移动互联背景下乡村医生培训路径探析

孙远鹏，马敏，张勇，施鲁笛

山东第一医科大学继续教育学院，山东 泰安 271016

作为我国农村三级卫生服务网络的网底，乡村医生在基本医疗、预防保健、健康教育等领域均起到重要的作用。《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》更是将乡村医生看作我国近亿万农村居民的健康“守护人”[1]。因此，加强乡村医生队伍建设，通过各种形式的培训提高乡村医生队伍素质，对于我国发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康具有重要意义。2015年，《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》的发布使互联网与各领域的深度融合成为势不可挡的趋势。在移动互联背景下，乡村医生培训有了更多的机遇和可能性。因此，探索移动互联背景下乡村医生培训的新路径，成为响应国家医学“精准扶贫”政策，建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，推进“健康中国”目标实现的必由之路[2]。

1 乡村医生现状及培训政策规定

1.1 乡村医生现状

乡村医生是在农村基层从事一般诊疗和相关预防保健服务的卫生人员[3]。他们根植于广大的农村地区，他们医疗水平的高低直接关系着亿万农民的安危。由于历史和现实原因，我国乡村医生队伍还存在诸多问题。乡村医生整体年龄结构不合理、趋于老龄化。邓元慧等通过问卷调查的方法发现，我国乡村医生45岁以上占比53.9%，55岁以上占比32.6%，60岁以上占比22%[4]。乡村医生队伍年龄结构不合理，年龄偏大，间接地反映了他们接受的医学知识和诊疗技术教育往往是在十几年、甚至几十年前。知识结构存在老化、难以胜任农村地区目前日益复杂的医疗环境的问题。我国乡村医生队伍学历结构不合理，学历整体偏低。统计资料表明，我国乡村医生高中及以下学历约占5.1%、中专约占51.6%、大专约占20.8%、本科及以上学历仅占2.3%[5]。受制于我国过去的教育水平，一部分乡村医生甚至未接受过系统的医学教育，他们的医学知识来源于祖辈的口传面授和自己的行医经验，对一些疾病的治疗还停留在土办法上，不利于农村地区卫生事业的发展。并且，我国乡村医生队伍职业化程度较低，职业化增幅有放缓的趋势。至2018年，具有执业(助理)医师资格的仅占26.4%[6]。我国乡村医生队伍现状与农村居民健康需求相比还存在较大的差距，因此，针对乡村医生队伍建设的培训显得至关重要。

1.2 乡村医生培训政策规定

高质量、有针对性的培训对于我国乡村医生队伍建设有重要的作用，有利于缓解我国现阶段农村地区卫生资源紧缺的现状。为加强乡村医生从业管理，2004年开始实施的《乡村医生从业管理条例》要求强化各地乡村医生培训工作，省级人民政府负责制定本行政区域的乡村医生培训规划，采取多种方式对乡村医生进行培训。县级人民政府卫生行政主管部门负责具体的乡村医生培训工作，培训所需经费纳入县级财政预算。《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》进一步提出到2020年，乡村医生普遍接受针对性的培训，有效提高其实际诊疗水平和综合素质。2015年3月，国务院办公厅出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设实施方案》，方案要求规范乡村医生执业培训，提出依托县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院开展培训。要求乡村医生每年参加免费培训次数大于等于2次，累计培训时间大于等于14天[7-9]。同时，各地切实有效地开展乡村医生培训，为我国培养出符合农村特点的优秀医疗人才，提高农村基本医疗服务水平，也是我国精准扶贫政策落实和“健康中国”战略实施的内在要求。

2 移动互联背景下乡村医生培训的机遇

2.1 移动互联技术的新发展

我国目前乡村医生的培训模式主要包括：学历教育和资格教育、短期培训、临床进修、专家现场培训和远程网络培训等模式。依据是否借助移动互联技术，现有的乡村医生培训模式可以分为线下培训和线上培训，远程网络培训便是线上培训，是基于网络通信技术的培训模式，这种培训模式在一定程度上可摆脱时空的约束，通过构建乡村医生网络培训平台，实现学员随时随地的个性化学习[10]。随着互联网技术的发展，针对乡村医生培训的在线课程学习、师生在线交流、在线考核等成为现实。尤其是随着5G技术的应用、虚拟仿真技术的发展，通过智能化手段促使乡村医生培训从依靠物质基础向依靠信息技术转变。移动互联背景下的培训成本更低，效率更高，并且学习者可以结合自身特点和需求选择培训内容，学习的自主化和针对性更强。

2.2 “工学矛盾”问题间接促进了“互联网+乡村医生培训”模式的发展

乡村医生在我国医疗体系中的职能除了承担疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗外，还承担着大量的公共卫生服务职能，工作多，任务重，而且我国很多地区在乡村卫生人员的配置上明显不足，大多数村卫生室为单人单岗。乡村医生参加培训时，无人接替自己的工作，李耀华等在调查甘肃省乡村医生培训现状时发现，54.1%的乡村医生认为“工学矛盾”问题仍是制约着乡村医生培训质量提高的主要因素[11]。基于移动互联技术的乡村医生网上培训目前是解决乡村医生“工学矛盾”问题最有效直接的办法。将培训内容转化为数字资源放在网上，乡村医生居家或工作期间便可参与培训，避免了请假异地参加培训的时间和金钱成本。如果培训机构将培训内容做成录播课的形式，乡村医生可以自主选择时间和内容进行学习，工作和学习两不误，培训更易展开，对乡村医生更具人性化。“工学矛盾”是乡村医生队伍普遍存在的问题，这一问题间接促进了“互联网+乡村医生培训”模式的发展。

