“三态”的升降出入及其应用*

杨自生，谢秋利，张磊，金琪

1.河南省人民医院，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008；3.河南省胸科医院，河南 郑州 450003

升降出入不论是在自然界中，还是在人体内随处可见，在《黄帝内经》中早有论述。《素问·阴阳应象大论》中提到：“清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”这不仅科学地解释了云雨的变化，而且形象地描述了水形态的转变及天地阴阳之气的升降运动。人与天地相参，生于地，悬于天，天食人以五气，地食人以五味，五气、五味在人体内同样有升降出入的变化［1］，虽有气态、液态、固态三态的不同，但运动方式是相近的，这种运动无时无刻不在进行中，一旦出现静止也是动态的平衡，不会绝对的静止，因为“出入废，则神机化灭”；升降息，则气立孤危”［2］。升降指其生理特性而言，出入指其新陈代谢而言。笔者结合临床遣方用药及个人体会，分别就气态、液态、固态在人体中的升降出入运动进行论述。

1 气态的升降出入运动

气是最原始的物质，是构成万物的本源。《素问·天元纪大论》云：“布气真灵，总统坤元。”真气布满天地之间，在天成象，在地成形，形气相感，上下相召而成万物，天地合气，命之曰人。人为万物之灵，人体本来就是一个气机不断运动的机体。从狭义的气体运动上来讲，是人的呼吸运动，吸进氧气，呼出废气，受呼吸肌运动的作用，胸腔负压变大或变小与外界大气压产生压力梯度，通过压力梯度的变化产生气体的升降出入运动，天气通于肺，人体的一呼一吸之间诠释了阴阳之气的变化，所谓一呼一吸谓之道。正如老子在《道德经》中云：“天地之间，其犹橐龠乎？虚而不屈，动而愈出。”天地之间犹如一风箱，人的肺其气向天，同样也如一风箱，虚而不屈，动而愈出。临证只要顺应肺之宣发肃降之性，往往能取得不错的临床疗效。例如在治疗肺部疾病时常用对药。麻黄汤、三拗汤中麻黄之宣发，杏仁之肃降；桑菊饮中桔梗之上行与杏仁之肃降；定喘汤中麻黄之宣发，杏仁、白果之肃降；杏苏二陈汤中生姜之宣发，杏仁、紫苏子之肃降。

升降出入是全身气机的运动，每个脏腑都有其气机运动的生理特性。肝气是上升的，胆气是下降的；脾气是上升的，胃气是下降的；肺气是下降的；肾气以升为顺，心气以降为顺。《黄帝内经》曰：“肝升于左，肺藏于右，左右者，阴阳之道路也。”清代医家黄元御《四圣心源》［3］认为，脾胃之气为中焦枢纽，脾气上升带动肝气上升，胃气下降带动胆气下降，火性炎上，上焦之火在肺部肃降之气的带动下，从右下温肾水，肾水随肝升发之气上济于心火，起到水火既济的作用。一气周流理论关键在于中焦枢纽的脾升胃降。清代名医彭子益继承并发展了“一气周流”理论，发挥为圆运动的古中医学，在论述脏腑关系时，强调“中气如轴，四维如轮，轴轮相辅，运动流通”［4］。近代医家麻瑞亭是黄元御的第五代传人，麻老继承了黄元御的学术思想，认为人之所以健康就是脏气平和，肝肾之气随脾气上升，心肺胆之气随胃气下降，心肾交泰，龙虎回环，阴平阳秘，上清下温，气血和平，健康无虞。麻瑞亭治疗诸般杂病，首调中气，中焦畅通无阻，温升肝肾之药使肝肾之气升达，降心肺之气使心肺之气潜藏，则心肾自然交泰，龙虎自能回环。笔者借鉴麻瑞亭使用“下气汤”经验，自拟方如茯苓、法半夏、白芍、牡丹皮、首乌、化橘红、杏仁、炙甘草。全方以茯苓健脾渗湿；半夏和胃降逆；白芍、首乌、牡丹皮入血分，疏肝升陷；化橘红、杏仁入气分，理气化痰。诸药合用，使脾升而善磨，胃降而善纳，肝升而血不瘀，肺降而气不滞，心肾交泰。湿气胜者，加猪苓、泽泻；胃逆纳呆者，加炒白术，去甘草；血瘀头痛，经络瘀阻者，加川芎；肝郁气滞明显者，加柴胡、桂枝等。根据脉证，随症加减，犯诸疾者，若人体内这四维之轮停止转动，轻轻拨动，使周流气转，龙虎回环而疾病得愈。

