障碍。 Hongo 等[10]报道1 例LMI 患者表现为梗死灶对侧T6 平面以下浅感觉减退;Kon 等[11]报道1 例LMI 患者仅表现为病灶对侧T8 平面以下痛、温觉减退。胡杰等[12]的临床研究中报道24 例LMI 患者表现为偏瘫、面神经麻痹、复视等非典型症状。王侠月等[13]报道1 例以单肢感觉障碍为首发症状的LMI 患者，为延髓下部后外侧梗死所致。导致延髓背外侧综合征患者出现不典型临床表现的原因复杂多样，可能与延髓供血动脉的变异，丰富的侧支循环，梗死部位及病灶周围水肿范围均有关。

Avellis 综合征又称为脊髓丘脑束-疑核综合征或疑核-脊髓-丘脑束麻痹综合征，于1891 年由德国医师Avellis 首次提出。本病在临床上较罕见，目前国内文献仅有11 例报道。常见病因为动脉粥样硬化累及椎动脉延髓支所致延髓梗死，也有报道少见病因如颅脑外伤、感染相关性动脉炎、风湿性血管炎、溃疡性结肠炎、伯氏疏螺旋体感染等[14]。目前研究认为，Avellis 综合征病灶多局限于延髓水平，主要受累区域为疑核及脊髓丘脑侧束，临床表现为:①疑核受损引起的吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽反射消失；②脊髓丘脑侧束受损引起的病灶对侧肢体痛温觉减退。也可因病灶累及周围神经结构而出现临床表现的叠加，如累及舌下神经核引起伸舌偏向对侧，累及孤束核发出的已交叉过来的上行纤维引起对侧舌味觉减退，累及三叉神经脊束核发出的已交叉过来的上行纤维（腹侧三叉丘脑束）引起对侧面部浅感觉障碍，累及内侧纵束引起眼震，累及交感神经纤维可出现同侧Horner 征等。病灶一般不累及锥体束、内侧丘系、三叉神经脊束核及绳状体，临床表现多无肢体运动障碍、深感觉障碍、交叉性感觉障碍及共济失调。国内报道的11 例Avellis 综合征患者均为动脉粥样硬化所致，其中临床表现为头晕7 例、吞咽困难8 例、声音嘶哑4 例、病灶侧 Horner 综合征3 例、软腭上抬受限7 例，对侧面部、肢体痛温觉障碍11 例。其中刘卫刚等[15]报道的1 例伴有周围性面瘫的Avellis 综合征患者，结合影像学检查考虑为闭塞的延髓支动脉末端分布至脑桥，病灶同时累及延髓及脑桥所致，系个体差异。Avellis 综合征在临床中极少见，且头部MRI 显示为自延髓中外侧表面向背内侧实质内延伸的条带状病灶，影像上不易发现病灶，故极易误诊。

表1 延髓外侧梗死（LMI）各综合征临床分型

Babinski-Nageotte 综合征又称延髓被盖麻痹综合征，为Wallenberg 综合征罕见的变异分型，临床上较为罕见。于 1902 年由 Babinski-Nageotte 首次报道。Babinski-Nageotte 综合征病灶由延髓背外侧向内侧扩展，在Wallenberg 综合征临床表现的基础上，因病灶累及同侧皮质脊髓束而出现对侧肢体活动障碍。影像学上头部MRI 表现为延髓内侧与背外侧同时受累。国内外文献对该病报道均较少，目前国内报道有5 例，病因均为动脉粥样硬化导致血管闭塞同时累及小脑后下动脉和脊髓前动脉，临床表现[16]:多见头晕、恶心、呕吐，共济失调，对侧肢体偏瘫；部分病例可有吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、双眼水平眼震、交叉性感觉障碍、Horner 征。多数患者首发症状仅为头晕、恶心、呕吐或仅为吞咽困难、声音嘶哑，因病程中逐渐出现肢体活动障碍，结合影像学检查才得以诊断该病。病灶未累及小脑下脚的Babinski-Nageotte 综合征则称为Cestan-Chenais 综合征，临床表现无同侧共济失调。该病较罕见，近年来国内外文献均未见相关报道。

Opalski 综合征被认为是Wallenberg 综合征的特殊变异型，临床表现为Wallenberg 综合征伴有病灶侧肢体偏瘫，于1946 年由Opalski 首先提出并报道。该病临床并不多见，Opalski 认为其病因是病灶累及延髓锥体交叉后的皮质脊髓束所致。近年来在Uemura 等[17]的研究中也得出与Opalski 一致的研究结论。Opalski 综合征病灶主要位于延髓背外侧偏中下部，可累及小脑、高位颈髓及枕神经，少累及延髓上部[18]，这与Wallenberg 综合征不同，后者病灶主要位于延髓背外侧偏上部。若病灶累及小脑出现共济失调，累及高位颈髓出现排便障碍等，累及枕神经出现枕部疼痛不适。少见患者病灶累及延髓呕吐中枢出现呕吐，累及呼吸中枢可出现呃逆，其临床表现多样。目前国内外文献对Opalski 综合征病例均有报道，国内报道共有18 例，这些患者临床表现均有典型Wallenberg 综合征及同侧肢体无力，多为轻偏瘫，其中8/18 例伴有病灶侧上肢麻木感（可能为楔束或楔束核受累），4/18 例伴有枕部疼痛（枕神经受损），2/18 例伴有上肢深感觉障碍（一侧楔束核受累）。 Opalski综合征在临床中少见，需结合临床表现及头部MRI 检查来明确诊断。

