许家松治疗痛经经验撷英*

辛雪艳，杨丛旭，付中学

中国中医科学院西苑医院，北京 100091

痛经是妇科临床中最为常见的症状之一，指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、胀坠等，时常伴有腰酸等症状，部分患者需要服用止痛药物，严重影响患者生活质量。该病分为原发性痛经和继发性痛经，其中原发性痛经指无盆腔器质性病变；继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经［1］。痛经属于中医学“经行腹痛”范畴，中医对痛经的认识较早，通过辨证论证、治病求本，在治疗痛经方面具有优势［2］。

许家松，中国中医科学院研究员，研究生院教授，学术委员会委员，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药高校教学名师，获国务院特殊津贴。许老师临床对内、外、妇、儿均有很深的造诣，对痛经治疗经验丰富，现将其经验总结如下。

1 病因病机

痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，其载：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见，土瓜根散主之。”历代医家对痛经有不同的认识。《诸病源候论》提出风冷邪气致病，“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，致令体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲、任之脉……故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也”。傅山认为热极、寒湿、肝气上逆、肾虚均可导致痛经。《傅青主女科》云：“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎……妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎……妇人有经未行之前一二日忽然腹痛而吐血，人以为火热之极也，谁知是肝气之逆乎……妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者……冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯。经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”陈素庵认为痛经病因有气滞、血滞、气血亏虚，《陈素庵妇科补解·调经门》云：“妇人经欲来而腹痛者，气滞也……妇人经正行而腹痛者，血滞也……妇人经行后腹痛者，是气血两虚也。”许老师认为痛经病位在胞宫，病有虚实，虚证多由脏腑气血亏虚，胞宫失养所致不荣则痛；实证多由气滞、血瘀、寒凝、痰湿等阻滞胞宫所致不通则痛。

2 辨治特点

2.1 以气血辨证为主许老师认为痛经病在气血，女子以血为本，以气为用。历代医家皆重视气血在妇科病中的作用［3－4］。《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《素问·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”气血在女子生理病理变化中起到重要作用，女子经、孕、胎、产均以气血为基础，诚如薛立斋所说：“血者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人上为乳汁，下为月水。”许老师认为气血作为女子的生理基础，与痛经的发生关系密切。从病因病机上可分为不荣则痛和不通则痛。前者责之于气血亏虚，素体脾胃亏虚或劳倦内伤，气血生产不足或虚耗过多，以致冲任胞宫失养，不荣则痛，常以月经期小腹隐痛为主，或伴有疲乏无力等症状；后者责之于气血失和，运行不畅，气滞或瘀血阻于冲任胞宫，不通则痛。病在气分者，常由患者情志抑郁、肝气不舒，肝失疏泄，导致一身气机失调，肝经过阴器走少腹，肝气郁结于胞宫、少腹，适值经期而为病；常见少腹胀痛，可伴有乳房胀痛等症。病在血分者，常有癥瘕包块形成，瘀结于冲任胞宫，患者常疼痛剧烈，难以忍受。许老师在多年临床中发现气血亏虚引起的痛经相对较轻，因痛经难忍就医者多以气血失和、不通则痛为主。

2.2 顾护月经许老师认为痛经以围绕月经期发生的小腹疼痛为特点，与月经的生理变化密切相关，治疗痛经当顾护月经。《女科万金方·调经门》言：“凡妇女诸病，当以调经为先。”月经是在肾气充盛，天癸至，作用于冲任二脉，精血溢出胞宫而成。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”从行经期开始依次出现阴长（阳消）—重阴转阳—阳长—重阳转阴的转变［5］。许老师认为在月经周期中，经前气血充足，阳气旺盛；行经期经血外泄，血海空虚，阴血增长，由重阳转阴；随着阴血的增长，氤氲之时，重阴转阳，阳气开始生长，因此阴阳的转化是月经周期中气血生长变化的结果，治疗痛经时当顺应月经周期阴阳变化，调其气血，气血调和，经血应时而下，则痛经自愈。

2.3 辨病与辨证相结合许老师在治疗继发性痛经的同时，积极治疗原发病，辨病与辨证相结合，治病求本。子宫内膜异位症、子宫腺肌症是继发性痛经最常见的原发病，患者伴随月经周期常有剧烈的小腹痛。子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等［6］，主要表现为盆腔疼痛、痛经、盆腔结节、不孕等。子宫腺肌症是指子宫内膜侵入子宫肌层生长而产生的病变，好发于生育年龄的女性［7］。该病引起痛经的机制尚不明确，可能涉及激素、神经和物理、化学等因素。其中神经和激素参与的调节可能在引起继发性痛经机制中发挥重要的作用［8］。子宫内膜异位症及子宫腺肌症可同时存在，不仅引起痛经，还可以影响女性生育能力。卵巢巧克力囊肿影响卵巢储备功能，造成卵泡质量下降或衰竭，从而影响女性的生育能力，可能与不孕、流产和多种产科并发症相关［9－10］。在治疗上，由于子宫腺肌症病灶与正常子宫肌层缺乏界限，因而病灶很难切净，其根治的唯一办法是子宫切除，对于有生育要求的女性，是不可接受的。因此药物治疗应用更为广泛，西医常用NSAID、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH－a等药物治疗，但停药后容易复发，需要长期管理［11－15］。中医治疗该病发挥了优势，相关指南明确推荐中西医结合治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症等妇科疾病［16］。

