与母乳喂养相关的乳头疼痛评估及干预

2021-04-19张俊平

上海护理 2021年4期

张俊平，王靖

（复旦大学附属妇产科医院，上海 200090）

母乳喂养是提供给婴儿营养的最佳途径，是改善母婴健康最简单有效的干预措施[1-2］。世卫组织建议纯母乳喂养时间为6 个月[2］。研究显示，有60%的产妇会提前中断哺乳，而乳头疼痛是仅次于乳汁不足导致提前终止母乳喂养的第二大原因[3-4］。有研究显示，产妇乳头疼痛的发生率达34%～96%[5］，而疼痛发生时间及持续时间因人而异。有调查显示，79%的产妇在住院期间就会出现乳头疼痛[6］，通常在产后3～4 d 会发生短暂轻度的酸痛，持续时间不超过30 s；如长时间的持续疼痛则会造成乳头损伤、感染等[7］，不仅给产妇带来生理上的痛苦，还会影响产妇的情绪、睡眠，甚至影响母子关系。因此，乳头疼痛是产妇哺乳期亟待解决的问题之一。以下就乳头疼痛评估、导致乳头疼痛的常见原因及干预措施进行综述，以期为临床护士提供参考。

1 乳头疼痛评估

1.1 评估内容通过对产妇及婴儿的病史采集及体格检查，进行乳头局部疼痛评估、产妇及婴儿病史评估[8］、母乳喂养及吸奶器使用评估等[8］。

1.1.1 乳头局部疼痛评估评估内容包括6 部分。①疼痛出现的时间（如哺乳前、含乳时、哺乳后或泵乳时）；②疼痛持续时间；③疼痛出现的位置（乳头表面或根部，表浅或深部等）；④疼痛的性质（如锐痛、钝痛、酸痛、烧灼痛）；⑤疼痛的严重程度（轻度、中度、重度）；⑥乳头受损表现及分级[9］。

1.1.2 产妇及婴儿病史评估评估内容包括6 部分。①产妇乳房手术史；②产妇疾病史及用药史；③产妇乳房区域有无疱疹、念珠菌等感染； ④产妇有无特殊状况，如冷敏感、痛敏感等；⑤婴儿月龄、体质量及生长发育情况；⑥婴儿有无舌系带短缩、鹅口疮等。

1.1.3 母乳喂养及吸奶器使用评估评估内容包括6 部分。 ①产妇的哺乳姿势；②婴儿的吸吮姿势及含接乳头情况；③婴儿吸吮情况；④产妇哺乳结束后乳头的形状和颜色；⑤产妇中断哺乳期间乳汁排出方法；⑥吸奶器的使用情况。

1.2 评估工具运用合适的乳头疼痛评估工具进行精准评估，可对干预措施的选择起到重要指导作用[10］。下面着重介绍3 种常用的乳头疼痛评估工具。①视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale, VAS）。该量表从患者自身角度对疼痛强度进行标准化评估。量表粗分为0～10 分，1～3 分代表轻度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。干预时，可根据VAS 疼痛分值进行分层管理：针对轻度疼痛的患者应做好观察护理；中度疼痛者给予专科干预措施；重度疼痛者及时请专科会诊，必要时服用布洛芬类止痛药物。该评估工具具有简单、易于操作等特点，在乳头疼痛评估中被广泛应用[11-12］。 ②数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）。孕产妇可以直接用0~10 的数字表达疼痛程度。量表评估简便、耗时短、患者依从性高，且具有较高的信效度及灵敏度[12］。 ③乳头损伤分级量表[9］。该量表将乳头损伤划分为4 个等级，体现了乳头损伤的4个阶段，呈现了不同阶段乳头损伤累及部位及临床表现。详见表1。上述3 种评估工具虽可以量化评估乳头疼痛，但不能充分反映乳头疼痛的复杂性，临床医务人员需结合病史问诊及体格检查等进一步进行评估，以规范产妇乳头疼痛的诊治、管理和健康教育。

