县域医共体建设实施宏观影响因素的情景分析

任海波，张家墁，吴震，石林，屈晓远

河南大学护理与健康学院，河南 开封 475000

为缓解“看病难、看病贵”，加快实现分级诊疗制度，2017年4月26日国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，并提出因地制宜，分类指导，逐步形成四种主要的医联体模式：城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网[1]。其中，县域医疗共同体(以下简称县域医共体)是以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础，整合县乡医疗卫生资源，实现行政、人员、财务、药械、绩效、业务管理一体化，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成责任共担、利益共享的“责任共同体、利益共同体、服务共同体、管理共同体”，构建县乡村三级联动、分工协作的医疗服务体系[2]。根据系统论原理，其建设实施不仅受县域内医疗机构能力和资源配置影响，也受其所在的外部环境影响。本研究采用PEST分析法对县域医共体的外部环境因素进行分析，以明确宏观因素对其建设实施的影响及存在问题。

1 县域医共体建设的宏观影响因素分析

PEST分析模型是现代管理中分析战略和组织外部环境的一种有效方法，通过政治(Politics)、经济(Economic)、社会(Society)和技术(Technology) 4 个方面分析，从总体上把握宏观环境并评价这些因素对组织目标和战略制定的影响[3]。

1.1 政治环境

政治环境包括制度，政府施政理念、政策以及态度、行为。在县域医共体建设中，分级诊疗制度、县级公立医院改革政策对其产生着重要影响。

1.1.1 分级诊疗制度 为解决“看病难、看病贵”的问题，我国不断推进分级诊疗制度建设，国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确到2020年基本建成符合国情的分级诊疗制度。作为分级诊疗制度实施的有效载体，县域医共体通过整合县域医疗资源，一方面让优质医疗资源下沉到基层，提升基层医疗卫生服务水平，另一方面促进医疗机构间的分工协作，将病人留在基层，合理分流患者，形成科学的就医格局。

1.1.2 县级公立医院综合改革 作为县域三级医疗卫生服务网络的龙头，县级公立医院在连接城乡医疗服务体系方面发挥着重要的纽带作用。县级公立医院综合改革的重点是统筹县域医疗卫生体系发展，基本实现大病不出县。通过县级公立医院综合改革，强化县级公立医院的医疗服务能力，落实其独立法人地位，给予更多的经营管理自主权，有助于其做好对基层医疗机构的帮扶和管理，有效发挥县级公立医院在县域医疗服务体系的龙头作用，辐射带动乡村医疗卫生协同发展，能够提高县域医疗体系整体效率[4]。

1.2 经济环境

经济环境包括国家或地区的经济发展水平、经济体制、宏观经济政策等。影响县域医共体建设的经济因素主要有政府医疗卫生投入、医保支付方式改革、县域经济发展水平等。

1.2.1 政府医疗卫生投入 我国政府医疗卫生投入总量持续增长，投入力度不断增强。2013—2017年，全国财政医疗卫生累计支出59 502亿元，年均增幅11.7%，其中对城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的直接补助由1 059亿元增加到1 808亿元[5]。按照强基层的基本要求，要进一步明确各级政府财政投入责任，持续提高投入水平和效率，支持县域医共体建设，尤其是继续加大对基层医疗卫生机构重点领域的卫生投入。

1.2.2 医保支付制度改革 医保支付方式作为一种激励机制，必然会影响到医疗机构的服务质量和整体建设水平。随着医保支付制度改革的深入，各地开始探索实行“总额预付，结余留用”的支付方式，医保资金结余可由医疗机构自由支配。为激发医共体的内生动力，一些县级政府根据医共体辖区内居民人数、按比例分配医保资金总数，按照“总额包干、超支自付、结余留用”的方式使用医保资金。激励机制下县级医院主动下转患者至基层医疗机构，减少自身成本，医共体也从以治病为中心转变为以辖区居民健康为中心，从而减少医保资金浪费。