延髓内侧梗死（MMI）于 1908 年由 Spiller 首次报道，是临床较少见的缺血性脑卒中，主要累及延髓上段。研究表明，MMI 约占脑梗死的0.5%～1.5%，占延髓梗死的25%以下[19]。其病因可能为椎动脉或脊髓前动脉狭窄或闭塞致延髓穿通支堵塞，其他少见病因包括脑小血管病、血管夹层、栓塞等。 MMI 主要损伤舌下神经核、锥体束、内侧丘系、内侧纵束、皮质脊髓束、舌下神经，临床表现以深感觉障碍、舌瘫、肢体瘫痪为主要特征[20]，其次是共济失调、中枢性面舌瘫、眼震等，而头痛、意识障碍等症状较少见。有学者根据血管分布及临床表现将MMI 分为4 型[21]:内侧综合征经典型，包括经典Dejerine 综合征，Spiller 综合征，Jackson 综合征;感觉运动性卒中;纯运动性卒中;双侧延髓内侧梗死（bilateral medial bulbar infarction，BMMI）。 MMI 各综合征的临床特点、损伤部位见表2。

Dejerine 综合征也称延髓旁正中综合征，为临床最经典的MMI 类型。 Dejerine 于1914 年首次总结延髓梗死三联征，并命名为Dejerine 综合征[22]。其常见病因为动脉粥样硬化所致延髓前正中穿支动脉闭塞，也有少见病因被报道，如脊髓前动脉栓塞、梅毒性动脉炎、椎动脉瘤、脑膜瘤压迫等，病变位于延髓中腹侧。 Dejerine综合征典型临床表现为三联征: ①病灶对侧肢体偏瘫（腹侧锥体束受损）；②病灶对侧深感觉障碍（内侧丘系受损）；③病灶侧核下性舌下神经瘫（舌下神经受损）。典型的Dejerine 综合征在临床中并不多见，近年来国内外相关文献报道多集中于临床表现不典型的MMI 病例。

Spiller 综合征于1908 年由Spiller 首次提出并报道，后将其命名为Spiller 综合征。常见病因为动脉粥样硬化导致旁正中穿支动脉闭塞。 Spiller 综合征与Dejerine 综合征病变均累及内侧丘系，但前者病变范围更广，可累及舌下神经核出现病灶侧核性舌下神经瘫，临床表现为舌肌萎缩和纤颤。其临床主要表现包括:①病灶对侧肢体偏瘫（锥体束受损）；②病灶对侧深感觉障碍（内侧丘系受损）；③病灶侧核性舌下神经瘫（舌下神经核受损）。该病临床极为罕见，国外报道较少，国内未见相关报道。

Jackson 综合征为内侧综合征经典型的一种，临床较罕见。其常见病因为动脉粥样硬化导致脊髓前动脉闭塞，少见病因为椎动脉夹层与动脉瘤、动脉血管炎症性[23]等。Jackson 综合征病灶位于延髓上部平面、下橄榄核前部及内侧区，与前述两种综合征不同，该病可累及迷走神经、副神经而出现相应临床症状，但无内侧丘系受损所致深感觉障碍。Jackson 综合征主要临床表现为:①病灶侧核下性舌下神经瘫（舌下神经受损）；②病灶对侧肢体偏瘫（锥体束受损）；③可因迷走神经、副神经受累，出现构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及不能向同侧转颈、不能耸肩等。Jackson 综合征临床罕见且症状可不典型，易被忽视。临床中若遇到舌下神经瘫的患者，应早期积极完善头颅MRI 及DWI 检查，争取早诊断、早治疗。