表1 乳头损伤分级

2 乳头疼痛的常见原因及干预措施

2.1 乳头受压或损伤

2.1.1 不正确的哺乳姿势导致的乳头受压产妇抱婴儿的姿势不正确或婴儿含接乳头姿势不正确，是导致乳头疼痛最常见的原因，表现为哺乳后，乳头形状被压扁，表面呈现水平或垂直的红白色条纹。婴儿可表现为转头吸乳、嘴巴未完全包裹乳头或身体未靠近产妇等。不正确的哺乳姿势可导致婴儿含接乳头过浅，使乳头在婴儿硬颚位置受压摩擦而引起疼痛。针对上述情况，最有效的干预措施为改善婴儿含乳姿势[13］，要求婴儿在吸奶时嘴角张大、下唇向外伸、舌头呈勺状环绕乳晕，以下巴紧贴乳房的方式实现深含接乳头。当乳头被深含接时，位置可达到婴儿口腔深部，即软硬颚交界处，避免了乳头受压损伤[14］。另有研究表明，产妇半躺式哺乳能有效减轻乳头疼痛和损伤[15］，这可能与婴儿以头部轻微后仰方式深含接乳头有关。也有研究显示，若健康照护者能帮助产妇采取正确的方式哺乳，74.8%的乳头疼痛在1 周内可缓解，25.2%的乳头疼痛在2 周内可痊愈[16］。因此，建议在产前教育中加强产妇深含乳相关知识宣教，并指导产妇掌握正确的哺乳姿势。

2.1.2 婴儿舌系带过短导致乳头受压损伤婴儿舌系带过短、过紧会限制其舌头活动[17］，进而影响含接乳头深度。另外，舌系带过短的婴儿吸吮时，会紧压母亲乳头，使其外观呈现一侧扁平或形成伤口。且婴儿吸吮时会发出啧啧声，使产妇会感到乳头被扯咬及疼痛。针对此，可按上述方法调整哺乳姿势，如婴儿仍无法持续吸吮，则需进行专业评估，必要时行舌系带切开术。

2.1.3 过早使用人工奶嘴引起的乳头损伤从奶瓶中吸乳时，婴儿舌头位于口腔后部，采用抽吸式吸吮；而母乳喂养时，婴儿需将舌头外伸呈杯状环绕乳头，乳头位于其口腔深部，进而通过舌头有节律的波浪式运动挤压乳房吸出乳汁。因采取两种不同哺乳方法时婴儿的含乳方式不同，过早使用人工奶嘴可能导致婴儿难以适应两种吸吮方式的切换，而习惯性采用吸吮人工奶嘴的方式吸吮母乳，导致含乳过浅，进而使乳头长期受到摩擦而产生损伤。因此，建议在母乳喂养早期尽量不使用人工奶嘴。

2.1.4 吸奶器使用不当导致的乳头损伤吸奶器吸力过高、乳头未在吸奶护罩中间等均会导致乳头水肿，形成水疱。建议吸奶器护罩尺寸应与乳头大小匹配，一般吸奶器护罩尺寸比乳头直径大2 mm 左右，护罩应紧贴乳房皮肤，但不能压迫乳腺管。另外，吸奶过程中保证乳头能在吸奶罩杯管道中自由移动，吸奶压力以产妇能适应的最大吸力为宜；吸奶后应保持乳头清洁干燥。

2.2 乳头血管痉挛母乳喂养期间乳头血管出现痉挛，即雷诺氏现象，表现为乳头呈经典的三色变化（苍白、发绀、变红），乳头刺痛、灼痛，常发生在哺乳后或低温环境中。有研究发现，乳头血管痉挛是由婴儿在吸奶时紧压乳房，使乳头血液中断导致[6］。针对乳头血管痉挛问题，建议按上述方法调整哺乳姿势，改善婴儿含接体位。若血管痉挛仍未改善，可采取以下措施来缓解血管紧张：①嘱产妇放松，避免紧张和压力；②在温暖环境中哺乳，保证产妇乳房、身体、手脚温暖；③哺乳后立即热敷乳头，避免乳头血管突然收缩；④产妇避免食用易引起血管收缩、加重乳头疼痛的物质，如咖啡因、尼古丁等。

