基于PEST模型构建和谐医患关系的策略研究*

李文芬，杨 风，罗光强，李佳芮，郭振友，朱俊敏

(桂林医学院，广西 桂林 541004)

《“健康中国2030”规划纲要》中指出，要加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系，依法严厉打击涉医违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为，保护医务人员安全[1]。近年来，各地不断深化“平安医院”创建工作，严厉打击破坏医院运营秩序、伤害医务人员的行为，同时医疗纠纷化解机制的完善以及医院安全的保障都取得了一定的成效。然而，涉医违法犯罪屡禁不止[2]，如2019年12月24日，北京民航总医院急诊科医生杨某在正常诊疗过程惨遭患者家属恶性伤害，致颈部严重损伤后抢救无效死亡；2020年1月20日，北京朝阳医院眼科主任医师陶某被病人砍伤，双手和头部多处受伤[3]，等等。因此，各地区妥善解决医疗纠纷、严惩涉医违法犯罪的意识仍有待进一步提高。《中国医师执业状况白皮书》的报告中显示:全国将近60%的医务人员在从业中遭受过患者及其家属不同程度的语言暴力，30%左右的医务人员遭受到身体暴力[4]。为更好地创建“平安医院”、构建和谐医患关系以及保障医患双方的合法权益，需要从多方面了解医患关系的现状，探讨如何采取综合措施构建和谐医患关系。

1 概念介绍

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键，有广义狭义之分。狭义的医患关系指医生与患者之间的相互关系，而广义上的医患关系指医务人员乃至整个医疗行业的群体与患者及其家属、亲戚朋友等人所建立的医疗人际关系。正如西格里斯在《医学社会史》中提到：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”[5]。

PEST分析法是现代管理理论方法中进行战略分析或组织外部环境分析的一种方法，是从政治(politics)、经济(economy)、社会(society)、技术(technology)4个方面对主体所处的环境进行总结，分析主体所面临的状况[6]。笔者管见所及，将PEST分析法运用于构建和谐医患关系的研究，以期认清医患关系在不同方面的现况与不足，提出相应的策略。

2 医患关系的PEST模型分析

2.1 政治法律方面

为正确处理医疗事故，保护医患双方的合法权益，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，建设和谐医患关系，国务院先后颁发了3部法律法规用以调解医疗纠纷。其中最早使用的是《医疗事故处理条例》(2002年9月1日)，其次为《侵权责任法》(2010年7月1日)、《医疗纠纷预防和处理条例》(2018年10月1日)。3部法律法规都对医疗纠纷中的技术鉴定、赔偿问题、认责比例做了明确规定。自颁布实施以来，为调解医疗纠纷提供了法律依据，在化解医患矛盾、促进医患和谐的过程中发挥了巨大作用。

目前我国的医患关系形势仍不容乐观。虽已有3部法律用以调解医疗纠纷保障各方合法权益，但其内容存在不少冲突，如适用的医疗纠纷内涵不一致、对医疗过错的定义存在冲突等[7]，因此，在处理案件时对于医疗事故的赔偿范围、赔偿标准及医疗鉴定等问题存在着很大的争议。医患双方各据一方，均选择对自己最为有利的法律依据，在实际处理中很难找到同时符合双方利益诉求的法律依据。如此一来，患方对以法律手段维护自身权益失去信心，倾向于采取极端手段解决问题，导致恶性伤医事件频发。总而言之，我国虽已有医疗纠纷立法，但仍需进一步完善。

2.2 经济方面

医患矛盾大部分是双方背后的经济利益引发的冲突[8]。近年来，我国医疗费用增长过快，政府卫生投入不足，在同比报销起付线和支付线下, 患者需要支付的金额就会增加，导致患者的疾病经济负担加重[9]。此外，尽管我国医疗保障制度建设取得巨大成效,但实现全民覆盖还有很长一段路要走，人们购买医疗保险就是为了进行风险转移和风险补偿，但我国基本医疗保险在报销住院医药费用方面均规定了报销比例，受封底线和部分药物报销限制的影响，医药费用的实际报销率会明显下降，患方在不了解实际情况下容易与院方发生矛盾。另外，重特大疾病患者的医疗费用补偿机制尚未完全建立，无法保障贫病交加患者的救治，如此可能导致患方认为医务人员追逐名利、见死不救，恶化医患关系[10]。

