三焦主持诸气与经络行气关系探析*

2021-04-17谢孝磊赵永华

中医学报 2021年9期

谢孝磊，赵永华

1.安徽中医药大学，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

三焦作为六腑之一，具有“主持诸气”“运行津液”的功能。经脉是人体运行气血的通道，沟通人体脏腑，灌注肢节百骸，二者在功能上有相似之处。笔者从《黄帝内经》［1－2］《难经》［3］等经典出发，结合古今医家的论述，尝试探析经络和三焦“通行诸气”的关系及其在临床上的应用。

1 三焦的内涵考证

1.1 三焦的形质争论三焦是上焦、中焦、下焦的合称，但三焦有无具体的形质，自古医家论述不一。较新版的《中医基础理论》提到，三焦的内涵包括腹腔中的肠系膜、淋巴管等，并从其符合六腑空腔的形态结构、能渗透津液的功能立足，认为三焦是腹腔实质脏器［4］。但是从三焦“上焦如雾”“中焦如沤”“下焦如渎”的功能上看，三焦仅仅局限于腹腔恐不成立。前辈先贤对三焦的形质有另一种高论，即三焦是通达人体全身的脂膜。清代唐容川《血证论·脏腑病机论》中发扬《医林改错》的“水走网油而入膀胱”，指出“三焦，古作膲，即人身上下内外相联之油膜也”［5］。张锡纯《医学衷中参西录》论少阳证病机时按语“三焦是膜，发源于命门，下焦包肾络肠、中焦包脾连胃，上焦是心下膈膜连属肺系”［6］。近代陈潮祖有“腠理三焦”说［7］、姚荷生有论“焦膜病”［8］等。陈潮祖［7］在分析古今医家为何对三焦有无形质存疑时，认为医家是断章取义于《难经·三十八难》：“所以腑有六者，谓三焦也……有名而无形，其（经）属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”三焦是主持诸气的外腑，没有具体的形状。演变至今，断章取义“有名而无形”为没有具体的形质。笔者以为，经典在传承过程中常有误笔，后世医家读经典又多有附会之言，经常出现一误再误的现象，因此对流传至今的一些概念应当斟酌和考证。

1.2 “原”字释义“原”在中医理论中常关联“原气”一词。《难经·六十六难》载：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。”原气是中医学中的重要概念，意同元气。《中医基础理论》定义元气是人体生命活动的原动力［4］。考究“原”字本义，《说文》曰：“原，水泉本也”，是指其本意为“源”，后来引申义为本原。《尔雅》曰：“广平曰原”，是指原野、平原，指其面积广大。而“元”也有指起始、广大的意思。《说文》曰：“元，始也”。《周易》曰：“大哉乾元”。元、原二字本意是相通的［9］。“原”也常常关联“募原”，也作“膜原”，是指膈间及肠胃之外脂膜的部位。《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下。”唐代王冰在这里注为：“膜，谓鬲（膈）间之膜；原，谓鬲肓（膈肓）之原。”即募、膜、原三者意义相近，都是指胸腹的脂膜［9］。清代周学海在《读医随笔·伏邪皆在膜原》中谈及膜原的功能，并指出膜原满布全身：“膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也……膈盲之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也”［10］！膜原广布身躯，符合“原”字本义之广大。

1.3 三焦为广布人体的募原“原者，三焦之尊号也”（《难经·六十六难》）。原，就是三焦高贵的别称。以“原”尊称三焦，既称三焦面积广大，又称三焦在六腑中的地位重要。三焦之“三”，并非仅仅是上中下三个部位，而更有多、繁、大的意思。譬如《道德经》：“道生一，一生二，二生三，三生万物”。焦，本字作“膲”，意为肌肉不满，于人体肌肉浅薄不满处正是脂膜、筋膜汇聚众多处。因此，从经义考证看，三焦是遍布全身上下的募原，在躯干胸腹内里为胸膜、腹膜、器官系膜，在四肢、体表为筋膜、肌肉包膜、骨膜，当然也包括募原和募原上下的脉络结构。另外，三焦和心包的表里关系可以为上述观点作出佐证。《难经·二十五难》解释了五脏六腑如何对应十二经脉，引入了“心主别脉”。“心主与三焦为表里，俱有名而无形”，三焦和心包都没有具体的形状。心为君主之官，心包是心脏的包膜，护卫人体的核心，代君受邪；三焦遍布全身，通行诸气，护卫、温养整个人体。心包和三焦本是一物，因其功能不同命作二名，因此二者互为表里，恰似心与小肠等其他五对脏腑的表里关系一样相辅相成。

