老年综合评估技术在心血管科的应用前景

张秀锦，刘宏斌

我国的人口结构正在经历由老龄化向高龄化加速进展的时期，人口老龄化是造成心血管疾病负担增加最重要的危险因素，但并未得到足够的重视。 临床实践中发现老年心血管病患者常存在多种共病，同时合并失能、跌倒、吞咽功能障碍、谵妄等复杂医学问题，在高龄患者中这类问题尤其突出，长期以来临床上仍然沿用以单病种诊治为核心的医疗模式来管理，事实证明存在很大程度的局限性。

1 人口老龄化对心血管病防治的新挑战

自2000 年我国迈入老龄化社会之后， 人口老龄化的程度持续加深。根据《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》预测，到2022 年左右，中国65 岁以上人口将占到总人口的14%， 而到2050 年， 这一比例将上升至27.9%，中国老龄化将达到峰值。人口老龄化已经成为我国的基本国情和社会常态。 更为严峻的是，我国的高龄化速度在经历10 年左右的增长缓和期后将迅速攀升，2025 ～2050 年我国高龄人口所占比例的增速将仅次于韩国，在8 个国家中居第2 位［1］。

人口结构的变化，加上中国经济、社会、自然环境、生活方式和医疗保健制度的多阶段转变，对心血管疾病和主要心血管危险因素的负担产生了重大影响。然而，大多数关于心血管疾病流行病学的报告只提供了年龄标准化的心血管疾病负担数据。 多数研究在评估或排列心血管疾病主要危险因素的影响方面也没有涉及人口老化的影响， 因为老化是一个不可改变的因素。事实上，人口老龄化是造成心血管疾病负担增加最重要的危险因素，却在很大程度上被忽视［2］。Moran 等［3］使用马尔可夫计算机模拟模型研究发现，仅凭人口增长和老龄化，预计2010 ～2030 年期间每年的心血管病（cardiovascular disease，CVD）事件将增加＞50%，而在此期间，当前的危险因素趋势将使CVD 事件再增加23%。 另一项研究发现非致死性或致命性冠心病（CHD）事件的数量增加主要发生在65 ～84 岁的人群中［4］。 根据全球疾病负担（GBD） 研究中对中国数据的分析，70 ～84 岁和≥85 岁人群的缺血性心脏病（IHD）死亡率在1990 年至2016 年间分别增加了183%和505%［5］。 在因IHD 死亡的人中，70 岁以上者在1990 年为55%，而在2016 年为68%，85 岁以上者则分别为12% 和25%。

当前和未来心血管领域不单纯是面临大量老年患者，还要接受多重挑战。 首先，关于CVD 的一级预防和二级预防以及CVD 紧急照护策略的许多证据来自随机对照试验（RCT），这些研究仅包括或大部分为年龄＜75 岁的患者。 在关于使用他汀类药物降低LDL-C 水平的影响和安全性的27 个RCT 中，没有开展专门针对年龄≥75 岁的患者的试验，只 有9 个RCT 包 括 了 一 些≥75 岁 的 患 者［6］。 在74 项 降 压治疗的RCT 中，只有2 项是在年龄≥75 岁的高血压患者中专门进行的［7］。 此外，在37 项有关ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗安全性和有效性的随机对照试验中，参与者的平均年龄为55 ～67 岁，没有针对年龄≥75 岁以上的患者进行专门的试验［8］。 另一方面的挑战是，大多数高龄CVD 患者都具有多种共病，很少有指南对这些患者有明确的建议，即使大多数临床医生在日常实践中会遇到这类患者［9-10］。 英国的研究人员根据2000 ～2014 年间420 万患者的健康记录，描述了229 205 例新诊断的非致命性心血管疾病患者中56 种临床重要常见共病的患病率，研究结果显示，即使在年龄标准化模型中，患有5 种或5 种以上疾病的患者比例在2000 ～2014 年间增加了4 倍，老年患者、妇女和贫困人群共病数量较高，共病的类型因年龄和性 别 而 异［11］。 金 琇 泽 等［12］基 于 中 国 健 康 与 养 老 追 踪 调 查（CHARLS）2015 年全国追访数据，选取5 265 例60 岁及以上的老年人为研究对象，调查结果显示老年人的共病患病率为44.46%（2 341/5 265），城镇（48.39%，601/1 242）高于农村（43.25%，1 740/4 023），差异有统计学意义（P=0.001）。

