HBV前C、C、BCP区位点变异与中医证型的相关性分析

尚东方， 王世雷， 赵文霞

1 河南中医药大学 研究生院， 郑州 450000； 2 河南中医药大学第一附属医院 脾胃肝胆科， 郑州 450000

慢性乙型肝炎(CHB)是由嗜肝病毒HBV引起的一种慢性感染性疾病，全球肝硬化和肝细胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%[1-2]，我国肝硬化和肝细胞癌患者中，这两个比例分别为60%和80%[3]。抗病毒药物是治疗CHB的最主要手段,基因变异直接影响抗病毒药物的疗效。本研究组在临床观察中发现有些初诊的患者在应用抗病毒药物之前就已经发生了HBV的位点变异，异致抗病毒药物应答不佳，运用中药对这些患者进行辨证施治，可明显改善这一情况，取得了良好的临床效果。既往研究[4-5]也表明HBV基因变异与中医证型有一定的相关性，本研究通过回顾性分析HBV患者前C、C、BCP区位点变异与中医证型的相关性，以提高中医药辨证治疗HBV前C、C、BCP区位点变异患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年11月—2018年6月河南中医药大学第一附属医院肝胆脾胃科门诊及住院的发生HBV基因突变的CHB患者。纳入标准：(1)西医诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中CHB诊断标准；(2)中医辨证标准参照《病毒性肝炎中医辨证标准(2017年版)》[7]进行中医辨证，分为湿热内结证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证5种证型；(3)年龄为18～70岁；(4)检测发现HBV-BCP 区(1762ntA>T、1764ntG>A)、前C区(1862nt G>T、1896ntG>A、1899ntG>A)、C区(L60V、S87G、I97L)等常见基因位点有1个或多个发生变异；(5)HBV DNA>103IU/ml。排除标准：(1)怀孕或处于哺乳期的女性；(2)合并其他类型的肝病，如自身免疫性肝炎、药物性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎或其他类型病毒性肝炎，如甲型、丙型、戊型等；(3)失代偿肝硬化及肝癌患者；(4)有严重的其他系统疾病及精神疾病。

1.2 研究方法 通过电子病历系统人工收集患者年龄、性别、HBV DNA水平、HBV五项定量检测及HBV前C、C/BCP区基因常见变异位点等指标。

中医辨证分型：在2名副高或以上级别医生指导下进行，培训2名主治中医师进行辨证，意见不统一时向上级医师询问，并协商完成辨证分型。

1.3 伦理学审查 本研究通过河南中医药大学第一附属医院临床伦理委员会批准，批号：2018YL-048。所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入235例CHB患者,其中男151例(64.3%)，女84例(35.7%)，年龄29～69岁；病程多分布在10～16年；有乙型肝炎家族史者147例，占比为62.6%。

2.2 CHB中医证型与性别、家族史、年龄、病程的关系 235例CHB患者中，湿热内结证101例，肝郁脾虚证88例，瘀血阻络证17例，肝肾阴虚证19例，脾肾阳虚证10例。女性辨证多为瘀血阻络证及肝肾阴虚证，而男性则多见于其余3种证型，性别在中医证型分布中存在显著差异(P<0.01)；年龄分布在中医证型间具有显著差异(P<0.001)，其中湿热内结证患者整体年龄最小，肝郁脾虚证患者年龄次之，其余3种证型患者年龄相对较大，且后3种证型相比年龄差异均无统计学意义(P值均>0.05)；病程在不同中医证型间差异有统计学意义(P<0.001)，湿热内结证患者病程最短，肝郁脾虚证患者次之，而余3种证型患者病程相对较长，且后3种证型相比病程差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 CHB中医证型与性别、家族史、年龄、病程的关系

