针药结合治疗难治性肾性高血压1例

陆子玑

广东省中山市第二人民医院 528403

肾性高血压是指由肾脏疾病所导致的血压升高，是最常见的继发性高血压类型，具有病情顽固和病情难以控制的特点，与肾功能损伤互为因果。其发病机制分为肾血管性和肾实质性［1］；根据病理生理学则分为容量依赖型和肾素依赖型；容量依赖型高血压是最为常见的肾实质高血压［2］。从中医理论分析，肾性高血压从症状表现可归类为“眩晕”“头痛”“窿闭”等，病机当属阴阳失衡，多为阴损阳亢，气机逆乱，病位多责于肝脾肾［3］，病性为本虚标实［4］。

1 病例资料

周某，女性，59 岁，2020 年6 月6 日于中山市第二人民医院住院治疗。

患者糖尿病肾病尿毒症期3 年余，长期在当地医院维持血液透析，因出现“发热、气促”而行胸部CT 检查发现肺结核、胸壁结核，遂来中山市第二人民医院住院治疗。既往2 型糖尿病、高血压病史多年，家属代诉患者平素收缩压波动于150～179 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），长期高于正常值，舒张压正常。来中山市第二人民医院时降压方案为：氨氯地平10 mg，2 次/d，奥美沙坦酯20 mg，2 次/d，哌唑嗪1 mg，3次/d。

入院后完善结核相关检查，确诊后予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联方案诊断性抗结核治疗，并予护肝、护胃，补液量为每天150 ml。抗结核治疗1 周后患者血压突然升高，收缩压最高达240 mmHg，舒张压最高100 mmHg，自觉口服结核药物所致，拒绝继续抗结核治疗。停用结核药、护肝药、护胃药后血压情况并无明显改善，多次请心内科会诊并调整降压方案，加用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体拮抗剂，调整药物剂量，维持静脉给药（硝酸甘油、立其丁、乌拉地尔等），收缩压仍长期高于200 mg，后将血液透析治疗增加为1 周5 次，收缩压方降至200 mmHg以下，最终口服降压方案为：硝苯地平控释片30 mg，1 次/8 h，哌唑嗪片6 mg，3次/d，缬沙坦160 mg，1次/d，比索洛尔7.5 mg，1 次/d；血液透析3～4 次/周，3.5～4.0 h/次，脱水量2 200～2 300ml/次，收缩压波动于160～189 mmHg 之间，舒张压基本正常。

因患者口服降压药物基本用至极量，血压仍偏高，且收缩压波动大，进行血透时收缩压降至90～100 mmHg，结束血透即升至180 mmHg，平素自觉头晕、头痛、全身不适，且后续仍需抗结核治疗，遂要求加用中医治疗，但是患者因自身肾功能不全，拒绝额外摄入液体，故予针刺治疗。

患者目前主诉为头晕、头痛，膝关节酸痛、不能下地行走，眠差，血压长期偏高，波动大；既往高血压、糖尿病、肾功能不全多年，本次入院后诊断肺结核。家属代诉其平素性格急躁，多思善忧，望诊见脸色黧黑，形体干瘦，皮肤干燥；闻诊无异常；舌暗少苔，舌底脉络迂曲，脉沉细微数。四诊合参，辨证肾精不足，阴虚阳亢，气虚血瘀，病性本虚标实，治则为滋水涵木、补气养阴、活血通络，穴取合谷（双）、尺泽（双）、血海（双）、足三里（双）、阴陵泉（双）、三阴交（双）、太溪（双）、然谷（双）、太冲（双）、阿是穴。操作：患者仰卧位，局部穴位皮肤消毒后，选用0.35 mm×40.00 mm 一次性无菌针灸针，于尺泽、血海、足三里、三阴交、阴陵泉、阿是穴直刺3.0～3.5 cm，其中血海、尺泽予提插泻法，足三里、三阴交、阴陵泉予提插补法，阿是穴予平补平泻；选用0.25 mm×25.00 mm一次性无菌针灸针，于合谷、太溪、然谷、太冲直刺2.0～2.5 cm，其中合谷、太溪、然谷予捻转补法，太冲予提插泻法，每周针刺5 次，每次留针20～30 min 并间断手法补泻。针刺1 周后，患者血压虽仍偏高，但升降幅度较前减缓，头晕、头痛基本缓解，膝关节酸痛较前减轻，可在家属搀扶下缓慢行走，情绪随之好转。继续针刺治疗月余后，患者诉睡眠改善，收缩压基本稳定于120～150 mmHg之间，偶尔晨起时升至160～180 mmHg之间，服药后可缓慢下降；观察一段时间后将硝苯地平控释片、哌唑嗪药量逐渐减至正常用量，并逐一加用异烟肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、阿米卡星抗结核治疗，患者血压无反复。

