经尿道等离子前列腺切除术中膀胱爆炸3例分析

刘定益，周 彦，夏维木

(1.上海市浦南医院泌尿外科，2.上海市杨思医院泌尿外科，上海 200125)

目前经尿道等离子前列腺电切术(transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKRP)治疗已成为治疗良性前列腺增生症的主要治疗手段。膀胱爆炸是TUPKRP罕见并发症。据2005年1月～2015年12月Pubmed数据库9篇英文和12篇中文论文中共计报道膀胱爆炸39例[1]。TUPKRP中气体爆炸尽管罕见，但处理不当后果严重，本文报道笔者PKRP中发生3例不同程度膀胱破裂的诊治体会，结合文献分析发生原因，提出预防措施，以减低TUPKRP发生膀胱破裂的机率。

自2003年1月～2019年9月上海市浦南医院和上海市杨思医院分别完成经尿道TUPKRP治疗良性前列腺增生1 117例和718例，期间先后发生膀胱内气体爆炸3例。现总结报告分析如下。

1 病例报告

3例良性前列腺增生患者，前列腺特异抗原(prostate specific antigen,PSA)值在正常范围，尿动力学检查显示最大尿流率均 <10 mL/s，膀胱功能正常。均有明确的手术指征，无手术禁忌证[2]。患者腰椎管麻醉1例，气管插管全麻下麻醉2例。术中取膀胱截石位，0.9%生理盐水冲洗，用F26 Olympus连续灌洗等离子电切镜及相关等离子电切设备，设定等离子设备切割功率260 W，电凝100 W。按常规进行TUPKRP[3]，在完成前列腺体切除后，用膀胱冲洗器(ELLICK)冲洗膀胱内前列腺组织碎片，最后对前列腺窝复查。3例均在对前列腺窝复查时，发现近膀胱颈顶部出血，进行电凝止血时发生膀胱内气体爆炸。

例 1，B超显示前列腺90 g，TUPKRP手术历时 80 min，切除前列腺35 g，切除前列腺和Ellick吸出前列腺组织碎片后检查手术创面，在近膀胱颈部前列腺窝12点处发现少许出血和散在气泡，给予电凝止血时听到沉闷的爆炸声，手上有震感，电切镜光源熄灭，重新启动手术光源，观察前列腺电切创面，未见活动性出血，给予保留导尿和生理盐水膀胱持续冲洗。患者回到病房后感腹胀，超声检查显示大量腹水，膀胱造影显示造影剂进入腹腔，给予下腹部探查，术中见膀胱顶底部5 cm裂口，肠道无损伤，吸出腹水，给予膀胱修补和膀胱造瘘，盆腔引流，术后3 d拔出盆腔引流管，7 d拔除膀胱造瘘管，9 d拔除导尿管，康复顺利。经2年随访，排尿通畅，膀胱残余尿<10 mL。

例2，66岁，B超显示前列腺98 g，前列腺中叶突入膀胱1 cm，TUPKRP手术历时90 min，切除前列腺组织45 g，Ellick吸出前列腺组织碎片后检查手术创面，在前列腺窝近膀胱颈部12点处散在小气泡内可见少许出血，给予电凝止血时听到明显的爆破声，在继续膀胱冲洗下检查膀胱，膀胱内红色液体，视野不清，此时腹部胀满，B超检查显示腹腔内大量腹水，细针腹部穿刺抽吸出淡红色液体，即行下腹部探查，术中见腹腔内大量淡红色腹水，肠道无损伤，膀胱顶底部呈Y形边缘不齐裂口，最长裂口8 cm，进行膀胱修补、膀胱造瘘和盆腔引流，术后2 d拔出腹腔引流管，术后7 d拔出膀胱造瘘管，术后10 d拔除导尿管，排尿通畅。术后5个月后尿常规检查才恢复正常，术后6个月最大尿流率18 mL/s，无膀胱残余尿，但因持续尿频，给予膀胱镜检查，显示膀胱黏膜光整，无疤痕，前列腺窝光滑、宽敞，给予口服舍尼亭后尿频消失。门诊随访4年，排尿情况良好。

例3，70岁，B超显示前列腺96 g，TUPKRP治疗时间80 min，切除前列腺组织40 g，Ellick吸出前列腺组织碎片后检查手术创面，在前列腺窝近膀胱颈部11点处小气泡内电凝止血时听到明显的爆炸声，操作手有震动感，电切镜复查膀胱顶部黏膜2 cm裂开伴出血，给与电凝止血，术后保留导尿7 d，术后随访4个月，尿常规正常，排尿通畅。