共病增加不良预后风险，包括生活质量下降、功能受损、衰弱、入住养老机构，同时还增加住院率、治疗费用和死亡风险。 因此需要重新评估以单病为中心的CVD 研究和临床实践模式，对于存在共病的老年心血管病患者积极探索更全面的综合照护模式，以提高生活质量、避免失能及降低死亡率。

再有的挑战就是，高龄CVD 患者同时还存在认知功能下降和失能的风险，以及跌倒、尿失禁、谵妄、肌少症、衰弱、多重用药等影响老年人健康和生活质量的老年问题，即老年综合征。 这些与疾病相关的功能、心理和社会问题是多种生理、病理因素以及社会环境因素累积叠加的结果。 相对于不可治愈的慢性病，属于可逆性因素，通过老年综合评估可以发现和纠正这些可逆性因素，进而使老年人获益。

由此可见， 老龄化对中国CVD 负担的影响以及伴随的复杂医学问题已经难以用传统以疾病诊治为核心的医疗模式来应对，不能将治疗疾病的方案简单的叠加，而是需要根据老年人的具体情况来进行全人管理，进行综合干预，因此需要用老年医学的理念和关键技术来解决。

2 开展老年综合评估技术，提升保健质量

1987 年，美国国家健康研究院组织相关学科专家共同制定 了 老 年 综 合 评 估 （comprehensive geriatric assessment，CGA），并作为老年医学一种新技术推广［13］，在西方国家得到了广泛的应用，现已成为老年医学的核心技术，也是老年医学的精髓所在。 Parker 等［14］总结了143 个研究和13 篇综述，将CGA 总结为一个“多维度、多学科的评估过程，目的是了解老年人的医学、社会、功能等方面的需求，并针对这些需求，制定整合的、协调一致的医疗照护计划，并加以落实”。 中华医学会老年医学分会也将CGA 定义为 “采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目标的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量”［15］。 从定义上也可以看出，CGA 超出了传统治疗脏器疾病的范畴，评估的目标是维持老年人的健康和功能状态。

《老年综合评估技术应用中国专家共识》中建议综合医院或老年病专科医院在老年患者入院后、 住院诊疗过程中、出院随访工作中常规开展全面、 详细的老年综合评估工作，通过不同的初筛工具，从一般情况、共病、多重用药、躯体功能状况、精神心理状况、认知功能、营养状况、社会支持等多方面、多维度的帮助确诊患者是否合并有老年综合征，同时CGA 不能停留在“评估”环节，需要多学科团队针对评估中发现的问题制定干预措施， 因此是一个评估-干预-再评估-再干预的循环过程［15］。

近几年来，老年医学领域专家通过多种形式，积极推广老年综合评估技术，目前很多省市级医院的老年医学科已经将其应用在临床中。 北京协和医院老年示范病房参考国外现代老年医学的形式，在不断地学习和经验总结中，逐渐完善了一套老年综合评估 （comprehensive geriatrics assessment，CGA）的规范化流程［16］。他们对179 例≥65 岁患者（平均年龄72.5 ± 8.1 岁）进行CGA，结果发现视力异常患者占62.0%，睡眠障碍41.3%， 听力异常40.8%， 慢性疼痛34.6%， 跌倒25.7%，多重用药23.5%，便秘21.8%，抑郁焦虑18.4%，尿失禁16.2%，谵妄10.6%，以不同主诉入院的15 例患者最终诊断为老年综合征，占8.4%。 说明老年综合征在老年患者中普遍存在，而运用标准化的CGA 方法可以进行有效筛查，有利于老年患者的全人管理。

CGA 的实施分为以下6 个步骤：（1）数据采集；（2）团队成员间就各自评估结果进行讨论；（3） 共同制订防治计划；（4）实施防治方案；（5）监测患者对防治方案的反应；（6）修正防治方案［17］。 为了得到最佳疗效和老人功能维护，上述6 个步骤缺一不可。CGA 的基本评估内容可以通过很多量表或评估软件来进行， 这些问卷式的量表不仅可以用于采集病史（过去史、用药史、系统回顾），也服务于CGA。例如：各项日常生活执行能力和对生活支持的需求、跌倒、社会支持资源（特别是来自家庭和朋友的）、抑郁症状、视力或听力障碍等。 主要的评估内容包括：功能状况、跌倒风险、认知功能、情绪、多药共用、社会支持、经济状况、确立治疗目标、生命末期治疗意愿讨论。 下列内容可为附加评估内容：营养/体重变化、尿失禁、视力／听力、口腔、居住状况、宗教信仰。 目前没有证据显示间隔多长时间进行CGA 比较恰当。75 岁以上或75 岁以下、合并多种疾病的人群可以每年进行一次CGA。 在发生重大疾病或因病需要住院治疗时，ADL、IADL、步态、平衡功能、跌倒、情绪/情感和认知功能需要再次评估。

