从君相理论探讨高血压病的诊疗*

杨颖，温伟，赤艺

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

高血压病是临床常见病。据《中国心血管病报告（2017）》显示，我国心血管病患病人数为2.9亿，其中高血压病患病人数就有2.7亿［1］。高血压病临床表现以动脉血压升高为主，常伴头晕、头胀痛，心悸，颈部僵硬感等症状。许建忠［2］基于循证医学指出，老年高血压患者降压目标收缩压可以为＜150 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa，下同）。其根据患者收缩压或舒张压的血压值，将高血压病分级；同时结合年龄、伴随疾病等其他因素，将高血压病危险性也分级，提高对高血压病人群的重视度。研究表明，中国高血压患病率从20世纪80年代的9.8%快速增长到21世 纪的30%以上［3］。高血压病的发病机制目前尚未认识清楚，遗传可能是发病的主要因素。刘永生［4］认为，高血压发病与内皮型一氧化氮合酶基因多态性相关。此病好发于中老年人群，动脉硬化是其发病的主要诱因，动脉硬化使得血管收缩及舒张功能降低而致血压升高。原发性高血压发病病因不明，而继发性高血压常伴随其他疾病，如肾脏病变、大血管病变或内分泌疾病等，在治疗上也各有侧重。通常西医治疗药物有ACEI、ARB、β受体阻断剂、钙通道拮抗剂以及利尿剂等，同时也强调个体化治疗。继发性高血压病的治疗常侧重原发病的治疗，原发病得到控制后，血压水平大多会恢复到正常水平。《2019日本高血压管理指南（JSH 2019）》中强调，高血压病患者应限制钠盐的摄入。中医并无高血压病名，可将其归属为“眩晕”“头痛”范畴。中医认为，高血压病发病机制是君相不和，以致脏腑功能受损，而使肝肾阴虚，风阳上扰。本文通过君相理论认识高血压病，君为主宰，相为辅助，二者相合则气血平和。

1 病因：禀赋为君，情志为相

中医有“父母交媾，胎孕乃成”，即人禀受父母之精，精气化而为形。朱丹溪认为，父母精血的盛衰，是决定能否孕育胎儿的重要条件。巢元方曰：“阳施阴化，精气有余，两胎有俱男俱女者。”《褚氏遗书》云：“男女之合，二情交畅，阴血先至，阳精后冲……血入为本，而女形成矣。”故人形之强弱，体质之盛衰皆由禀赋而定。禀赋强则正气充足，人不生病，否则百病皆生。郭润蕊等［5］认为，原发性高血压病患者主要中医体质为痰湿、阴虚、气虚体质。西医临床研究发现［1］，高血压发病基因主要有AGT基因、ACE基因、血管紧张素受体基因、醛固酮合成酶基因、内皮NOS基因、LDL受体基因等。基因因个体差异而种类万千，与中医体质的个体差异不谋而合。大量临床研究表明［6］，禀赋不足者多为肾精匮乏，真阴之水不能濡养肝木，肝中暴动的阳气不能被制约，则发为高血压病。

陈无择《三因极一病证方论·眩晕证治》曰：“喜怒忧思，致脏气不行，郁而生涎，涎结为饮，随气上厥，伏留阳经，亦令人眩晕呕吐，眉目疼痛，眼不得开。”可见郁是高血压发病的重要诱因。陈无择清晰地阐述了因情志不舒而致气机不畅，从而引发病理产物的产生，这种易受情志影响的体质，是发病的先决条件。陈无择将先天禀赋与情志分主次，因禀赋之不可改为主，情志之可变为次，调情志是临床疾病治疗的重要环节。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒忧悲恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳”。由于情志抑郁，导致肝失疏泄，气机瘀滞则化热，气机不通则生痰湿，肝阳痰浊上犯脑海则头痛、眩晕。大怒者，气血逆乱，上攻于脑，脑脉拘急疼痛，出现头痛，严重者出现意识障碍，四肢抽搐［7］。故而本病之病因本于先天禀赋不足、命门真阴不足，由于后天情志抑郁导致肝阳上亢，发为高血压。《黄帝内经》明确提出：“喜伤心，怒伤肝，悲伤肺，忧伤脾，恐伤肾。”故情志对脏腑的影响应当得到重视。尤其在君相和谐方面，情志对气机升降的影响与君相的配合息息相关。如大怒者常感脘腹胀满，头晕头痛等症状。有研究表明，生气时大量血液涌入头部，其他器官因供血量减少而功能受到影响。