2 液态的升降出入运动

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”正常情况下，脾胃功能正常运转，肝气升发，肺金肃降，肾水封藏，清阳上升而神旺，浊阴下降而精盈，饮入于胃，气化蒸腾，精微物质濡润脏腑，浊阴通过肺的通调水道而下输膀胱，所以水气通泻有路，水肿不作。但外感风寒之邪，闭束皮毛，水气郁于皮肤而作风水，素体阳虚，脾失健运，水气泛溢于肌肤，而病皮水。病情进一步进展，阳衰土湿加重，中气不运，肝失疏泄，肺失肃降，则上不能化气为水，下不能蒸水化气，水邪留于四肢则病正水、石水。《金匮要略》云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”治疗水肿之法总不出“开鬼门，洁净府”之法门，但其治疗基础仍是固护中气。中焦位于阴阳二气交感之处，是水气转化之枢纽，所以治疗的基础仍是健脾利水，升清降浊。在此基础上，在上则侧重达表，在下则侧重利尿，中土旋转，升清降浊，水道通畅，而水肿自消矣。张磊教授临床常以五苓散加减，以“疏肝健脾，降肺利尿”为治则，具体用药：猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、法半夏、陈皮、杏仁、白芍、牡丹皮、杜仲、蒲黄、车前子、泽兰、冬葵子、木防己。全方以茯苓、猪苓、泽泻健脾利湿；桂枝、白芍、牡丹皮疏肝利尿；陈皮、杏仁、法半夏清降肺胃；炒杜仲暖肾降压；芡实敛精止漏；泽兰、蒲黄化瘀利尿；车前子、木防己利水消肿。肺热口渴者，加北沙参；腹胀小便不利者，加砂仁；小便浑浊不清者，加萆薢。中焦枢纽运转，清气得升，浊阴得降，龙虎回环，三焦气化复常，病可向愈。

3 固态的升降出入运动

《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏。气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”食气入胃，通过胃的受纳、腐熟水谷下传于小肠，以通为顺，以降为和，产生的精微物质通过脾气的升清，上升于心、肺、头目，通过心肺的作用化为气血，濡养全身。摄入的固态物质从口而入，在胃肠中以降为顺，处于不断运动下降中，通而不滞，产生的代谢固态通过魄门排出体外。范薇等［5］基于《黄帝内经》中“魄门亦为五脏使”的理论，研究分析了魄门与各个脏腑气机升降出入的关系。固态在胃肠中的运动以降为和，在胃肠下降中促进了精微物质的上升；吸收的精微物质在脾气的带动下以上升为顺，脾气上升功能正常，带动了胃气的下降，需要强调的是脾气上升尤重于胃气下降。李东垣特别重视升发脾气，强调若“损伤脾胃，真气下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”［6］。如果脾病，则胃不能独行津液，故亦从而病焉。脾失升清，则元气不足，脏腑功能衰退，阴火妄动，浊气不降，脏腑功能失调。所以李东垣创立脾胃论，其精髓即在于脾气之升，胃气之降也。所创立升阳益胃汤、补中益气汤、调中益气汤等，分别使用羌活、独活、柴胡、防风、升麻，以风药升阳。“湿气之胜，助风以平之”“下者举之，得阳气升腾而去矣”，故创立补中益气汤。黄芪益卫固表；党参、白术、甘草补脾除湿；柴胡、升麻升举阳气，引诸药上行；当归补血养肝；陈皮助阳气上升而又理气，升其阳，元气足而阴火减，也可用黄连等直泻阴火，但不可久用，所以补气升阳仍为其基本大法。黄琰［7］也强调，脏腑气机轮转的核心就是中焦脾胃的升清与降浊。笔者治疗脾气不升使用补中益气汤加减；治疗胃气不降，腑气不通用香砂六君子汤合调味承气汤加减，治以“理气健脾，通腑泻浊”为原则，具体用药：木香、砂仁、党参、白术、茯苓、甘草、大黄、枳实、厚朴。方中使用四君子健脾益气；木香、砂仁理气和胃；枳实、厚朴下气通滞；大黄通腑泻浊，推陈致新。气滞明显者，加陈皮理气；胃气上逆者，加半夏降逆；大便燥结者，加当归、生地黄、肉苁蓉；胃肠燥热明显者，加芒硝；脾虚水肿明显者，加猪苓、泽泻；脾虚下陷明显者，加黄芪、升麻、柴胡。全方使脾气得健，腑气得通，中焦枢纽正常运转，固态物质入出有序，疾病自愈。

