坤泰胶囊联合达英-35治疗PCOS的Meta分析

环璐瑶，冯定庆，凌 斌

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029; 2.中日友好医院，北京 100029)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一组由激素和代谢异常引起的复杂症状[1]，是育龄妇女最常见的内分泌障碍，其患病率在8%～13%[2]，常与不孕有关。该病具有高度临床异质性，其病因及发病机制尚不清楚，可能与遗传与环境有关[3]。该病患者多伴有肥胖、胰岛素抵抗及血糖异常等，故其治疗策略主要以症状为导向，治疗目的以改善高雄激素血症、卵巢功能障碍和/或相关的代谢紊乱为主[3]。炔雌醇环丙孕酮片(达英-35)是一种口服避孕药(oral contraceptive，OCP)，由炔雌醇(ethinylestradiol，EE)及醋酸环丙孕酮(cyproterone acetate，CPA)组成，具有抑制雄激素的作用，可降低促黄体生成素(LH)水平，调节LH/卵泡刺激素(FSH)比值。但长期应用易造成肝肾功能损害、卵巢功能下降、乳房胀痛、性欲减退等，且长时间的OCP治疗也是患者妊娠率得不到提高的原因之一[4]。故本研究试图找寻能降低其副作用的联合用药方案。

近年来，中医药在PCOS领域应用的优势逐渐凸显。坤泰胶囊为纯中药制剂，目前主要应用于改善各种原因导致的围绝经期症状[5]。大量资料显示其可改善卵巢功能[6-8]，内源性调节FSH、LH、雌二醇(E2)、睾酮(T)水平，治疗更年期综合征，预防卵巢早衰等。本Meta分析拟通过循证医学的方法，对坤泰胶囊联合达英-35治疗PCOS的有效性做出评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

(1)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)，语种为中文和英文。(2)研究对象：18岁以上PCOS患者，诊断标准符合2018年PCOS国际指南、《妇产科学》的诊断要求。(3)干预措施：试验组为坤泰胶囊及达英-35联合用药，对照组为两者中的单药。(4)结局指标：总有效率、血清性激素水平(FSH、LH、E2、T)、胰岛素抵抗水平(HOMA-IR)、胰岛β细胞功能(HOMA-β)、排卵率及妊娠率。

1.2 排除标准

(1)非随机对照研究,重复、经验、会议性文献；(2)试验组除坤泰胶囊外应用其他中医治疗手段；(3)应用其他常规治疗PCOS的西药，比如克罗米芬等；(4)缺乏原始数据。

1.3 检索策略

计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(WanFang)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase、Cochrane Library。最后检索时间为2020年4月。中文检索词：坤泰胶囊、更年宁心胶囊、激素、避孕药、炔雌醇环丙孕酮片、达英-35、多囊、多囊卵巢综合征；英文检索词：Kuntai Capsule, polycystic ovarian syndrome, polycystic ovary syndrome, pcos, PCOS, hormone, contraceptive, Diane-35, Ethinylestradiol and Cyproterone Acetate Tablets。

1.4 文献筛选及资料提取

由2位研究员根据事先制定好的纳入及排除标准，对各大数据库中检索出的文献进行筛选以及对可用数据的提取，该过程独立进行，完成后进行交叉核对，如若出现分歧则由第3位研究员进行裁决。资料提取内容包括：第一作者、发表时间、样本量、患者年龄、随机方法、盲法、干预措施、疗程、结局指标等。

1.5 方法学质量评价

使用Jadad评分量表进行评价，其评价标准从以下4个方面进行：(1)随机序列的产生；(2)随机化隐藏；(3)盲法；(4)撤出与退出。评分1～3分为低质量文献，≥4分为高质量文献。

1.6 统计学处理

采用RevMan5.3软件进行数据分析，计数资料采用比值比(OR)及95%置信区间(CI)表示，计量资料采用均数差(MD)及95%置信区间(CI)表示；χ2检验用于异质性分析，其结果用I2表示。异质性小(I2≤50%)采用固定效应模型分析；异质性大(I2>50%)，去除明显临床及方法学异质性后，异质性小者使用固定效应模型分析，若异质性依然大者使用随机效应模型分析。数据分析结果采用森林图表示，发表偏倚采用漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索

初步检索后共获得相关文献132篇；使用NoteExpress软件进行查重后阅读剩余文献标题及摘要，必要时对全文进行详细阅读，排除不符合纳入标准的文献后最终纳入文献14篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Literature selection process