1.2.3 县域经济发展水平 《中国县域经济发展报告(2020)》遴选出的400强样本县(市)，综合竞争百强县在东、中、西部分布不平衡，东部仅苏浙鲁三省百强县(市)就高达57席，西部省份只占12席，存在东强西弱的问题。在财政收入、消费水平、人均收入方面，东部地区县域显著强于其他地区，发展优势明显[6]。在县域医共体建设实施过程中，需根据地区经济状况选择相适应的医共体发展方式，东部发达县域应丰富基层医疗卫生机构服务的多样化，不断完善家庭医生制度，满足居民个性化的健康需求；中部县域要继续加强县级公立医院的医疗卫生能力，巩固其县域龙头地位，带动乡镇卫生院服务能力提升；而西部欠发达地区县域医疗水平较弱，县医院应加强与中、东部城市三级医院的合作，不断提升医疗服务水平，为基层居民提供均质化医疗服务。

1.3 社会环境

社会环境通常包括居民受教育水平、风俗习惯等。县域医共体建设需要考虑到辖区内的人口老龄化程度、城乡居民疾病谱的变化趋势。

1.3.1 人口老龄化 截止到2018年，我国65岁以上人口达到1.66亿，占总人口的11.9%[9]。老年群体慢性疾病发病率、诊疗率、住院率明显高于其他年龄段人群，而慢性病病程长、难以治愈、长期吃药导致了老年人对医疗服务需求的长期性和持续性，需要基层医疗卫生机构能够提供连续、方便、优质的医疗服务。县域医共体建设可通过改变医疗资源配置倒金字塔的现状，下沉医疗资源，提升基层的医疗服务能力，满足老年人口在用药、护理、康复等方面的需求[7]。

1.3.2 居民疾病谱的改变 工业化、老龄化、城镇化发展带来了城乡居民疾病谱的改变。城乡居民慢性非传染性疾病问题日益突出，成为制约健康预期寿命提高的重要因素[8]。县域医共体通过打造健康共同体，由“治疗为中心”向“健康为中心”转变，推进医防融合，加强基层医疗机构对社区居民的健康管理，指导改善居民生活方式，提升健康素质，降低高危人群发病风险，把小病消灭在萌芽状态。

1.4 技术环境

技术环境指国家或地区的技术水平、技术发展趋势以及政府出台技术政策，影响医共体建设实施的技术因素有医院信息化建设和新兴信息技术的应用等。

1.4.1 医院信息化建设 随着信息技术的快速发展和国家相关政策的颁布，各级医疗机构积极探索将计算机网络技术应用到医院的运行和管理。县域医共体内部推进以电子病历和医院管理为重点的信息化建设，县级医院与基层医疗卫生机构进行电子信息对接和融合，实现居民电子病历共享与调阅，促进电子病历与电子健康档案的连续记录，并基于信息化系统对医共体内医疗机构进行财务资金、医疗设备、人事绩效的综合管理，提升医共体管理效率。

1.4.2 新兴技术运用 在新兴技术和政策驱动下，医疗服务环境发生了巨大变化，大数据、云计算、移动互联、人工智能和5G等新兴技术正在改变人们的就医方式。居民通过微信公众号、手机APP等途径实现自助挂号、检查预约、就医结算等服务；基层机构通过智能穿戴设备对特殊人群各项生理指标进行动态监测和记录，并基于健康大数据平台，实现县域内健康数据动态管理，通过远程医疗技术提供远程会诊、远程病理诊断、人工智能辅助诊疗等，使县医院的医疗服务传递到医共体基层医疗机构。

2 存在的问题

2.1 医共体建设实施相关配套政策不健全

首先，政府部门没有形成稳定持续的激励机制。虽然医改以来，政府对基层医疗卫生机构基础设施、人才培养等方面投入巨大，但仍然存在人力资源不足、服务能力相对薄弱等问题。其次，法人治理结构不完善。多数县域医共体内各成员单位保留法人地位，也就意味着医共体内的医保、价格、财政和人事制度并未完全配套改革，不能成为真正意义上的医疗共同体[9]。最后，医共体缺乏完善的医保支持政策。总额控制下，基层医保预算额度低，会影响基层增加诊治病人的动力和牵头医院患者流向基层的积极性，基层和牵头医院乃至域外就医报销比例差距不大，吸引力不强，无法引导居民形成合理就医习惯[10]。