随着市场化的发展和医院产权改革的不断深入，医院公益性逐渐淡化，政府投入不足，导致医院运行机制不合理，发展资金不足，为保持医院的稳定发展，部分医院过分追求经济效益，更企图通过多开药、多开检查来增加收入[11]，这无疑增加了患者的负担，在一定程度上加剧“看病难、看病贵”的问题，容易引起患者及其家属的不满，诱发医疗纠纷。况且我国医疗保障制度不完善，医疗卫生资源配置非均等化，城乡、人群之前的医疗卫生资源配置越来越失衡[12]，群众就医趋向于大城市大医院，出现大医院“门庭若市”而基层医院“门可罗雀”的现象，使本就严峻的就医形势雪上加霜。

2.3 社会文化方面

医院是救死扶伤的机构，为人类的健康保驾护航。随着社会的发展、教育的普及，人们越来越重视健康，对医院寄予厚望，一旦生病总是渴望医院能全方位满足自己健康需求，如果无法实现预期的治疗效果，往往会怀疑医方的工作方式、工作态度等。同时，新媒体的迅速发展，使得知识传播速度快、内容丰富、形式多样。借助新媒体，患者对医学知识、法律知识的认知逐步扩大，维权意识逐渐增高。但是由于医学知识的高度专业性，大部分人对于医学知识的了解也只停留于表面，因此在医患沟通过程中，容易产生信息不对等问题，沟通不足便有可能产生医疗纠纷[13]。

从另一方面来看，中国社会正处于转型期，人们的行为方式、生活方式、价值观念都在发生变化，出现公共管理失范问题，在一定程度上导致社会整体信任度降低[14]，引起医患信任危机。同时，作为健康传播核心主体的大众传媒，许多新媒体平台或自媒体用户为促进健康、普及政策等方面发挥了作用，但是在利益的的驱使下，为了博取眼球、赚取流量，部分媒体深知人们更加关注负面消息，利用社会舆论对医患关系新闻“捕风捉影”，在自身医学知识缺乏无法保证其报道的专业性和客观性下，片面报道恶性伤医事件，放大医患问题，恶化医患矛盾[15]。社会信任危机和媒体报道片面都是阻碍和谐医患关系建设的社会问题。

2.4 管理技术方面

医院的各项管理制度，如职工培训制度、医疗质量安全管理制度、绩效考核制度看似医院单方面的行为，实际上与患者对医院的认可度、信任度密可不分。从医院的培训制度上看，许多医院缺乏对医务人员进行医学人文关怀方面的培训，医学人文关怀与医疗技术、医疗资源同样重要，二者相辅相成，在心理、生理上给予患者慰藉，可以说，医学人文关怀更是医学技术的灵魂[16]。医务人员的工作量大，对患者难免缺乏信任及沟通；而患者在就诊过程中产生疑惑、埋怨等不良情绪，又得不到医务人员的回应、谅解，如此一来导致双方不能相互理解和包容，继而引发医患之间的矛盾。

医务人员自身也存在有违和谐医患关系建设的问题。由于长期的工作压力以及紧张的医患关系，部分医务人员出现职业倦怠[17]，影响个体的工作状态以及工作质量，工作中态度消极、缺乏责任感等职业倦怠表现都很可能直接诱发医患矛盾。2019年12月通过的《基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，医疗卫生人员不得利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益[18]。但仍有部分医务人员道德修养和职业素养不足，为追求个人利益，在诊疗过程中“收受红包”，有的医院甚至默许这类行为，加之在医患关系紧张的情况下，人的固定思维认为病人是弱势群体，认为自身在诊疗过程中处于劣势地位，只能任凭医务人员安排，这造成了对医生的不公平认知，医务人员的负面形象越来越成为一种不良“共识”。