2.3 “互联网+教育”的发展为乡村医生网上培训提供了大量借鉴经验

从早期的远程教育平台的搭建、网校的开通，到后期各种社会资源纷纷参与到互联网教育中来，线上培训不再是新鲜事物，特别是新冠肺炎疫情暴发后，在停课不停学的教学目标驱动下，“互联网+教育”带来了千载难逢的发展机遇，线上培训呈现出百花齐放的态势[12]。互联网教育在多年的发展过程中，重新塑造了教学模式和方法，特别是近年来，更是涌现出了慕课、微课、翻转课堂等教育的新资源、新形态、新模式，互联网教育的教学理念、教育方法、教学内容、教学设施设备、过程考核方法等均在变革和创新中日渐成熟，而这种成熟的教育理念、模式方法对高质量的知识信息传递具有重要的推动作用[13]。乡村医生网上培训作为“互联网+教育”模式的一种，有了更多的可借鉴经验，如何制作课程资源以更适应乡村医生现状，如何更好地实现师生互动便于知识高效传递，如何进行考核以了解培训效果等，均可在移动互联背景下的其他行业培训领域寻找到可借鉴的优秀做法，“互联网+教育”的发展为乡村医生网上培训起到了巨大的推动作用。

3 移动互联背景下乡村医生培训面临的挑战

3.1 缺乏系统的移动互联背景下乡村医生培训标准体系

乡村医生培训是一个复杂的系统工程，仅靠政府出台一系列政策文件引导是不够的，系统的移动互联背景下乡村医生培训标准体系的缺乏是造成目前培训质量不高的重要原因。我国乡村医生培训政策在制定过程中对培训次数、时间、质量均有要求，相较于培训质量，培训次数和时间在培训过程中更易实现，这就造成了各级卫生部门在开展乡村医生培训的过程中仅关心培训次数和时间，以完成任务为目的开展乡村医生培训，缺少为提升乡村医生培训质量而建立的培训标准体系[7]。具体表现为：在培训内容选择上缺少标准，各地卫生部门在开展乡村医生培训的过程中具有跟风性，一地开展了某一病例的相关培训，各地便纷纷效仿，不考虑本地医疗环境的实际需求，开展相同病例的培训，在国家推行中医诊疗适宜技术的大背景下，各地推行的具体中医诊疗技术具有相似性，往往不考虑相关技术在本地是否具有推广的基本条件；培训的课程设置和教师选择缺少标准，造成培训课程与乡村医生实际需求相脱节；线上培训和线下培训模式选择缺少标准，造成各地在培训模式选择上具有随意性。此外，线上培训在直播和录播、集中培训和分散培训、统一时间培训和乡村医生依据自己实际情况选择时间参与培训等的选择上，线下培训在培训地点是乡镇卫生院还是在更高层次的卫生部门培训，培训方式是理论讲授还是临床实践技能操作培训，考核方式是笔试还是临床技能考核等均缺少必要的标准规范。缺乏系统的移动互联背景下乡村医生培训标准体系，乡村医生培训的实施缺少必要的执行规范和操作指南，培训结果缺乏考核标准，培训质量难以保证。

3.2 财政支持力度不够

经费问题一直是影响乡村医生培训质量提升的重要问题，目前我国乡村医生培训过度依赖财政支出，尤其是一些偏远地区，这种局面从长远来看，会造成后续培训供给质量和数量的不足。一些贫穷落后地区限于财力有限，会相应缩减培训费用，从而使乡村医生人力资源开发出现地区差异[14]。虽然近几年我国经济有了快速的发展，但针对乡村医生培训的补贴和经费并未提高，例如福建省依然执行2005年的培训费用标准，乡村医生本身收入不高，参加培训的话，需要放弃培训期间应得的诊疗收入，再加上培训期间需要负担食宿和交通费用，势必在一定程度上增加了乡村医生参加培训的成本，乡村医生参加培训的积极性和主动性会降低，培训效果难以保证。各地频繁出现培训经费使用、管理不规范，乡村医生培训补贴拖欠、克扣的现象，这些现象也不利于乡村医生培训的可持续发展。并且，移动互联背景下乡村医生的网上培训，因为需要搭建网络培训平台、制作网络培训课程以及购置一些硬件设备，前期一次性资金投入较高，高昂的投入对一些基层和偏远落后地区的卫生部门压力偏大，进一步加剧了医疗资源的地区间不平衡。