2 病位：病位在肝，主宰于心

肝者，将军之官，谋略出焉。肝为刚脏，生理上主升、主动，条畅周身气机［8］。故肝属阳、上升的性质在高血压病的发病上至关重要。肝阳升发太过，容易出现风阳上扰。肝为肾精之余气化而为血，故肝本柔脏，然而肝生理却表现为条畅、疏达、升阳的功效，故肝体阴而用阳。若先天之精血不足，后天情志抑郁，导致肝之阴血亏虚，阴不能制阳，肝阳升发于上。且肝经通达于头面，阳气涌动于上，发病之人往往有头痛、头晕、脸红，舌红，苔黄腻，脉弦滑等表现。与中医认为的眩晕、头痛症状不谋而合。其中肝郁火旺是常见的病证，多由肝经气机郁滞，久则郁而化火而成。故肝为高血压病发病本脏。

《黄帝内经》曰：“心者，生之本，神之变也”。心为君主，五脏六腑之大主也。《黄帝内经》对心的生理功能已经有了清楚的认识。血脉病变是导致高血压病的根本原因，故心与高血压病的发病密切相关。心主血脉，为气血之主，有着生血、行血功能。心是气血运行之始端，若心之功能不全，则血行不畅，气滞血瘀，脑脉不通。韩学杰等［9］认为，心络为全身络脉的中心环节，络脉是周身细小的血脉，内富营养物质。若络脉受损，脑失荣养；或久病化毒入络，损伤脉络，皆可发为本病。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心为神明之府，主导五脏正常功能运行。徐灏中曰：“天地生万物，物有主元者曰神”。本病病位在肝，然神主导肝之功能，若神明不清，则肝疏泄功能失职，阳气上亢，发为本病。故本病病位虽在肝，主宰于心。

3 病机：君不惟神，相不惟力

中医认为，君是“大主”，为人体生命活动的主宰，有“心者，五脏六腑之大主也（《灵枢·邪客》）”之说。心为君主之官，主神明，心火（君火）起着统帅的作用。《中医大辞典》认为：“肝、胆、肾、三焦均内寄相火，而其根源则在命门。”相火与心火的配合作用是人体生理正常的基础。相火为君火生成的基础，君火为相火相续，因此君相须和谐。正常的君相应是：“君火以明，相火以位”，即君火号令，相火安于其位，二者共同温养脏腑并推动体内物质运行。朱丹溪认为，相火起于“五性厥阳之相煽”，即相火起于变动。正常的变动是人生生化之本，即“俾补造化”。正常人的血压一生、一天之中皆有高低变化的不同。这样的变动符合人的生理状态。异常的变动则为妄动，故有君火与相火的主次之分。君火为号令之主，相火为执行之次。从起病来看，相火妄动为其主，而君火致病为其次。其中相火之病分虚实两类。实证多为素体阳盛，脏腑功能亢进，导致经气疏泄失常，气郁化火；虚证由于七情劳倦，或过服温燥之品，致使相火变为妄火，此为元气之贼，会消伐肝肾。肾水不足，肝血不能荣养肝木，阴不能抑制阳的变动，此时人的血压就会突破上限，且不易回落，并出现诸多不适症状。西医将此认识为各种激素调节的最终结果，如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺及血管紧张素等分泌增多，引起微血管痉挛，导致血压增高。还有代谢综合征引起的以胰岛素抵抗为中心的血压增高［10］。

人之生长变化，与君火、相火的和谐密不可分。若是君相背离，则生诸病，本病病机多责于此。原因有四：一者：君道惟神，相道惟力［11］。君者，尊也，君火是发号施令者；相火为臣，执行君火指令。君火为相火之主。二者：相火亦是君火之助。“明者光也，火之气也。位者形也，火之质也。”可见君火之明，需要相火之助。三者：君火存心，相火存肾。心为火脏，肾为水脏，水火共济，人体才能健康。四者：五运六气始于立春，而君火起于清明，相火紧随其后。气候是君火最直接的影响因素，进而影响到相火的升发，从而使得体内阴阳平衡被打破，机体不能维持稳态，诸病由生。人之发病，与运动变化异常相关。相火为人体运动之根本，相火妄动，则形成龙雷之火，此火于人体有害。在上则头痛、目眩；在下则损伤肝肾之阴，出现周身乏力，腰酸腿软，形成高血压病。朱丹溪认为，妄动即为人的“欲望太过”，身心合一，人体才能保持健康。“气有余便是火”［12］，五志过极便是病。由于君火相火相互影响，常共同致病，故在治疗时，君火相火均应注重。

