基层胸痛中心建设对急性ST 段抬高型心肌梗死救治效果的临床观察

林海云，吴咏豪，李利群

胸痛是多学科急重症的临床表现之一，据统计，急诊的胸痛患者中由急性心肌梗死引起的胸痛高居病因首位［1］。 急性心肌梗死具有较高的死亡率和致残率，根据《中国心血管病报告2018》报告，我国的心血管病患病率仍处于持续上升阶段［2］。 据推算2019 年中国心血管病患病人数达到3.3 亿，死亡率居首位，并且农村的死亡率持续高于城市，说明在基层急性心肌梗死的救治水平和救治效率亟需提高。 及时开通梗死相关动脉改善心肌供血可改善患者的预后［3］。 再灌注时间是衡量急性心肌梗死尤其是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated acute myocardial infarction，STEMI）患者救治效率的主要指标［4］。 从欧美国家急性心肌梗死救治的发展历程来看，建立胸痛中心是缩短再灌注时间最有效的手段［5］。东莞市东部中心医院自2017 年开始规范化建立辐射周边6 个镇区的胸痛中心， 并于2019 年通过了基层胸痛中心的认证， 通过持续改进和规范急性心肌梗死的救治流程，切实提升了医疗效率，降低了死亡率。 本研究以胸痛中心认证为时间截点， 观察胸痛中心规范建设通过认证前后STEMI患者救治效果，并总结基层胸痛中心建设和区域协同救治策略的体会。

1 对象与方法

1.1对象 选取2016 年3 月～2020 年8 月医院基层胸痛中心认证通过前后诊治的STEMI 患者为研究对象。2016 年3月～2019 年2 月胸痛中心通过认证前的156 例患者纳入A组，2019 年3 月～2020 年8 月胸痛中心通过认证后的150例患者纳入B 组。 2 组患者性别、年龄、病变血管支数等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。 纳入标准：（1）符合STEMI 诊断标准：典型胸痛持续时间大于30 min；心电图显示相邻两个肢体导联ST 段弓背抬高≥0.01 mV，胸前导联ST 段弓背抬高≥0.02 mV；（2） 发病时间＜12 h，行急诊冠状动脉造影及介入治疗；（3）病历资料及进入医院大门到球囊扩张（Door to Balloon，D-to-B）时间等救治评价指标记录完整。 排除标准：（1）合并恶性肿瘤患者；（2）对造影剂过敏患者。

表1 两组STEMI患者一般临床资料比较

1.2方法 患者均由介入经验水平相当的医师完成经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）手术。 A组：分诊后，由急诊科医师接诊，对疑似患者首先完成心电图、床旁肌钙蛋白等检查，根据心电图及肌钙蛋白报告联系心内科医生会诊， 由心内科医生与导管室沟通PCI 治疗，转入导管室，行急诊PCI。 B 组：经救护车来院或转院的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者，院前完成心电图，急救接诊医生通过工作微信群与心内科值班负责人直接沟通是否行直接经皮冠状动脉介入 （primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗，绕行急诊科和CCU，直达导管室行急诊PCI 术。 自行来院急诊就诊的患者根据标准的胸痛分诊流程图迅速评估， 确保在首次医疗接触后10 min 内完成首份心电图，20 min 内完成床旁肌钙蛋白检查， 立即通过微信群传输心电图给心内科值班医生，启动导管室可将患者直接送入导管室。

1.3观察指标 记录患者的基本临床资料，比较患者首次医疗接触至完成首份心电图 （first medical contact to first electrocardiogram，FMC-to-ECG） 时间、ECG 至确诊时间、首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间、进入医院大门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间；院前ECG 远程传输比例、经“120”接诊及区域内无直接PCI 医院转入患者绕行急诊科直达导管室的比率以及D-to-B ＜90 min 比率，绕行急诊科比率=绕行人数/患者总数×100%，D-to-B ＜90 min 比率=时间低于90 min人数/患者总数×100%。对患者住院期间死亡率、LVEF、住院时间进行比较。

1.4统计学处理 使用SPSS25.0 统计学软件进行分析，Dto-B 时间等计量资料以（±s）表示，均进行方差齐性检验，两组间的比较采用两样本独立t检验；死亡率等率的比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者院前和院内救治时间指标比较 完成胸痛中心认证后的B 组患者FMC-to-ECG 时间为 （7.26 ± 3.04）min，D-to-B 平均时间（87.84 ± 19.43）min，均明显低于A 组的（17.51 ± 10.23）min 和（108.44 ± 53.91）min；ECG-确诊时间、FMC-to-B 时间也显著低于A 组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。 院前ECG 远程传输比率、绕行急诊科比率和D-to-B ＜90 min 比率均显著高于A 组， 组间差异均有显著统计学意义（P＜0.01，表2）。