2.3 HBV前C、C、BCP区常见变异位点与性别、年龄、病程之间的关系 前C区变异24例(10.2%)，C区变异18例(7.7%)，BCP区变异52例(22.1%)，前C、C区联合变异26例(11.1%)，C、BCP区联合变异33例(14.0%)，前C、BCP区联合变异45例(19.1%)，前C、C、BCP区联合变异37例(15.7%)。性别、病程在不同HBV前C、C、BCP区位点变异间差异无统计学意义(P值均>0.05)；CHB患者年龄在HBV前C、C、BCP区位点变异间差异有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 HBV 前C、C、BCP区位点变异与性别、年龄及病程之间的关系

2.4 HBV前C、C、BCP区基因变异与中医证型的关系

235例发生变异的患者中，湿热内结证101例(42.98%)，肝郁脾虚证88例(37.45%)，瘀血阻络证17例(7.23%)，肝肾阴虚证19例(8.09%)，脾肾阳虚证10例(4.26%)；主要证型为湿热内结证及肝郁脾虚证，二者所占比例为80.43%。HBV 前C、C、BCP区变异的CHB患者其中医证型分布存在显著差异(χ2=58.117，P<0.001)(表3)。

表3 HBV前C、C、BCP区位点变异和中医证型关系

235例HBV前C、C、BCP变异的CHB患者中其A1762T位点发生变异次数145次，G1764A 151次，G1862T 36次，G1896A 93次， G1899A 36次，L60V 20次，S87G 39次，I97L 84次。湿热内结证易出现A1762T、G1764A位点变异，肝郁脾虚证易出现G1896A、A1762T、G1764A位点变异，瘀血阻络证易出现G1764A位点变异，肝肾阴虚证易出现G1764A位点变异，脾肾阳虚证易出现I97L位点变异(表4)。

表4 HBV各变异位点分布情况

3 讨论

中医学认为人体感受湿热疫毒之邪为病毒性肝炎的始动因素，而其慢性化的主要内因则为正气亏虚，CHB患者多表现出正虚邪恋的状态，为HBV基因变异提供了基础，而基因背景可能是证候形成的主要原因之一，证候是基因多态性和多功能基因异常表达的表型[8]，本次研究发现HBV前C、C、BCP区变异的CHB患者中以湿热内结证及肝郁脾虚证为主，证型的分布规律和既往研究报道的结果相似[9-10]。

本研究还发现湿热内结证患者整体病程最短、年龄最小，肝郁脾虚证患者次之，而余3种证型患者病程相对较长、年龄相对较大，新病多实，久病多虚，初期感染湿热疫毒之邪，多以湿热内结为主要表现；正气亏虚是乙型肝炎患者慢性化的主要原因，而脾虚是其主要方面之一，且随着病情的发展多会出现虚实夹杂，故久病患者多有肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚的表现。此外还发现年龄相对较小，在30～50岁的CHB患者，HBV前C、C、BCP区基因变异的比例更大，而这些患者的中医证型以湿热内结证和肝郁脾虚证为主，进一步支持了CHB患者HBV前C、C、BCP区位点变异与中医证型之间存在相关性，可能是因为其抗病毒治疗的时间相对偏短，体内HBV复制活跃，相应的发生变异的频次就更高。HBV前C、C、BCP变异的CHB患者中其A1762T和G1764A位点变异比例最高，这与王耀[11]、吴小飞等[12]的研究结果一致，前C区及BCP区变异可使病毒复制能力大大提高[13-14]。脾肾阳虚证I97L为主要变异位点，而湿热内结证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证和肝肾阴虚证G1764A为主要变异位点，说明I97L位点变异可能是脾肾阳虚证的易感基因。

总之，本研究提示CHB患者HBV前C、C、BCP区位点变异与中医证型存在相关性，以湿热内结证和肝郁脾虚证为主，支持中医证候具有特定的基因组学基础的观点，其中证型分布与性别、年龄和病程均有关系，而位点变异只与年龄有关，其具体的机制需要扩大样本量，以及结合基础实验继续进行深入的研究。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：尚东方、王世雷负责收集、分析资料及数据，撰写论文；赵文霞负责课题设计，拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。