2.3 乳头感染念珠菌或酵母菌乳头感染念珠菌与哺乳早期乳头损伤、产后使用抗生素及阴道念珠菌感染等有关。当婴儿发生鹅口疮，即感染酵母菌时，表现为脸颊内侧和牙龈处出现白色斑块，这也将增加母亲乳头感染念珠菌的风险。当乳头发生念珠菌感染时，表现为乳头局部剧痛或乳腺导管深部灼痛，乳头呈粉红光亮或微微干燥起皮。当发生上述情况，建议控制感染并给予针对性护理。①因念珠菌适宜在黑暗、潮湿的环境中生长，故建议产妇保持乳房清洁干燥，必要时可采用暴露疗法；②阻断病原菌的传播，产妇如厕或换尿布前后做好手卫生等工作； ③与产妇乳房接触的物品，如胸罩、吸奶器等需煮沸消毒，每日1 次，每次至少20 min；④指导产妇少食或不食含糖及饱和脂肪酸的食物，增加益生菌、大蒜、锌和维生素B 的摄入；⑤若产妇乳头已感染念珠菌，指导其丢弃婴儿含嘴物品，如奶瓶乳头、奶嘴和牙胶等。治疗念珠菌感染的同时还需治疗其他部位的感染，如婴儿鹅口疮、婴儿尿布区和产妇阴道念珠菌感染等。另外，念珠菌感染很容易复发，建议遵循整疗程治疗。

3 促进乳头皮肤愈合的干预措施

促进乳头皮肤愈合的方法包括清创护理、使用羊脂膏及水凝胶等。上述方法能降低乳头疼痛程度，增加产妇乳头舒适感，但需要医务人员在对产妇进行精准评估的基础上给予其有效指导。具体措施如下。①乳头伤口清创。急性或新发乳头伤口应进行清创和抗菌治疗，以清除细菌、病原菌等形成的生物膜。先用温和的肥皂水和流动水轻轻冲刷感染部位，为避免乳头干燥，建议每日用肥皂水清洗1 次，或是用生理盐水或洁净水冲洗乳头；将乳头自然晾干或轻轻拍干，然后涂抹乳汁或乳头保护膏。②局部使用高纯度羊脂膏。羊脂膏具有亲油、亲水的特性，将高纯度羊脂膏涂抹于乳头部能减少局部刺激，促进乳头上皮生长。有研究认为，羊脂膏在减少乳头疼痛、促进乳头皮肤愈合方面效果不显著[18］，但对乳头损伤的预防效果较好[19］。 ③局部使用水凝胶敷料。水凝胶敷料基于湿性愈合的原理，能防止伤口结痂和开裂[20］，可有效缓解乳头疼痛。使用时，可采用冷却的水凝胶垫于受伤乳头部，以提升产妇舒适感，且使用前后产妇应清洁双手及乳头。同时，注意观察局部情况，水凝胶敷料如有浑浊应及时更换，伤口若有感染迹象，如发红、有脓液、臭味，应立即停止使用。 ④因乳头疼痛中断哺乳期间的护理。当上述治疗仍不能缓解乳头疼痛时，部分产妇会选择暂时中断母乳喂养的次数来保证后期的母乳喂养。当母乳喂养中断时，需要通过定期泵乳来保证乳汁的产量。建议尽量采用双边吸奶器进行完全泵乳，每次15 min，每日至少8～12 次或是匹配婴儿的吸奶节奏进行泵乳；选择与罩杯大小合适的吸奶器，根据疼痛情况调节吸力设置，避免加剧乳头疼痛；母乳喂养中断期间，多进行母婴肌肤接触，以便适应后续的母乳喂养。