3.3 各种培训模式本身存在不足

相较于依托移动互联技术的线上培训而言，线下培训更具传统性，教师和学员在同一个时间和空间内面对面交流，实现知识和信息的传递。其优势是教师与学员面对面教学，可以及时了解学员的知识掌握情况，监督其学习效果；可以模拟真实的诊疗情景，让学员沉浸式学习；而且这种传统的培训模式不需要学员掌握网络技术，对年龄大，不愿接触新媒介的老年乡村医生友好。但同样这种模式也有弊端，与线上培训相比，无论是培训的组织者还是参与培训的乡村医生，都面临高昂的培训成本，而且因为培训需要集中在一起进行，乡村医生会遭遇无法请假、收入降低等现实问题。线上培训是依托网络和通信技术而发展起来一种培训模式，它可以在一定程度上摆脱传统培训模式的时空限制，从而降低了培训成本，但同样也造成了难以构建真实诊疗情境，无法保证培训效果的问题[10]；并且线上培训因缺少有效的监管和考核方式，会出现非本人学习、应付式学习的问题。通过分析可以看出，每一种培训模式都有其优缺点，通过单一的培训模式难以获得较好的培训效果。

4 移动互联背景下乡村医生培训路径创新

4.1 出台针对性的移动互联背景下乡村医生培训标准体系

乡村医生培训的终极目的是为了提高乡村医生队伍的诊疗水平，提升农村地区的医疗服务能力，缩小城乡卫生服务差距。乡村医生培训方针、目标的制定可以通过出台政策的形式予以保障，而乡村医生培训目标的实现、培训质量的提升则需要具体的、系统的乡村医生培训标准体系的制定来实现。培训标准应该是实施规范，更是操作指南，有效的培训标准才能使乡村医生培训的开展有据可依，培训质量高低的判断有章可循。在制定培训标准体系的过程中，可以依据较成熟的质量体系，如ISO9000质量体系，运用全面质量管理的思想制作乡村医生培训标准体系。始终坚持以顾客为关注焦点，依据培训过程产品的界定不同，培训的顾客可以包括乡村医生、农村居民和各级政府，因此乡村医生培训标准体系的制作应该满足乡村医生、农村居民和各级政府等的需求，这样才能使培训更具针对性。要坚持过程管理的思想，标准要始终按照计划(Play)、实施(Do)、绩效检查(Check)、处理(Action)的PDCA工作程序设计，这样可以使培训标准更具实施性和操作性[15]。培训标准的制定是为了实现培训目标，满足各方需求，因此培训的标准应该在识别顾客需求的基础上，对培训内容、培训师资、培训方式、培训时间、培训地点等在选择上按照PDCA的工作程序做出具体规定，尤其是移动互联背景下的乡村医生培训，线上培训课程资源的建设、培训平台的搭建，以及培训结束后对培训学员的考核都需要做出相应规定，才能保证培训效果。并且，移动互联背景下乡村医生培训标准体系应该可以在最后对培训进行整体的绩效评估，评估其质量高低，这样才可能使培训有效并更具操作性。

4.2 完善优化多元投入机制

针对培训经费不足问题，各地在增加财政投入的同时要明确财政投入责任机制，建立合理的省、市、县三级财政投入分担机制，积极吸引社会资金参与到乡村医生培训过程中，尤其是网上培训。社会机构在网上培训的组织与开展过程中更具经验，可以通过出台灵活的政策吸引更多的社会资源参与到乡村医生培训过程中。要把单纯追加财政投入转变为优化财政投入，确保各项资金的效益最大化；推行有效的资金封闭管理政策，出台培训经费使用管理规范，确保经费的合理使用，避免拖欠、克扣培训经费的现象发生。定期或不定期对经费的使用情况进行监督检查，确保经费使用落到实处。制定乡村医生带薪学习制度，合理上调培训交通、食宿补贴等，让乡村医生参与培训期间无后顾之忧，可以全身心地投入到学习中，提高培训质量。保证参与培训教师、工作人员收入，有利于吸引高素质人才投入到乡村医生培训过程中。加大落后地区的乡村医生培训财政投入，通过省、市级财政购买的方式进行网上培训平台和课程资源的建设，减少偏远落后地区基层政府的财政压力，缩小地区间卫生资源的差距。

4.3 建立线下线上结合的乡村医生培训模式

传统的线下培训模式和基于移动互联技术的线上培训模式均有其优缺点，基于目前的乡村医生培训市场需求，单一的培训模式难以达到预期效果，我国目前的新型乡村医生培训应该以“互联网+”为战略契机，让移动互联技术与乡村医生培训进行深度融合，整合传统的知识传播方式和现代培训技术，创造乡村医生培训的新生态，建立线下和线上相结合的乡村医生培训体系。线下培训内容要注重实用性和技术性，目的是让学员提高操作技能和执业能力，构筑真实诊疗场景，从而提高乡村医生实际解决问题的能力；线上培训注重理论性和基础性，搭建多元培训内容体系，让学员有针对地选择培训内容，实现个性化学习；利用数据库技术、虚拟仿真技术等搭建各种电子病历库、虚拟仿真实验室，实现各类信息资源的跨时空共享和真实情景式学习，借助网上资源的建设缩小各地区医疗资源的差距。

利益冲突无