2 讨 论

本病案的患者为容量依赖型高血压［5］，血压对于液体容量变化敏感，波动大，规律血液透析并联合4 种强效降压药且用至极量，血压控制仍欠理想。中医对肾性高血压的病因病机认识，有大量学者做了大量研究，总的结果是脏腑虚损，并产生了痰、湿、瘀、毒等病理产物［6］。另外，根据本案患者病史、症状及各项辅助检查结果，中医辨病为消渴、肺痨，伴眩晕、头痛、不寐、窿闭、痹证。其中消渴、肺痨、不寐病理性质总属阴虚［7］，望诊见患者脸色黧黑、形体干瘦、皮肤干燥，为脾肾阴血不足之象；头痛、眩晕，结合家属代诉患者平素性格急躁，多思善忧，考虑情志所伤，肝失疏泄，兼之久病伤阴致肾水不足，水不涵木，导致肝阳上亢；痹证外因感受风火寒湿之邪，内由经络痹阻不通所致，加之患者久病，舌诊亦见舌暗少苔，舌底脉络迂曲，提示体内有瘀，瘀阻脉络；窿闭则是在多个脏腑气血虚损逆乱基础上，最终导致三焦气化失常、水道不通。整体而言，该患者病程长，病性复杂，脏腑辨证涉及肺、肝、脾、肾、三焦等，八纲辨证属本虚标实、阴虚阳亢；同时还伴有气虚血瘀［4］。

合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血，尺泽为手太阴肺经的合穴，能治疗六腑病证，大肠经与肺经相表里，合谷与尺泽为表里配穴，可运行气血，协调阴阳。血海、阴陵泉、三阴交为足太阴脾经腧穴，盖消渴、肺痨二病病机不离机体虚损之根源，脾为后天之本，取脾经之穴可有补虚之效；阴陵泉为足太阴脾经合穴，经气由此深入脏腑；血海顾名思义为血之海，《针灸甲乙经》曰：“若血闭不通，逆气胀，血海主之”，针刺血海可祛血分之邪；血海与阴陵泉配穴还可对症治疗膝关节疼痛；三阴交为脾、肝、肾三经交会穴，一穴沟通三阴经，滋养阴液。太溪、然谷属足少阴肾经腧穴，然谷为荥穴，经气流经，太溪为原穴、腧穴，有数据统计表明，两穴在临床上经常配伍使用，治疗内科、妇科等多个学科的疾病［8］；针刺然谷还可治疗肾炎，减少蛋白尿，对本案患者可减缓其病情进展。足三里为足阳明胃经合穴，是补气要穴，《通玄指要赋》曰：“三里却五劳之羸弱”“冷痹肾败，取足阳明之上”。现代研究还认为其能降压、提高免疫力，特别适合患者这种久病之人。太冲为肝经原穴，临床常用作疏肝解郁、平肝潜阳，与合谷同用即为“开四关”，《标幽赋》曰：“寒热痹痛，开四关而已之。”开四关能通经活络减轻痹痛；太冲与太溪配穴，有滋水涵木之效。此针灸处方中多个腧穴为原穴，原穴即原气留止的部位，是人体生命活动的原动力［9］。《难经》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”。《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，……五脏有疾也，当取之十二原”。这说明原穴为三焦沟通各脏腑经络的部位，针刺原穴可使三焦原气通达，维护正气、抗御病邪。以上各腧穴再加用以痛为输的阿是穴，标本兼顾，改善患者多个症状，提高患者生存质量，也为今后临床上遇到的难治性肾性高血压提供一个临床思路。