感觉运动性卒中患者无舌下神经受损，临床主要表现为深感觉障碍、病灶对侧轻偏瘫，但无舌瘫。

纯运动性卒中也称单纯轻偏瘫。病灶累及锥体束，患者无舌下神经以及内侧丘系损伤表现，临床仅表现为病灶对侧肢体偏瘫。

双侧延髓内侧梗死（BMMI）由Davison 首次报道，临床较少见，约占延髓内侧梗死的14%[24]。 BMMI 常见病因为椎-基底动脉粥样硬化，少见病因为血管变异、血液成分异常、血管炎、椎动脉狭窄[25]。其中，血管变异通常为延髓上部供血的脊髓前动脉[26]合并为单只血管向下部供血，或双侧脊髓前动脉起源于同一侧椎动脉。患者临床常表现为:急性或进展性的四肢瘫痪；双侧深感觉障碍；双侧舌下神经麻痹所致吞咽困难；还可出现眩晕、眼震、发音困难、构音障碍、呼吸衰竭等。近年来，随着人们的重视程度加深及影像学技术发展，国内外对该病的研究及病例报道均较多见，患者临床表现轻重不一，与神经受损部位有关，严重者可表现为呼吸衰竭、肢体瘫痪、深感觉障碍，轻者仅表现为眩晕、眼震。影像学头颅MRI 检查可见BMMI 病灶呈“心型”“Y 型”“V 型”[27-29]。 “心型”病灶主要累及从脊髓锥体束到桥脑的内侧纵束，患者常表现为较严重的四肢瘫痪，预后差。 “Y 型”及“V 型”病灶主要累及双侧锥体束，通常临床表现较轻，预后相对较好。该病早期锥体束受损症状不明显，临床易误诊为吉兰-巴雷综合征[30]或高位脊髓病变[31]。

2 MI 特殊类型临床特点

延髓半切综合征又称Reinhold 综合征，为半侧延髓病变，即同侧延髓内侧及背外侧区同时发生梗死所表现出的一组临床综合征。其主要病因为椎动脉闭塞，多见于动脉粥样硬化，少见病因包括椎动脉夹层、血管变异、动脉炎、视神经脊髓炎、多发性硬化等。其临床表现同时具有Wallenberg 综合征及Dejerine 综合征的症状。 Reinhold 综合征的表现可不典型，但具有同侧舌瘫及舌肌萎缩是诊断Reinhold 综合征的必备条件，临床以此区别于Babinski-Nageotte 综合征及Cestan-Chenais 综合征。此外，若梗死灶累及延髓尾端锥体交叉以下，则合并同侧肢体中枢性瘫痪；若梗死灶同时累及锥体交叉前后的锥体束，则出现四肢中枢性瘫痪。延髓半侧梗死典型的影像学表现为以延髓中线为界的半切样征象。该病临床不多见，国内外报道较少，目前尚缺乏系统的临床研究。

中枢性肺泡低通气综合征又称Ondine"s curse 综合征。人类自主呼吸的中枢在延髓，分为背侧中枢（延髓孤束核）及腹侧中枢（包括疑核、迷走神经背核及位于脑干下部和上段颈髓的延髓网状结构）。引起中枢性肺泡低通气综合征的主要病因为延髓卒中，少见于延髓肿瘤、感染、脱髓鞘疾病或缺血缺氧性脑病等。发病机制为病灶累及呼吸中枢，机体对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低，出现呼吸抑制、呼吸衰竭。目前尚无该综合征的诊断标准，临床常表现为患者在睡眠或安静状态下出现呼吸困难及呼吸暂停，给予机械辅助通气后症状可明显改善。据相关文献报道，所有类型的延髓综合征均可合并Ondine"s curse 综合征，据国内外文献报道左侧延髓梗死的患者更易出现中枢性呼吸衰竭，故认为左侧为呼吸优势侧，且病灶越靠近中线越易合并呼吸障碍[32]。另有文献报道，与单侧延髓梗死相比，双侧延髓内侧梗死合并呼吸衰竭的发生率更高[33]。所有类型的延髓梗死的患者一旦合并Ondine"s curse 综合征往往是致死性的。

3 预后

延髓梗死的预后与梗死部位、病变范围、缺血严重程度、侧支循环的丰富程度及代偿能力[34]、临床治疗及个体差异均密切相关。一般来说，MMI 患者相对LMI 患者预后较好，可能与MMI 主要累及延髓上段有关。延髓中下段的梗死常因累及呼吸中枢而预后较差，延髓上段梗死预后相对较好。国外近期研究结果表明，部分LMI 患者存在心血管自主调节能力下降[35]，近年来国内也有延髓梗死所致反复窦性停搏的病例报道[36]，故在急性期应严密监测生命体征，改善预后。 BMMI 容易合并呼吸衰竭，预后往往较差，其中“心型”梗死较“Y/V 型”梗死预后差。另外，颈交感神经存在控制心脏电活动的分支，若病灶累及该部位存在心跳骤停、猝死风险。故对于可疑延髓下段梗死的患者，必须引起高度重视，积极完善头颅MRI 及DWI 检查以明确诊断，积极治疗，密切观察病情变化情况，及时处理并发症。

4 小结

延髓梗死综合征是最常见的脑干综合征，因延髓内神经核、神经纤维较多且分布密集，动脉供血区域复杂，梗死灶累及不同部位出现不同临床症状，故MI 临床表现复杂多样，且症状多不典型。近年来随着影像学技术的发展，延髓梗死的检出率逐年上升，人们对于其的关注度、重视程度及认识度也不断增长，特殊类型延髓梗死逐渐被报道，且部分病例在疾病早期曾被误诊为脑干脑炎、吉兰-巴雷综合征或脊髓病变，部分延髓梗死患者病情呈进展性加重，预后极差。该文针对延髓梗死的病因、临床表现及预后做出归纳总结，有助于临床早期诊断及治疗，对疾病的预后具有重要意义。