许老师认为子宫内膜异位症、子宫腺肌症属于中医“癥瘕”范畴，当从瘀血论治。气虚血行不畅，瘀阻于冲任胞宫，久而成瘀，或癥瘕日久，阻于胞宫，血不归经，导致崩漏，形成气虚血瘀之证；或患者肝气不舒，疏泄失调，经血逆流，瘀阻于冲任胞宫，久而化瘀成癥瘕包块；或患者感寒受凉，适值经期，经血瘀滞，而成癥瘕；或患者素体阳盛，或五志化火，或热邪入侵，热灼血脉，瘀热互结，阻于冲任，或癥瘕形成，瘀久化热，形成瘀热互结之证。许老师认为虚、瘀、寒或热可同时存在，形成虚实错杂之证，治疗当审因辨证论治，分别采用益气活血、行气化瘀、温经化瘀、清热化瘀等治疗方法。

3 用药特点

3.1 调和气血，以通为用许老师在治疗痛经时，以气血辨证，认为“不荣则痛”和“不通则痛”是痛经的重要病因病机，因此治疗以调和气血为原则，以“通”为用。通可去滞，通亦是补，以气血流通为根本，以通为补［17］。主要分为两个方面：一是补气养血、疏通气机；二是行气活血、破除瘀滞。肝主疏泄，调畅一身之气机，调气主要在于调肝。许老师认为肝体阴而用阳，调肝不仅在于理气，尚要滋补肝阴肝血。此外，气为血之帅，血为气之母，气血充足是气血调和的基础，因此常选用黄芪、党参补气，当归、白芍养血，香附、青皮疏肝理气。破除瘀滞主要是祛除瘀血、包块等有形之邪，如子宫腺肌症、卵巢巧克力囊肿、子宫内膜腹腔内异位结节等。许老师认为瘀血已成，阻滞于经脉，经脉不通，不通则痛。常用行气活血、破血消癥之品，如丹参、鸡血藤、三棱、莪术等。

3.2 温经散寒，通阳止痛许老师在多年的临床观察中发现，痛经以寒证居多，表现为经期小腹凉痛，或伴有四肢厥冷，得温痛减。中医理论认为温则通，寒则凝，凝则不通而痛。《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”许老师认为其病因有素体阳虚，或感受寒邪，客于胞宫；或血瘀、痰湿阻遏胞宫，阳气郁滞，胞宫失于温煦。对于阳虚感寒者，治以温经散寒，药用小茴香、炮姜；肾阳虚者加肉桂、淫羊藿等；肝经受寒者加吴茱萸、荔枝核。对于阳郁者则通阳止痛，常用辛温之药，如桂枝、细辛。血瘀者加赤芍、丹参活血化瘀；痰湿者加陈皮、半夏、茯苓化痰祛湿。

3.3 顺应月经周期用药，经调则痛止许老师在治疗痛经时，遣方用药顺应月经周期的生理变化。经后期以养阴精为主，可选用熟地黄、菟丝子、女贞子、龟甲等滋肾填精；经间期交通阴阳、活血理气促排卵为主，选用王不留行、皂角刺、青皮、柴胡等理气活血药，更用桂枝交通阴阳，又能温通血脉；经前期在补益的基础上温补肾阳，可选用淫羊藿、肉桂、鹿角霜等；行经期以活血化瘀为主，可选用益母草、丹参、赤芍、桃仁、红花、通草等活血调经。

3.4 善用少腹逐瘀汤少腹逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》。“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满，或经血见时，先腰痠少腹胀……小茴香（七粒，炒）、干姜（二分，炒）、元胡（一钱）、没药（二钱，研）、当归（三钱）、川芎（二钱）、官桂（一钱）、赤芍（二钱）、蒲黄（三钱）、五灵脂（二钱，炒）”。方中小茴香、干姜温经散寒；桂枝温通血脉；当归、川芎养血、行气、活血；没药、赤芍活血化瘀；延胡索行气止痛；蒲黄、五灵脂意为失笑散，活血祛瘀止痛。全方为祛少腹瘀血而设，被誉为调经种子第一方。该方被广泛用于妇科疾病中，如盆腔炎性后遗症、慢性盆腔痛、不孕症、月经病、痛经等［18－19］，并被中西医结合诊治指南推荐用于子宫内膜异位症寒凝血瘀型的治疗［16］。许多临床医生也对少腹逐瘀汤治疗痛经、子宫腺肌症进行了探索研究，取得了良好的临床效果［20］。现代药理研究显示该方具有抗炎、抗凝血、解痉、镇痛的作用［21］。研究表明，该方可有效降低异位宫腔组织中GPER2 mRNA以及MAPK、STAT1蛋白的表达，降低肿瘤坏死因子－α、白细胞介素－6、NK1 mRNA的含量而达到治疗痛经的作用［22］。此外该方可调节MAPK／ERK信号通路中的关键分子，这也是治疗子宫内膜异位症的机制之一［23］。许老师认为该方以调和气血为基础，同时温经散寒，血得热则行，血行则瘀消，气血通畅则痛经消，因此该方可作为治疗痛经的基础方，寒热虚实均可在此基础上加减运用。