1.4 三焦即经言“半表半里”三焦与外感病关系密切。吴又可《温疫论·原病》曰：“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在募原者，正当经胃交关之所，故为半表半里［11］。”这里胃是指以胃为代表的脏腑，邪在经络为表，邪在脏腑为里，募原在半表半里间。邪在三焦－募原，出则属皮毛，属肺，在上，在表；入则是肌肉，属脾，在中，在里；邪气传至血脉、筋、骨，就会内合入心，主肝、肾。三焦即手少阳，是邪气由外入里的路径，可视为少阳病等外感病的解剖基础。

2 三焦通行诸气

2.1 三焦为原气之别使《难经·六十六难》曰：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《难经·三十八难》有：“腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气。”两篇是中医经典中关于三焦通行诸气的明确描述，后来先师们以三焦为“原气之别使”概括。考证“原气”之名有三层含义：如前所说，原通元，有广大、本始的含义。原气遍布全身所以称得上为广大；原气生于脐下肾间动气，能推动、维持人体的生长、生殖和脏腑功能，堪称为是人生命的本始；三焦即募原，原上之气故称原气，原气流行全身依赖于三焦遍布全身。“别使”之“使”本意为命令，后来用做官吏名，如古代“使者”“转运使”“节度使”。《素问·灵兰秘典论》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。这里“官”和“使”是同义词，都是管理运行的意思。气能行津，津能载气，气运的通道，也是津液输布的通道。阳化气而阴成形，津液属有形之“阴”，是言其形质；气属无形的“阳”，是言其功能，气和津液不可分割。三焦是原气之别使，也是水液的决渎之官。卫气、营气等诸气的运行同原气一样依赖于津液的输布。

三焦－募原在躯干部与五脏六腑共处，在肢体部与五脏所属之筋、脉、肉、皮、骨等五体紧密相连。三焦及诸气所行“经历五脏六腑”，灌注躯干与肢节百骸，正是中医整体观的生理依据。

2.2 气机失调病在三焦临床中，气机失调相关病变表现复杂、种类繁多，不一而足。盖因三焦－募原广布全身，而气－津液的输布多寡不均，出入形式多端。《灵枢·经脉》记载的手少阳三焦经所主病既包括经络巡行部位的相关病，更强调“气”“汗出”等全身性疾病：“三焦手少阳之脉……是主气所生病者：汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”汗出是体表的大面积的病证，其病机核心在于气－津液的关系失调，正是因为有三焦通行诸气基础在。《素问·痹论》论痹证的病机涉及三焦：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”卫气行在皮肤分肉之间、胸腹的肓膜上下，卫气流行不畅，久之成痹。《灵枢·胀论》有：“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚”。三焦满布皮肉之间，其气胀，则会感觉上层皮肤轻轻然，犹如包裹易损品的气泡膜一般。

3 经络行气与三焦的关系

3.1 经脉的实质是膜缝作为《灵枢经》的开篇，《九针十二原》言经脉并没有具体的形状：“所言节者，神气之所游行出入也，非筋脉肉皮骨也。”中医讲究阴阳虚实，譬如日常所用的瓷碗，它不仅包括陶瓷身体，也包含着中空的体腔，没有体腔，就没受纳承载的功能。经络实质当在于“虚”的功能部分，正如高式国老先生在《针灸穴名解》［12］中说经络犹如墙上的裂缝，内外交通，但若拆毁这墙，哪里见得到墙缝呢。

十二经脉又称十二经水。《灵枢·经水》以人与天地相参的朴素思想论述了十二经水和中原十二条河流相对应。刘力红先生在《思考中医》中考证“脉（脈）”字义，形符“月”是水液之精华，又是“肉”部，与身体相关；声符“永（脈）”是指水流，河流［13］。这暗合了经水的本意，血脉之中流行的是血液是“脉”字的例证。经脉络脉中流行的是有形的津液，津液承载无形的经气。既往笔者在探寻经络实质时，在体液调节学说的实验研究中发现，体液流行确实和经气感传有联系［4］。