3 老年综合评估的益处与局限性

住院的老年人可能有多个、复杂和重叠的问题，他们更容易在急性疾病期间迅速丧失独立性，增加照护负担。 如果能恰当的评估其照护需求， 尽早进行针对性治疗和管理，可以避免这种独立性下降。

一篇Cochrane 综述分析了来自9 个国家的29 个相关研究，入选了13 766 人，比较了65 岁以上入院患者CGA 干预与常规照护的效果［18］。 结果显示，与常规医疗服务比较，在3 ～12 个月的随访中CGA 干预患者在家中生活可能性更大（RR=1.06，95%CI：1.01 ～1.10；16 个试验，6 799 名参与者；高确定性证据）， 死亡率几乎没有差异 （RR=1.00，95%CI：0.93 ～1.07；21 个试验，10 023 名参与者；高确定性证据），入住疗养机构的可能性降低（RR=0.80，95%CI：0.72 ～0.89；14 个试验，6 285 名参与者；高确定性证据），依赖性结果几乎没有差异（RR=0.97，95CI：0.89 ～1.04；14 个试验，6 551 名参与者；高确定性证据）。 CGA 可能会导致成本略有增加，并且由于研究之间的不精确性和不一致，成本效益的证据确定性较低，需要进行进一步的研究。

Palmer 等［19］总结CGA 的益处包括：首先，这项评估涵盖患者更广泛的问题领域，包括合并症、潜在的多重用药、生活质量，以及身体和认知功能，这些可能在以疾病为导向的医学评估中并不总是被考虑到；其次，允许为患者制定更具体、个性化的照护计划，从而提高整体照护质量。 一项系统综述研究得出结论，CGA 方法在住院患者中与短期死亡率的降低、身体和认知功能的改善以及增加患者重新回到家中生活的机会 有关［20］。 Zintchouk 等［21］的随 机对照研究确定了CGA在住院社区康复单位实施时的几个好处。 首先，在康复期间，干预组白天的全科医生咨询、就诊次数、电话咨询和电子邮件咨询次数均低于对照组未进行全科医生咨询的患者；再者，更多的干预组参与者在90 d 的随访中提高了他们的整体生活质量，这一结果为开展CGA 贡献了重要证据。

CGA 的局限性在于：一方面是评估缺乏标准化，最初的评估工具一般集中在单一领域，如认知功能或情绪，缺乏全面性和标准化。 最近，一个科学的非营利性组织—InterRAI已经为老年患者开发了一系列经过验证和标准化的特定设置工具（如家庭护理、长期护理等），这些工具，例如InterRAI家庭护理工具，是国际认可的老年医学综合评估工具。 另一方面是照护实施方法缺乏标准化，CGA 执行的不同、 以及CGA 执行者和环境的变化， 努力提高老年患者CGA 评估和随后照护的标准化至关重要。

4 老年综合评估技术在心血管科的应用前景

巨大的白发浪潮对社会各方面都将产生挑战，医疗首当其冲。 针对老年人的医疗服务，需要考虑老年患者有无老年综合征，针对评估发现的问题进行干预，才能真正解决老年人的健康问题。 老年综合评估与常规诊疗并不矛盾，既是老年心血管专科疾病治疗的前提，也是补充与完善。 随着医疗保健水平的提高， 军队保健对象的平均年龄高龄化趋势明显，军队干休所离休干部已整群进入高龄化，失能、失智老人已成为离退休干部主体，高龄、高发病、发病急骤、病死率高等医疗风险倍增，医疗保健工作难度、频度超出以往任何时期。 因此，军队保健人员应不仅关注临床医学最新进展和临床指南，更应关注老年综合征和老年综合评估［22］，旨在综合、全面地评估老年人的功能状态，如何准确地对症干预，尽早发现高龄老人潜在的医疗风险，从而使老年人“病而不残，残而不废”，提高军队离退休干部的晚年整体生命质量。