2.2 纳入研究的基本特征及质量

纳入的14篇文献均来自中国，共1 254例患者，其中试验组627例，对照组627例，最小样本量为40例[9]，最大样本量为210例[10]。加入二甲双胍的文献6篇[10-15]，不加二甲双胍的文献8篇[9, 16-22]。疗程最短为3个月[12, 16, 18-22]，最长为6个月[9, 17]。结局指标：8篇评估了总有效率[10-13, 16, 19, 21, 22]；性激素指标中，10篇检测了FSH水平[10-12, 14-16, 18, 19, 21, 22]，9篇检测了LH水平[10, 11, 14-16, 18, 19, 21, 22]，9篇检测了E2水平[10, 11, 14-16, 19-22]，9篇检测了T水平[10, 11, 13, 16, 18-22]；4篇检测了胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)[11, 13-15]，4篇检测了胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)[11, 12，14, 15]，6篇评估了排卵率[11, 12, 16, 18-20]，5篇评估了妊娠率[11, 12, 18, 20，22]。纳入的基本研究特征及质量见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1总有效率 8项研究(n=818)评估了总有效率[10-13, 16, 19, 21, 22]，异质性检验显示无明显异质性(P=0.94，I2=0%)，采用固定效应模型分析：联合组总有效率高于对照组[OR=5.53，95%CI(3.25,9.41)，P<0.01]，见图2。

图2 两组总有效率的Meta分析

2.3.2性激素水平

2.3.2.1FSH 10项研究(n=938)检测了FSH水平[10-12, 14-16, 18, 19, 21, 22]，异质性检验显示无明显异质性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效应模型分析：联合组FSH水平低于对照组[MD=-2.09，95%CI(-2.16，-2.01)，P<0.01]，见图3。根据有无加入二甲双胍进行亚组分析：加vs.不加：[MD=-2.12，95%CI(-2.20，-2.04)，P<0.01]vs.[MD=-1.90，95%CI(-2.08，-1.72)，P<0.01]。

图3 两组FSH水平的Meta分析

2.3.2.2LH 9项研究(n=878)检测了LH水平[10, 11, 14-16, 18, 19, 21, 22]，异质性检验显示其异质性较小(P=0.09，I2=41%)，采用固定效应模型分析：联合组LH水平低于对照组[MD=-2.15，95%CI(-2.35，-1.95)，P<0.01]，见图4。根据有无加入二甲双胍进行亚组分析：加vs.不加：[MD=-1.93，95%CI(-2.17，-1.69)，P<0.01]vs.[MD=-2.67，95%CI(-3.04，-2.30)，P<0.01]。

图4 两组LH水平的Meta分析

2.3.2.3E29项研究(n=882)检测了E2水平[10, 11, 14-16, 19-22]，异质性检验显示异质性较大(P<0.01，I2=94%)，分析其异质性来源，考虑与纳入人群有关，1篇研究[20]明确提出纳入人群中包含部分肥胖人群，而肥胖人群E2水平明显高于非肥胖人群[23]，故去除以上1篇文献，异质性明显减小(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型分析：联合组在改善E2水平方面优于对照组[MD=36.47，95%CI(34.97，37.96)，P<0.01]，见图5。根据有无加入二甲双胍进行亚组分析：加vs.不加：[MD=36.71，95%CI(34.73，38.69)，P<0.01]vs.[MD=36.14，95%CI(33.86，38.43)，P<0.01]。

图5 两组E2水平的Meta分析

2.3.2.4T 9项研究(n=930)检测了T水平[10, 11, 13, 16, 18-22]，异质性检验显示异质性较大(P<0.01，I2=99%)。分析其异质性来源可能与E2所述相似，去除以上1篇文献[20]后异质性依然较大(P<0.01，I2=99%)，进行亚组分析后也未曾找到明显异质性来源，故采用随机效应模式分析：联合组在改善T水平方面优于对照组[MD=-1.95，95%CI(-2.77，-1.14)，P<0.01]，见图6。根据有无加入二甲双胍进行亚组分析：加vs.加[MD=-2.06，95%CI(-4.07，-0.05)，P<0.01]vs.[MD=-1.88，95%CI(-1.97，-1.79)，P<0.01]。

图6 两组T水平的Meta分析

2.3.3胰岛素相关指标

2.3.3.1HOMA-IR 4项研究(n=374)检测了HOMA-IR[11, 13-15]，异质性检验显示异质性较大(P<0.01，I2=96%)。排除方法学异质性并进行亚组分析，未找到明显异质性来源，故采用随机效应模型分析：联合组HOMA-IR低于对照组[MD=-0.85，95%CI(-1.03，-0.68)，P<0.01]，见图7。

图7 两组HOMA-IR水平的Meta分析

2.3.3.2HOMA-β 4项研究(n=314)检测了HOMA-β[11, 12，14, 15]，异质性检验显示无明显异质性(P=0.67，I2=0%)，采用固定效应模型分析：联合组HOMA-β低于对照组[MD=-1.09，95%CI(-1.16，-1.02)，P<0.01]，见图8。

图8 两组HOMA-β水平的Meta分析

2.3.4排卵率 6项研究(n=478)评估了排卵率[11, 12, 16, 18-20]，异质性检验显示异质性较小(P=0.18，I2=35%)，采用固定效应模型分析：联合组排卵率高于对照组[OR=3.54，95%CI(2.13，5.88)，P<0.01]，见图9。根据有无加入二甲双胍进行亚组分析：加vs.不加：[MD=4.44，95%CI(1.75，11.27)，P<0.01]vs.[MD=3.21，95%CI(1.75，5.89)，P<0.01]。

