中医药防治更年期心悸述评

占思颖，王恒和

天津中医药大学第一附属医院，天津 300193

心悸，即心中悸动不安甚则不能自主的一种病证，现代医学中由各种原因（如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心肌炎、心功能不全、一部分神经官能症等）引起的心律失常，均属于“心悸”范畴［1］。随着人类寿命的延长，更年期女性数量不断增长，2016年的数据［2］显示，40～60岁女性占我国人口的11.28%，预计到2030年，我国50岁以上的女性将增加至2.8亿以上。由于女性特殊的生理及心理结构［3］，更年期女性心血管疾病的发病率明显提高［4］。更年期心血管疾病最主要症状为心悸［5-6］。中医药防治更年期心悸效果明显［7］，现就其发病机制、辨证用药等方面的进展综述如下。

1 更年期心悸源流

心悸是更年期综合征的一个典型症状，历代医籍对更年期心悸无专篇论述，多散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等记载中［8］。张仲景在《伤寒论》中提到：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者……”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证》言：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，《伤寒六书》总结心悸：“心悸者，筑筑然动，怔忡不能自安者是也。有气虚，有停饮。其气虚者，阳气内弱，心中空虚而为悸。又有汗下后正气虚而亦悸，与气虚而悸又甚，皆须定治其气也……”更年期女性心肾阳气不足，易发心悸，一项800例女性更年期症状发生情况的调查数据显示，心悸占更年期女性症状的24.5%［9］。与其他原因所致心悸不同，更年期心悸常伴随烦躁不安、头晕、乏力、胸闷胁痛、肢体麻木、月经异常等其他症状［5］，临床需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

2 更年期心悸病机

2.1心肾不交，阴虚火旺李春娣［10］认为，肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成更年期心悸的根本原因，《素问·上古天真论》言：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……”更年期女性，冲任二脉空虚，天癸与肾精密切相关，天癸竭即肾阴精亏虚，肾阴虚衰不能上济于心，致心阴虚不能制约心火，心火上炎，神明受扰，失于宁谧，发为心悸。孙兴华等［11］通过研究清代名医陈士铎著作，提出更年期心悸其本在肾，其标在心，同时与肝密切相关；陈士铎认为，心属火，肾属水，心阳可下温于肾，即心交于肾，肾阴可上济于心，即肾交于心。若火炎于上，可导致心肾不交［12］，阴虚火旺而发心悸。

2.2肝肾亏虚，肝气郁滞孙兰军教授认为，更年期女性心悸主要责之于肝［13］，《丹溪心法·惊悸怔忡》谓：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”肝藏血，肝血不足，血不养心，虚热扰心，心神不宁，发为心悸。包祖晓等［14］研究陈士铎理论，“肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，而下必取汲于肾”，“肝气最急，郁则不能急矣，于是肾气来滋，至肝则止；心气来降，至肝则回。以致心肾两相间隔，致有遗忘也”，提出肝肾不足、肝气郁滞易导致心肾不交，发为心悸。

2.3精血亏虚，气滞血瘀项军［15］认为，女性更年期心悸的主要证侯为阴虚血瘀证。更年期女性肾气衰减，天癸竭，精血日趋不足，肾的阴阳失调，且女性经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，所以肾阴虚证多见，阴虚血少，血液运行不畅而生瘀［16］，血瘀日久而发心悸。吕波［17］认为，更年期心悸，乃天癸将竭，肾精不足所致，肝肾同源，肾精不足导致肝阴亏虚，肝为心之母，肝病则心失养，心失养则神不守舍，出现心悸。

2.4心脾两虚，阴虚阳亢柳艳弘［18］认为，更年期心悸由气血亏虚所致，究其根本，乃心脾两虚所致。脾为气血生化之源，脾虚则不能化生气血，气血亏虚，致阴虚阳亢而生躁，发为心悸。

2.5肾阴阳俱虚于淑娟等［19］认为，更年期心悸一方面由于肾精亏虚，天癸渐竭，冲任虚损；另一方面，肾气渐损，肾阳虚则温通失职，生痰生湿，阻滞脉道，发为心悸。高洪春教授亦认为，更年期女性肾气渐损，肾阴虚则水不济火，肾阳虚则温通失职，易出现心悸［20］。

3 辨治特色

3.1滋阴降火，交通心肾毛乐［21］论治更年期心悸予加味三才汤（熟地黄、龙骨各30 g，天冬、鳖甲、丹参各20 g，知母、菟丝子各15 g，生晒参、五味子、炙甘草各10 g，桂枝6 g）联合敷脐法（敷脐方药物组成：黄连、朱砂、冰片，按5∶3∶1比例组成），与对照组使用稳心颗粒比较，效果显著（P＜0.05）。毛乐认为，肾阴亏损，肾水不能上济心火，心肾不交，心火独亢，而致心悸，应滋肾阴、降心火、交通心肾，而加味三才汤中熟地黄、菟丝子滋肾养阴、填精益髓，生晒参补气生津，鳖甲、天冬、知母滋阴降火，丹参活血化瘀、清热除烦，龙骨镇心安神，炙甘草、五味子酸甘化阴，养心安神。敷脐方中黄连直降心火，朱砂镇惊安神，使心火不亢，下交肾水，冰片芳香开窍，兼具促进药物透皮吸收之功效。加味三才汤与敷脐疗法结合使用，共奏滋阴降火，交通心肾之功。