4 讨论

《黄帝内经》云：“升降出入，无器不有。”人体内各个脏腑气化运动的基本形式就是升降出入［8］，但人体内五脏六腑各有特点，气机在各个脏腑的运行中也表现出不同的功能。“五脏者，藏精气而不泻也”，此以气机的内守而以“入”为主要特征。“六腑者，传化物而不藏”，故六腑气机运行降泻，而以“出”为主要特征［9］。人直立于天地之间，就各个脏腑的升降而言，符合居于上者以降为顺，如心肺居于上焦，心为阳中之太阳，如太阳温煦大地一样，以下降之相火普照其他脏腑，以降为顺，下温肾水，心火过炎则为病态，出现心神不宁、心悸、不寐等临床症状。肺也同居于上焦，遂有宣发、肃降之生理特性，但肺藏于右，其性属金，以降为顺，通过肺金肃降之生理特性，引上炎之火下归于肾水。居于下者以升为顺，肾为阴中之阴，得肾中龙雷之火温煦，蒸动水气，助肾蒸腾升清［10］，升腾水液上济于心，不使心火过炎。肝为厥阴之经，肝肾同源，同居于下焦。《黄帝内经》云：“肝升于左，肝气从左侧上升，以升为顺，若肝气不升，则肝气横逆犯胃，木郁乘土，疏泄滞后出现肠鸣腹痛，大便泄泻［11］。”脾胃为中焦，有脾升胃降之生理特性，推动了中焦枢纽的运转。中焦推动的是固态、液态物质，有载气的功能，所以，气态随固态、液态的运行而运行，有肝随脾升，胆随胃降之谓。另外，胃肠都是以下降为顺，肺的生理功能对于大肠的传导功能以及魄门的起闭都发挥十分重要的作用。肺与大肠相表里，二者气机相互影响，通过宣降肺气，间接影响大肠，使大肠下行调畅，从而改善大肠促进固态废物排出体外的功能［12］。肺为水之上源，肺的宣发肃降功能同样影响着水液的代谢。《丹溪心法》曰：“上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通而下窍之水出焉［13］。”由此可见，升降出入，无器不有，“三态”在脏腑中的升降出入运动都有其相应的生理特性。

地有九州，人有九窍。九窍就是双眼、双耳、两鼻孔、口、前阴尿道，后阴肛门。窍就是内脏与外界联系的窗口。《灵枢·五阅五使》云：“鼻者，肺之官也，目者，肝之官也，口唇者，脾之官也，舌者心之官也，耳者，肾之官也。”《素问·金匮真言论》又云：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴。”外界环境的升降出入变化通过官窍影响到脏腑，内脏的功能正常与否，可以反应到官窍上。机体所需要的空气、水、食物等三种形态，通过口鼻摄入人体内，产生的废气通过鼻孔排出体外，废物、废液通过前后阴排出体外，排出原则也遵循“本乎天者亲上，本乎地者亲下，则各从其类也”。若脏腑运动失常，则会出现阴阳反作，如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀，此阴阳反作，病之逆从也。”

脏腑气机升降出入的生理特性，对临床使用药物的升降浮沉之性作用于人体具有一定的指导意义。临证应遵循“为治之道，顺而已矣”的原则［14］。药物在体内的升降浮沉作用，升有升提之意，降有趋下降逆之意，浮具有宣散趋表之意，沉具有重镇潜纳之意。人体内五脏六腑各有其升降出入之性，当人体处于病理状态时，需要使用药物的升降浮沉之性，推动人体内各个脏腑的生理活动，纠正其升降出入的紊乱状态。运用中药的关键就在于使用的中药特性可使病变脏腑原有的生理运动形式恢复正常。例如根据肺的宣发肃降生理特性，运用麻黄之宣发，杏仁之肃降；根据脾升胃降之生理特性，用柴胡、升麻升浮之特性，助脾气升清；胃肠以降为顺，以下为和，故使用的药物多为沉降下行之品，用大黄苦寒之下降，泻热通便，枳实、厚朴之降气通滞，助胃气下行；胃气上逆之呃逆，用旋覆花之降气，半夏之降逆止呕，代赭石之沉重降逆起到降逆止呃作用。清代医家黄元御在推动中焦枢纽运转时使用半夏降逆，茯苓升清，而茯苓通过减少脾脏的液态物质，助其升清；肝木具有升发之性，同声相应，同气相求，镇肝熄风汤之茵陈助其少阳升发之性，小柴胡汤中柴胡之肝升，黄芩之胆降正是该方的核心［15］；肾脏居于下焦，以升为顺，使用肾气丸之桂枝、附子温煦肾水，升肾气，蒸腾水气；心脏居于上焦，以降为顺，心火过炎时使用朱砂安神丸之朱砂，桂枝甘草龙骨牡蛎汤之龙骨、牡蛎都有下行重镇安神之效；肝肾用药之原则正如刘河间所言：“水火之阴阳，心肾之寒热……一上则必一下，是故高者抑之，下者举之，此平治之道也［16］。”

综上所述，升降出入在大自然中、在人体内无处不在，无时不行，而气态、液态、固态在人体内的运动形式也遵循了脏腑的生理特性，在人体内的新陈代谢中起到非常重要的作用。在临床中可以根据疾病演变发展规律，或升、或降、或集、或散［17］，使来有来路，去有去路，辨其升降出入之态势，并据其态势因势利导，使脏腑各行其气，升降有序，出入各顺其性。