图9 两组排卵率的Meta分析

2.3.5妊娠率 5项研究(n=386)评估了妊娠率[11, 12, 18, 20,22]，异质性检验显示无明显异质性(P=0.97，I2=0%)，采用固定效应模型分析：联合组妊娠率高于对照组[OR=3.21，95%CI(2.00，5.14)，P<0.01]，见图10。

图10 两组妊娠率的Meta分析

2.4 发表偏倚分析

针对血清性激素(FSH、LH、E2、T)水平，绘制漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示不完全对称，提示存在发表偏倚。可能由于文献质量低、存在异质性、疗程短、样本量少等造成。见图11。

A: FSH漏斗图(Funnel plot of FSH level)；B: LH漏斗图(Funnel plot of LH level)；C: E2漏斗图(Funnel plot of E2 level)；D: T漏斗图(Funnel plot of T level)。

3 讨论

3.1 Meta分析的结果

通过对纳入的14篇研究进行Meta分析，结果显示：坤泰胶囊联合达英-35治疗PCOS与单药相比，不仅能改善患者性激素及胰岛素水平，还能有效提高其排卵率及妊娠率。亚组分析显示加入二甲双胍组的FSH及T值降低更明显，E2水平则是加入二甲双胍组更高。

3.2 Meta分析结果的意义

达英-35是由EE和CPA组成的复方制剂，EE通过增加激素结合蛋白的生成从而减少游离的T；CPA则通过抑制5α-还原酶来减少下丘脑促性腺激素的分泌，使得LH和雄激素的分泌减少[24]。坤泰胶囊由熟地黄、黄连、白芍、阿胶、黄芩、茯苓6味中药组成，通过高效液相色谱-电喷雾质谱联用技术(HPLC-ESI-MS/MS)可以鉴定出21个化合物，主要为黄酮类和生物碱类[25]。中医学认为PCOS是由于气血两虚、肝肾损伤导致冲任停滞，治疗应以滋补肝肾，补气活血为主。其中熟地黄为君药，能填精益髓补血；黄连、白芍止痉柔肝、燥湿清热，阿胶补血活血滋阴的同时辅助熟地黄补肾，以上三者均为臣药；黄芩清热燥湿宁心，茯苓健脾宁心，均为佐药[26]。

两药联合的作用机制可能如下：(1)调节内分泌水平：坤泰胶囊能有效提高体内激素敏感性[27]，有研究通过富集性分析发现，其作用靶点主要集中在中枢神经系统、卵巢和子宫内膜等组织中，提示坤泰胶囊可能通过参与调节下丘脑-垂体-卵巢轴对PCOS发挥作用[28]；(2)卵巢功能保护：坤泰胶囊的介入可以提高卵巢内动脉搏动指数(PI)，降低阻力指数(RI)[29]，可增加血清胰岛素1号增长因子(IGF-1)及血管内皮生长因子(VEGF)的含量，维持卵巢组织的血供[30]，进而改善卵巢功能；(3)子宫内膜：坤泰胶囊通过增加子宫内膜中的IGF-1、白血病抑制因子(LIF)和表皮生长因子(EGF)水平，增加子宫内膜容受性，从而提高妊娠率[31, 32]。(4)糖代谢：坤泰胶囊的化合物中存在小檗碱，主要来源于黄连，小檗碱能增加胰岛素敏感性，并且通过降低游离脂肪酸的脂质毒性等减轻胰岛β细胞的损伤，改善胰岛功能，肝细胞中的低密度胆固醇受体也可被小檗碱调节，从而有效降低血脂，改善PCOS妇女内分泌代谢紊乱[33, 34]，此外，茯苓类物质也能加速脂肪细胞分化，改善血清胆固醇代谢紊乱和细胞因子的水平，在细胞中起胰岛素增敏剂的作用[35]。

结合亚组分析可以看出，二甲双胍作为临床常用的调控血糖药物，在PCOS患者中应用可以更好地改善内分泌水平、改善胰岛素抵抗及提高排卵率。

3.3 本研究的局限性

(1)根据Jadad质量评分可发现纳入文献质量偏低，并且均在中国进行，存在一定的发表偏倚；(2)纳入文献样本量较小，并且没有严格的设盲及随机化，影响结果的准确性；(3)纳入文献未将人群根据BMI(Body Mass Index)进行分类，影响结果准确性的同时还会增大同组分析的异质性；(4)部分指标临床数据较少，其结果有待进一步验证。

综上所述，运用达英-35治疗PCOS时，坤泰胶囊的介入可以内源性调节性激素水平、增加胰岛素敏感、改善卵巢功能及提高子宫内膜容受性。但本研究的结论仍需大样本、多中心、随机的高质量RCT进行验证，今后的临床研究还应分析不同用药方案的不良反应发生率。