席管劳［22］认为，更年期女性天癸将竭，冲任亏虚，肾水不足，水不济火，阴虚火旺，虚火妄动，上扰心神，易发心悸，应治以滋肾补阴，交通心肾，清心泻火，安神定悸，临床采用滋肾定悸汤加减（生地黄、炒酸枣仁、生龙骨、珍珠母各20 g，山茱萸、山药、枸杞子、百合各15 g，女贞子12 g，知母、五味子各10 g，川黄连、炙甘草各6 g，肉桂3 g）治疗更年期心悸，与对照组使用谷维素及美托洛尔比较，疗效更优（P＜0.05）。

3.2滋补肝肾，养血理气殷力涛［23］临床采用加味酸枣仁汤（酸枣仁、山茱萸、熟地黄各15 g，茯神、枸杞、北沙参、知母各10 g，川楝子、甘草各5 g）治疗更年期心悸，疗效优于美托洛尔（P＜0.05）。殷力涛认为，更年期心悸乃肝肾阴血不足，血不养心，水不济火，致心神不宁，治当滋补肝肾，养血安神。方中酸枣仁、茯神养血宁心安神，山茱萸、熟地黄、枸杞滋补肝肾，北沙参、知母滋阴且清虚热，又少佐川楝子疏肝理气，使滋而不腻，甘草调和诸药，共奏滋补肝肾，养血理气之功。

李晓芳［24］认为，肝藏血、主疏泄的功能失职是更年期心悸的首要原因，女性经、孕、产、乳不断耗损阴血，又肝藏血，心主血脉，更年期阴血不足致心肝失养，易伤于情志而致肝气郁滞［25］，化痰生瘀，阻于脉道而发为心悸，治应滋阴养血，疏肝解郁，肝脏阴阳和谐，疏泄有司，心气畅达，则心悸自止。临床使用逍遥散加减（当归20 g，白芍、柴胡、茯苓各15 g，白术、丹参、郁金、合欢皮、炙甘草各10 g）治疗女性更年期心悸，与使用谷维素联合美托洛尔治疗比较，疗效显著（P＜0.05）。

3.3滋阴养血，活血化瘀雷登芳［26］认为，更年期心悸多由气阴两虚兼心脉瘀阻所致，应治以益气养阴、定悸复脉、活血化瘀，采用稳心颗粒（党参、黄精、三七、琥珀、甘松）结合西药治疗，疗效优于单纯使用西药（P＜0.05）。王安梅等［27］认为，更年期冲任亏虚，精血不足，易出现脏腑失调，心失所养，血运不畅，而致心悸，治以益气养阴，活血化瘀，使用稳心颗粒联合小剂量雌激素替代疗法治疗，其中党参益气养血生津，黄精补气且能滋肾阴，三七、琥珀活血散瘀，养心安神，甘松行气开郁，可有效改善患者临床症状，且效果优于单独使用小剂量雌激素替代治疗（P＜0.05）。

3.4益气补血，健脾养心臧大伟等［28］对更年期心悸患者采用归脾汤加减（黄芪40 g，茯苓、酸枣仁各20 g，党参、白术、当归、远志各15 g，木香10 g，甘草5 g）治疗，认为更年期女性易思虑过度，劳伤心脾，心血亏虚，不能濡养心脏，导致心神不宁，心脉不和而发心悸，应治以益气补血，健脾养心。方中黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，当归补养心血，茯苓、远志、酸枣仁宁心安神，木香理气醒脾，疗效显著。

3.5调理冲任，平衡阴阳罗承锋等［29］临床治疗更年期心悸，选取肾阴阳两虚证患者以温阳开心汤（苦参、麦冬、炙甘草各30 g，当归20 g，仙茅、淫羊藿、巴戟天各15 g，桂枝、五味子各6 g）治疗，方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳、补肾精，桂枝、炙甘草甘温化阳以增强温阳之效，当归、麦冬、五味子滋阴养血、调理冲任，全方温阳补肾、调理冲任，疗效优于使用倍他乐克的对照组（P＜0.05）。

沈秋生［30］认为，女子进入更年期后，肾先天之气逐渐亏损，脏腑失养，心肾阴血不足，心血亏虚则心中悸动不安，兼之更年期阳虚气化功能失司，致气滞血瘀，发为心悸。常用二仙汤合交泰丸加减（仙茅、淫羊藿各12 g，炒当归、知母、巴戟天各10 g，制川柏6 g，黄连、肉桂各3 g），效果优于雌二醇常规治疗（P＜0.05）。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾壮阳，阳中求阴，加当归增强补益肾精之功效以治本，兼活血化瘀以治标；黄柏、知母泻肾火且滋肾阴，黄连苦寒降心火，肉桂辛热温肾阳。全方补肾阳，滋肾阴，使阴生阳长，水火相济，瘀血乃祛，从而恢复心主血脉的功能。

4 小结

更年期心悸病机有心肾不交，阴虚火旺；肝肾亏虚，肝气郁滞；精血亏虚，气滞血瘀；心脾两虚，阴虚阳亢；肾阴阳俱虚。中医治法有滋阴降火，交通心肾；滋补肝肾，养血理气；滋阴养血，活血化瘀；益气补血，健脾养心；调理冲任，平衡阴阳。目前，更年期心悸的病因病机尚不十分清楚，辨证分型无统一标准；其次，中医药对更年期心悸治疗大多局限于经验总结和个案报道，无统一诊断标准和疗效判定标准，研究结果很难被广泛认同；第三，对主观症状的改善和生活质量的提高是中医药防病治病的优势，但近年鲜有以生活质量为疗效指标的报道。因此，可基于随机对照试验设计理念，开展前瞻、随机、对照研究，制定统一的疗效评价标准，建立包括生活质量量表在内的多维结局指标评价体系，并进行相关机制探讨。