“经络产自经筋，由两条经筋夹成一条经络，尤两山夹成一谷，两岸夹成一川……每见针灸医疗，多寻筋取穴，均在两筋夹缝隙之间下针也［12］”。十四经所流行留止多在肉隙、骨缝、筋缘、脉管旁侧，联系三焦（募原）主持诸气，可以提出猜想，经络正是募原之间空隙。缝隙宽大者成为经脉，狭小者成为络脉，经络运行气血和三焦通行诸气是线和面的关系。陈潮祖教授也曾提到膜腠和经隧的关系，五脏六腑是由筋膜构成的管道组成的各个系统，这些管道里运行着精、气、血、津、液等基础物质，构成了联系全身的网络结构［7］。近年一些学者的实验也有力的证明了筋膜－间隙－组织液系统是经络的实质［14］。

3.2 原气所发为原穴原穴是主治其对应脏腑疾病的特定穴。《灵枢·九针十二原》记载了五脏原穴和膏、肓之原：“肺也，其原出于太渊，太渊二。……膏之原，出于鸠尾，鸠尾一。肓之原，出于脖胦，脖胦一。凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾者也。”《灵枢·本输》言六阳经经气“所过为原”。《难经·六十六难》则综合两篇，归纳十二经脉各有一原穴为十二原穴，并论述了原穴主治脏腑病的医理：“十二经皆以俞为原者，何也？然：五脏俞者，三焦之所行气之所留止也。”三焦内连脏腑，外连肢体，募原夹缝形成经络，经气－津液流行其中，留止之处形成经穴，其中原气则汇聚在原穴。因此，十二脏腑原气所发为原穴，主治本脏疾病。举一反三，可以推理身前的“募穴”和身后的“俞穴”都是原气输注的地方，它们的作用同十二经的原穴一样，主治五脏六腑之疾。“原穴”“募穴”的命名大概源自于“募原”。

针灸家常言，阴经“以俞为原”，阳经另置一原。《难经·六十二难》有解释：“腑者，阳也。三焦行于诸阳，故置一俞，名曰原。腑有六者，亦与三焦共一气也。”结合上文，十二经本都是“以俞为原”，但是三焦属阳，在诸阳经所行处更长——即阳面的募原更长。因此，阳经的原气比阴经多出来的部分就额外再命名为“原穴”。实际上，在六阳经俞穴到原穴这一段经脉都可视为原气所发，“俞”和“原”就像是两个汇集的端点。

4 三焦行气在临床中的体现

4.1 针感产生于募原针感也称得气。《灵枢·终始》曰：“故一刺则阳邪出，再刺则阴邪出，三刺则谷气至，谷气至而止。”得气意为“得于谷气”。谷，有峡谷之谷，有五穀之穀。“谷”和“穀”在汉字简化后统一了，其实在古籍中也有同音借用的现象。谷气流行在募原所围成的经络里，恰如江河流行在沟谷里，也如五谷一般滋养人体，称为谷气。而原气源自先天之气，受后天之气充养，谷气大致是原气中的后天之气部分，与营气相似。

杨真海传承家技，在《黄帝内针》［15］中指出，内针的核心要旨是求三焦同气。人身体均可分为上中下三焦，在躯干部以膈、脐－命门线为界，上肢以腕、肘、肩为界，下肢以踝、膝、胯为界，头项因其解剖则分界更细。三焦之中同气相求，互相反应出现阳性点、压痛点，在这些“阿是穴”上施行针法，大多桴鼓相应。笔者临床上取这些阿是穴时，针下浅深没有定数，往往针尖落在筋膜上时针感最为强烈。

《灵枢·胀论》曰：“陷于肉肓而中气穴者也，不中气穴则气内闭，缄不陷盲则气不行”。后世“针不陷盲，则气不行”之说源于此。针刺腹部的穴位时，针尖到达腹膜层可出现针感，而在之前的脂肪层一般无特殊感觉，“陷肓”作为针刺深度的标准［16］。针感产生在募原上，得气也是“得于原气”。

4.2 针灸适宜量关联募原《素问·刺要论》言：“刺有浅深”。到了《针灸甲乙经》［17］则条陈了穴位刺入的深度、留针时间、艾灸炷量。针刺深浅取决于穴位的深度，即该处膜缝的深度。经穴下流行的津液量大小则称之为经气的盛与虚，这些关联着得气的早晚、候气的时间。

灸量大小与之相似。《针灸大成·禁灸穴歌》［18］中提到的禁灸穴位，其中有头面耳目、部分四肢末端等穴位。它们的禁灸理由可以理解成灸火会灼伤皮肤，疼痛难以忍受、留下疤痕和影响美容。另一些穴位在胸背、四肢肌肉丰厚处，如鸠尾、腹哀、心俞、肩贞、伏兔、条口等，也不宜艾灸，是因为穴下募原经隧的位置浅薄，质地脆弱，灸火有伤其原气。