4 病性：实证为主，兼夹虚证，虚实转化

高血压病为本虚标实之证。本虚者肝肾不足，证见腰酸腿软，乏力，心悸，手足心热；表实者肝阳、肝火旺，证见头晕、头胀痛。然发病之人多以实证为主，盖因实证症状易显，虚证易隐。故有时会忽略其病机中的虚证之象。然则本病实以肝肾之阴不足为本，肝肾之阴不足以制约相火，妄动的相火浮越于上，形成龙雷之火，至面部则面红目赤、头晕目眩、颈部僵硬。从病理产物看，本病病理产物为“火”“痰”“瘀”“虚”。虚为该病之始端，阴虚不能制阳，阴阳平衡被打破，火热之阳上犯。因肾水不能涵木，肝疏泄失职，气滞则血不行，而成“瘀”；气滞则水行不利，则生“痰”。从发病过程看，实证日久，耗伤阴津，产生虚证，反而加重肝肾真阴之不足。治疗上，本病多强调从肝肾着手治疗。滕英华等［13］提出，益肾填精（女贞子、杜仲、桑寄生等），或养肝补肝可补充肝血之不足（生地、墨旱莲、龙眼肉等）。还应佐以平肝潜阳之药（天麻、钩藤、石决明等）。

君相理论强调君与相的和谐，强调君的领导及相的配合，同时关注疾病的转化。然疾病复杂，并非一成不变，君相常相互转化，故应辨别虚实，从而针对不同阶段疾病辨证论治。

5 治疗：以补为平，兼以清心

《素问·至真要大论》曰：“太阴司天，湿淫所胜……时眩……病本于肾。”《黄帝内经》曰：“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。由此提出肾虚是本病发病的中心环节。盖因肾为先天之本，内藏精化髓，肾虚则髓海空虚，发病之人常眩晕隐隐。毕月明等［14］认为，肾中精气与细胞免疫和体液免疫有关，为从肾论治高血压提供了理论支持。肾气虚者除眩晕外，多表现为少气乏力，体虚劳倦；肾阴虚者五心烦热，手足心热；肾阳不足者畏寒肢冷。肝藏肾之精气化血，肝阴可抑制阳气的涌动，故通过补肾可补充肝血，以平潜肝中亢盛之阳。偏肾阴不足者好发于冬末春初，此为肾中水寒，肝中精血不足，恰逢春风舒发之季，肝木升发太过，阳无所制，应通过补益肝肾、平潜肝阳，使阴阳平衡。根据朱丹溪相火妄动之说，常用熟地黄、山茱萸、墨旱莲、龟甲等药物，以滋补肝肾真阴，平潜肝阳妄动。然张景岳又有“阴中求阳”之说，故以补阳药物，如巴戟天、淫羊藿、菟丝子等，同时佐以平肝药，如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎等。

《证治汇补》曰：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风。亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者”。《馤塘医话》云：“盖肝气上炎则心火生……”说明高血压病必与心火相关，因肝为木，心为火，从五行相生而言，肝为心之母。高血压病为肝火循经上攻头面，发病之人往往心悸、心烦、失眠、健忘，同时子病及母，心火过盛致肝火更旺。心肾为火水之脏，生理上应心肾相交，水火共济。若心火太旺，则灼伤肾水，致肾中真阴不足，加重本病。此外，心火过旺，损及于肝，肝疏泄失常，发为本病。故治疗高血压病需清心火，常用黄连、栀子、淡竹叶等。黄连为苦寒之品，《本草新编》言其：“入心与胞络，最泻火，亦能入肝……而入心尤专任也”。栀子在《医学启源》中记载：“疗心经客热，除烦躁，去上焦虚热，治风［15］”。

本病好发于冬末春初，此时肾中水寒，肝中精血不足，肝木升发太过，阳气无有所制，则形成高血压病。故需预防疾病的发生。《黄帝内经》曰：“春三月，此谓发陈……夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生，生而勿杀，予而勿夺。”故冬日需要闭藏以养肾精，而春日不应动怒，防止春阳亢奋。

6 小结

君与相在古代政治中是对立统一的。中医从哲学角度认识君相二火。心为君火，肝肾寄存相火。君火发号以令相火，君火、相火提供人体生命活动所需动力。相火能补君火，君相二火运动平衡，即君相相安，人则无病生。对于高血压病，君火与相火的平衡被破坏，则相火妄动而君令不行，相火上炎谋君位，浮潜于上则形成龙雷之火，此为害人之火。对于病因病机认识上，应强调肝肾不足对本病的影响，治疗上宜注重补益肝肾、平潜肝阳，并注重心对本病的影响，调理心情，清心火，节制欲望，则诸病可痊。