表2 两组STEMI 患者院前和院内救治时间比较（±s）

表2 两组STEMI 患者院前和院内救治时间比较（±s）

项目 A 组（n=156） B 组（n=150） χ2/t 值 P 值FMC-to-ECG（min） 17.51 ± 10.23 7.26 ± 3.04 2.883 0.004 ECG-确诊（min） 92.39 ± 57.14 75.81 ± 50.06 2.421 0.016 FMC-to-B（min） 162.54 ± 103.32 132.61 ± 86.83 2.524 0.012 D-to-B（min） 108.44 ± 53.91 87.84 ± 19.43 2.177 0.030 ECG 远程传输比率 27（17.30） 59（39.33） 18.360 0.000绕行急诊科比率 8（5.12） 49（32.66） 38.259 0.000 D-to-B ＜90 min 比率 65（41.66） 106（70.66） 26.085 0.000

2.2两组患者预后情况及住院时间比较 A、B 组的院内死亡率分别为7.05%、2.00%，B 组低于A 组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 两组LVEF 和住院时间差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

3 讨论

为进一步提升胸痛相关疾病的医疗救治能力，2017 年10月，国家卫生和计划生育委员会办公厅发布了《胸痛中心建设与管理指导原则（试行）的通知》（国卫办医函［2017］1026号），为胸痛中心的建设提供了政策性的指导和支持，国内一些大型医院率先通过了胸痛中心的认证［6-8］。 由于我国还存在着医疗资源分配不均衡，地区间医疗技术发展不平衡的情况，仍有许多基层医院缺乏建立区域协同救治网络的经验［9］。赵阳等［10］以江苏镇江地区8 家医院为样本的调查显示，以具备PCI 能力的医院为核心，组建基层医院的区域化协同救治网络是提升STEMI 救治能力的有效方法。

表3 两组STEMI 患者预后及住院时间比较（±s）

表3 两组STEMI 患者预后及住院时间比较（±s）

项目 A 组（n=156） B 组（n=150） χ2/t 值 P 值院内死亡率 11（7.05） 3（2.00） 4.469 0.034 LVEF（%） 54.46 ± 7.92 51.51 ± 9.36 1.731 0.084住院时间（d） 12.14 ± 3.42 10.73 ± 3.05 1.656 0.098

本院在建设胸痛中心和持续改进过程中，也感受到胸痛中心可以整合各方面资源，开通快速诊疗通道。 完成认证后入组患者的ECG 至确诊时间、FMC-to-B 时间、D-to-B 时间均明显低于了胸痛中心认证完成前患者。 ECG 至确诊时间的缩短一方面得益于院内流程的调整，另一方面得益于院前急救系统与院内绿色通道的无缝衔接。 D-to-B 时间是国内外公认的衡量STEMI 救治水平的关键指标［11］。 已有多篇循证医学证据支持D-to-B 时间的缩短可以降低患者死亡率［12-13］。 D-to-B 的时间实质地反映了胸痛中心的管理水平和流程的合理性， 其与院内的首次医疗接触至首份心电图时间、首次ECG 至确诊时间等指标密切相关。采用以下措施可以缩短流程时间：（1）采用导管室负责人制度，心血管医师直接参与急诊排班。 （2）导管室人员备班，考核导管室到岗时间可以加速启动导管室。 （3）定期召开质量改进会，典型病例分析会，协调急诊医师、导管室、辅助科室人员召开联合会，不断地优化救治流程。 （4）优化抽血流程，安排专人送检验，缩短血样检测时间。 此外，还可以选择更优的生化标志物。 姜海滨等［14］选用超敏肌钙蛋白T（highsensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）代替心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）作为检测心肌损伤的标志物，因cTnT 和cTnI通常在心梗后3 ～6 h 检出，而hs-cTnT 可以更早地明确诊断急性心肌梗死［15］。

院外救治流程的改善是提高胸痛患者救治效率的重要保障因素［16］。 胸痛中心建设使院前急救和院内救治有了高效的接合点，本研究中在完成胸痛中心认证后院前ECG 远程传输以及绕行急诊科比例明显增加。 但是急性心肌梗死的救治还与院外120 救护资源调度、区域内非PCI 医院的胸痛识别、转诊速度以及区域内整体信息建设等多个环节相关。 本地区心血管知识的宣传、群众对急性心肌梗死的认知、非PCI医院处置能力、转诊速度还有待提高，这影响了及时就医，延迟了发病至球囊扩张时间。 推测这可能是完成胸痛中心认证后的B 组住院时间虽低于完成认证前的A 组，但差异无统计学意义的原因之一。

自患者发病至球囊扩张的时间 （symptom onset to first medical contact，S-to-B）可以进一步细分为院外的S-to-FMC和院内的FMC-to-B。 胸痛中心建设与认证在缩短以FMCto-B 为主的STEMI 患者缺血再灌注治疗时间方面效果比较显著， 院外的S-to-FMC 时间的缩短需要加强区域间救治机构的协同，提高群众的胸痛急救意识，通过政府的不断引导，媒体的配合扩大宣传，提高救治效率，改善患者预后，如何缩短S-to-FMC 时间也是我们进一步研究的方向。