3 建议

3.1 完善相关法律法规，深化医疗保障制度改革

建设和谐医患关系，离不开法律法规的保障，离不开卫生制度的支持。首先，目前并存的用以调解医疗纠纷的3部法律法规，应在接下来的长期实践中逐渐深化并趋于统一。同时制定专项法律，弥补医疗纠纷法律法规的缺失，加强可操作性和适用性，公平公正维护双方利益。医疗保障是关系群众就医负担、民生福祉、社会稳定的重大制度安排[19]，也是缓解医患矛盾的重要推进力量。在医保控费、医疗服务价格改革、医疗救助制度等方面，由多方利益相关者共同参与制定，实现医疗服务供给数量与质量平衡，达到利益最大化[8]。完善医疗保障制度，确立合理的医疗服务价格，保持医患双方的利益平衡，减少因经济利益发生的冲突，维护不同收入群体的基本权利以及医院的正常运行。

3.2 建立社会信用体系建设，加强失信惩戒

构建和谐医患关系，需从医患双方的信用体系建设着手。对于患方而言，除个别杀医者被判处死刑，对于一般的暴力伤医事件量刑较轻[20]，这使得伤医者愈发猖狂。推进医疗服务领域信用体系建设，打击暴力杀医伤医以及在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为，建立健全失信多部门联合惩戒机制[21]，限制伤医者的部分权利。同样，对于院方的失信行为如骗保行为、虚假广告等，也应当建立数据库，将失信名单登记在案，给予一定的观察期，再视情况决定是否移出失信名单。完善我国的失信惩戒机制，就是以失信惩戒约束严重危害医患关系建设的行为，以名单披露、权利限制、惩罚奖励等行为敦促医患关系的维护。

3.3 加强医学人文培训，提高医务人员职业素养

大部分医务人员在提供诊疗服务的过程中忽视与患者的双向沟通，有违当今提倡的社会-生物-心理医学模式。公民接受医疗卫生服务，应当受到尊重，应当遵守诊疗制度和医疗卫生服务秩序，尊重医疗卫生人员[18]。医院及有关部门应定期组织有关医学人文关怀的培训，如果条件不允许可开启线上培训考核，确保医务人员在提升医学技术的同时不忘加强人文关怀，强化服务意识，由内而外全方位了解患者、关心患者，一来可以促进诊疗效果，二来可以提高患者对院方的满意度，促进医患和谐。此外，医务人员的职业倦怠状态可通过提高其职业认同感来缓解：其一，关注医务人员的心理健康，出现医疗纠纷时及时进行疏导；其二，建立奖惩制度，对医疗过程中医务人员的表现进行评判，奖惩措施制度化；长远上看，引导社会舆论应当摆在重要位置，在实际行动中传播尊重医务人员、医患平等的文化理念。

3.4 正确利用新媒体，共谱医患和谐篇章

新媒体正如双刃剑，有利有弊。医疗机构可充分利用新媒体传播正面消息，宣传医疗机构、医务人员的正面形象，改善大众对医疗机构的误解，增进大众对医学知识的理解，减轻信息不对称。如此次新型冠状肺炎袭来，全国各地医务人员放下家庭、不顾危险勇往一线，在媒体的传播下，大众了解到医务人员真正的舍己为人、无私奉献精神，全网人民无不支持着医务人员，这无疑有利于消除大众对医务人员的误解。此外，基于互联网技术，可实现医疗服务的便捷化，如线上预约挂号、线上问诊、线上指导用药、健康宣教等活动，同时患者在进行线上诊疗活动时应通过医院提供的权威方式，避免上当受骗，造成不必要的损失及误解。