3.5 重视平时调养痛经与个人体质、情绪等多种因素相关。痛经的疼痛程度与躯体化、抑郁、焦虑、恐怖具有相关性，痛经可能对患者的精神心理造成一定影响［24－25］。因此在治疗痛经时，要重视对患者进行心理、生活方式等方面的调整。许老师认为应从以下3个方面进行调护：①保持健康的生活方式。现代生活节奏快，加班熬夜成为年轻人常态，压力大、情绪紧张，精气耗伤，容易脏腑失调，气血失和，感触外邪则可导致痛经复发，因此调节生活方式，保持良好的生活习惯，使正气存内，邪不可干。②反复痛经会引起患者焦虑、紧张不安、恐惧等不适情绪，要调节患者情绪，保持心情舒畅，正确认识和面对痛经。③保持生殖健康，固定性伴侣及注意性卫生，防治下生殖道感染，减少宫腔操作的机会，可有效预防盆腔感染、子宫内膜异位症，从而减少痛经的发生。对于子宫内膜异位症手术后患者，许老师建议可以间断服用中药，调理气血，预防复发，这也符合其治未病思想。

4 典型病例

许某，女，33岁，2020年3月8日初诊。主诉：痛经5年，加重2年。患者5年前剖宫产后开始痛经，3年前发现卵巢巧克力囊肿6 cm，行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术，术后GnRH－a治疗3个月。半年后患者再次出现痛经，并逐渐加重，经期小腹痉挛性疼痛，伴腰骶部疼痛，小腹坠胀，四肢发凉，需服用止痛药物，严重影响生活工作。患者平时月经规律，月经量稍大，经前乳房胀痛，情绪急躁，饮食可，二便调，舌黯淡苔薄白，脉沉弦稍涩。患者已婚已育，无生育要求，末次月经2020年2月14日，妇科检查：外阴：已婚式，阴道：畅，宫颈：光滑，子宫：前位，稍大，质中，活动可，无压痛，左侧附件区增厚，压痛阳性，骶韧带增厚，有触痛小结节，考虑盆腔子宫内膜异位灶形成。超声检查提示：子宫稍增大，肌壁间回声不均，怀疑子宫腺肌症，左侧卵巢可见卵巢巧克力囊肿，体积1.5 cm×2.0 cm。西医诊断：子宫内膜异位症，卵巢巧克力囊肿。中医诊断：痛经、癥瘕，辨证：气滞血瘀。治则：温经散寒、活血化瘀。方药：少腹逐瘀汤加减：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，川芎12 g，桂枝6 g，当归10 g，赤芍10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，三棱10 g，莪术10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黄芪15 g，太子参15 g，淫羊藿10 g。7剂水煎服。2020年3月15日二诊：患者用药后于2020年3月13日月经来潮，经期小腹痛及经前乳胀明显减轻，未服用止痛药。现值月经期，患者无其他不适，舌暗苔薄白，脉沉弦。仍以温经散寒、活血化瘀为主，兼以养阴调经。处方：小茴香10 g，干姜10 g，延胡索12 g，当归10 g，川芎12 g，桂枝6 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，三棱10 g，莪术10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生黄芪15 g，太子参15 g，熟地黄12 g，菟丝子15 g，女贞子15 g。14剂水煎服。上两方加减交替服用3个月，患者痛经症状基本消失，复查超声左侧卵巢巧克力囊肿减小至1.0 cm×1.0 cm，妇科检查盆腔异位结节消失。随诊半年未见复发。

按语：患者子宫内膜异位症腹腔镜手术后再次复发，出现卵巢巧克力囊肿、盆腔子宫内膜异位结节。许老师认为患者癥瘕已成，阻于胞宫而为病，以少腹逐瘀汤治之。在原方基础上加三棱、莪术破血祛瘀，白芍、炙甘草缓急止痛，更用黄芪、太子参补气，以防攻伐太过，损伤正气。同时许老师考虑到月经周期气血阴阳的变化，经前加淫羊藿温补肾阳，经后加熟地黄、菟丝子、女贞子补肾填精以调月经，取得了很好的临床效果。