2 讨论

PKRP中发生膀胱内气体爆炸是比较罕见的并发症[1,4]，该并发症分别占笔者医院TUPKRP患者的0.02%和0.01%。经尿道膀胱手术发生膀胱内气体爆炸首先由Cassuto于1926年报道[1]。膀胱内气体一旦发生爆炸，如产生严重膀胱破裂，未能及时诊断和处理，后果严重。多数学者认为经尿道手术发生膀胱内爆炸与使用冲洗液的种类无明显关系，因为在经尿道膀胱肿瘤手术和前列腺手术中无论是用5%葡萄糖液、甘露醇还是用生理盐水作为冲洗液时均有发生膀胱爆炸的报道[1,5,6]。Davis[5]进行体外试验发现电切后，由于组织的电灼高温作用，组织细胞内水分水解会产生氢气(至少30%)与一氧化碳，以及极少的氧气(至多3%)。Ning报告电切或电凝组织产生的气体主要是氢气(40%～50%)和小部分氧气[7,8]。氢气与一氧化碳均为可燃性气体，与电切或电凝时产生的少量氧气不足以引起爆炸，爆炸所需氧气主要是通过手术操作过程中带入，当膀胱内可燃性气体与氧气达到一定比例混合时，在遇到电切或电凝产生的火花才会引起爆炸[1,5,6]，如电切过程产生氢气体积比为40%，要使该氢气爆炸，需要的空气的体积比是11.4%～90.6%，否则可燃性气体也不会爆炸[7,8]。本组3例膀胱内气体爆炸均发生在PKRP操作的末期，且操作时间比较长(均超过1 h)，随着操作时间的延长，术中产生的氢气会越来越多，加上使用Ellick和更换冲洗液时带入较多含有氧气的空气进入膀胱，使可燃性气体堆积在膀胱顶部和前列腺窝顶部，当氢气与氧气达到一定比例时，在对前列腺窝内有气体的顶部进行电灼止血时会引发膀胱爆炸。文献报告发生膀胱爆炸时通常均有轻重不同的爆炸声，膀胱爆炸后有时在电切镜观察下找不到明显损伤、也可出现不同程度的黏膜裂伤或膀胱破裂，另外可通过膀胱造影、B超、CT或腹腔穿刺来协助诊断,判断膀胱破裂的部位、程度和范围[6-10]，不严重的膀胱黏膜裂伤和腹膜外膀胱破裂可以采用保守治疗，而严重的腹膜内膀胱破裂需要开放手术或腹腔镜修补[1,5-10]。本文报告3例PKRP膀胱内爆炸中2例属于腹膜内严重的膀胱破裂，例1经膀胱造影确诊，例2是根据腹部体征、B超和腹腔穿刺证实，由于处理及时，2位患者顺利康复。另1例有明显的术中膀胱内爆炸声，但电切镜检查发现膀胱顶部黏膜裂口和出血，经电凝止血后保留导尿治愈。本组3例膀胱内气体爆炸均有如下特点：(1)TUPKRP治疗均为大体积前列腺(>80 g)，操作时间均超过1小时(操作时间长会产生比较多的可燃性气体)。(2)均发生在操作过程的末尾，即使用Ellick后(会带入大量含有氧气的空气进入膀胱)。(3)均发生在近膀胱颈部前列腺窝的上方的气体中电凝止血时(电凝火花引爆可燃性气体)。针对上述特点，为预防TUPKRP时膀胱内气体爆炸的发生可以采用如下措施：(1)在TUPKRP治疗大体积前列腺时应由熟练医师操作：熟练医师操作能缩短TUPKRP操作时间，以减少可燃性气体的形成。(2)使用Ellick吸出前列腺碎片时，注意用生理盐水灌满Ellick，以减少Ellick内空气灌入膀胱。(3)建议对前列腺窝顶部电凝止血时采用头高臀低位和放空膀胱内液体和气体后进行：如需要在前列腺窝上方小气泡内止血操作时，一要在先放出膀胱内的液体和气体后进行，通常采用按压患者下腹部，有利于膀胱内气体从电切镜外鞘内排出，此时会听到大量气体排出的声音和闻到软组织烧灼产生气体的气味。头高臀低位和排空后的小膀胱有利于流入的生理盐水把前列腺窝顶部小气泡冲入膀胱顶部，而避免电切环在前列腺窝顶部电凝时接触可燃性气体，即避免混合气体与电火花的接触，来避免膀胱内气体爆炸的发生。