2.2 内部利益分配方式不完善

县域医共体成为利益共同体需以医保资金为纽带，医保资金结余就是医共体运行的动力，当医保结余较少或者没有结余时，医共体内部协作就会受到影响。在目前医保资金结余分配问题上，仍然缺乏科学理论指导，分配的依据和标准尚不明确[11]。虽然不同层级医疗机构在结余分配过程中，基本都认可按比例进行分配，而在同级医疗机构的结余分配问题上，则寄望于医共体内的绩效考核，但如何建立清晰明确的绩效考核指标，寻求成员之间的共同利益和利益平衡点对多数医共体来说挑战较大[12]。

2.3 重医轻防问题普遍存在

长期以来我国医疗卫生体系一直存在重治，轻防问题。一方面基层医疗机构面临公共卫生资金投入不足，公共卫生人才稀缺的局面，造成基层卫生人员公共卫生服务积极性不高、防病意识不足、服务能力弱，无法有效应对突发公共卫生事件，使患者涌向县医院或城市三级医院就诊；另一方面县医疗机构在科室建设上存在偏差，大部分资金、人才会流向病人多、收益高的科室，公共卫生科室不被重视，无法满足居民的健康需求[13]。防治割裂使医共体的健康管理作用不能充分发挥，与县域医共体建设初衷背道而驰。

2.4 县域卫生信息化建设滞后

虽然医疗卫生信息化建设取得进展，但是多数县域内各级医疗机构之间尚未实现互联互通。由于在医共体内，县级医院和乡镇卫生院信息化建设水平参差不齐，部分基层医疗卫生机构信息基础设施相对落后，居民电子病案、健康档案等数据无法及时共享整合，县级医院对乡镇卫生院做出的检查结果不能给予充分认可，严重影响分级诊疗、双向转诊的效率。另外，基层医疗机构卫生人员的信息化思维不足，处理互联网信息能力不强，也制约医共体内部一体化管理，阻碍县域医共体建设进程。

3 对策建议

3.1 坚持政府主导，健全医共体配套政策

一是政府履行办医主体责任，落实财政投入责任，设立专项补助资金帮助基层卫生机构持续获得所需医疗资源和人才，提高医疗服务能力[14]；二是推动适应医共体模式下的法人治理模式改革，鼓励将医共体登记为单一法人，突破其联体不联心的限制[15]；三是积极探索完善医保支付政策，努力提高医共体内部上下转诊患者的报销比例，加强医保的经济杠杆作用，促进居民合理有序就医。

3.2 明晰绩效考核指标，完善利益分配方式

理顺医共体内的各成员利益关系，坚持共赢、共生、共长的原则，制定符合共同体利益的分配方式，实现主体间的利益共享[16-17]。医共体内同级医疗卫生机构，如各乡镇卫生院之间、各村卫生室之间的结余资金分配比例，须参照医共体内部绩效考核指标进行，考核指标不应仅包括就诊率、住院率、开展手术次数等，更应包括开展健康教育次数、辖区内慢病患者健康状况、患者就医满意度、公共卫生服务水平等能体现“以健康为中心”的考核指标。通过设置清晰明确的考核指标，医共体内部形成合理分工，促进资源的有效配置[18]。

3.3 注重防治结合，提升基层服务能力

首先，提高医共体内公共卫生资金使用效率，进一步落实和完善公共卫生服务项目；其次，加强医共体公共卫生人才队伍建设，健全考评和激励机制，激发预防工作活力；最后，创新医防结合机制，打通疾病预防体系和医疗救治体系，县域医共体与疾控等部门建立联通机制，针对辖区居民开展健康管理和突发公共卫生应急工作，提升县域居民健康水平。

3.4 加强医共体信息化建设，实现互联互通

通过构建统一卫生信息平台和信息共享机制，推进县域医疗信息一体化。首先，由政府牵头建设卫生信息平台，提升基层医疗卫生机构信息化水平，建立医学影像、临床检验、远程会诊、消毒供应等中心，实现医共体内部信息互联互通[19]；其次，培养基层医疗卫生人员信息化思维，增强其处理网络信息的能力；最后，制定统一信息标准规范，确保各级医疗机构信息质量同质化，加强医共体与公共卫生、医保、药品等系统的连通，完善医疗信息平台建设。

利益冲突无