基于护场理论探讨箍围法治疗肉芽肿性乳腺炎*

柳佳璐，刘丽芳

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021

肉芽肿性乳腺炎是发生在非哺乳期的慢性乳房化脓性疾病。临床以乳房红肿、破溃反复发作、迁延难愈为特点。作为迁延难愈的炎症性疾病，未有研究证明其与细菌感染相关，西医抗菌治疗效果欠佳［1］，临床治疗难度较大，且加重了患者的经济压力，影响了患者身心健康及生活质量［2］。中医辨证论治、内外联合治疗该病在临床上取得了不错的疗效。中医外治法在外科疾病的治疗中发挥了重要作用。本文基于“护场”理论，巧用中医外治箍围法，为肉芽肿性乳腺炎的治疗提供了新的途径与视角。

1 中医外科“护场”理论

1.1 “护场”理论溯源护场是中医外科学的专有名词，在中医外科学的证治中，有着举足轻重的地位。最早详细论述中医护场的医家为明代王肯堂，其在《证治准绳·疔疮》中云：“凡生疔疮……疔之四围赤肿，名曰护场可治。凡生疔疮……疔之四围无赤肿，名曰不护场，不可治。”提出护场之所为疔之四围赤肿，同时也强调了护场与疮疡疾病转归的重要性。后世医家多遵从此说。明代外科医家申斗垣在《外科启玄·明疔疮治法论》中云：“大抵疔疮四围有赤焮肿。名曰有护场。如四围不赤肿，即是不护场，亦不可治也。”强调疔疮红肿是护场有无的标准，也是辨别其可治与否的关键。清代吴谦《外科心法要诀·疔疮》云：“一疔之外别生一小疮，名曰应候；四围赤肿而不散漫者，名曰护场”［3］。强调四周不散漫为护场，对护场理论进一步补充。

1.2 “护场”理论的现代化解读随着中医学的不断发展，护场的含义也在不断延伸，其运用之广，已不单局限于外科疮疡肿毒之疾。现代影像学研究发现，运用PET／CT将功能成像与结构成像相结合，可清晰地显示出，在肿瘤组织与正常组织之间存在着一部分代谢相对旺盛的组织，其标化摄取值SUV值通常比肿瘤组织略低，但高于正常组织［4］。结合中医外科学护场理论，有学者从肿瘤微环境，尤其是免疫微环境来看，认为此为正邪相争之地，亦是护场的微观表现，这一区域既非肿瘤组织，又非正常组织，但其对肿瘤的局部进展与转移有重大意义。护场的形成是对肿瘤进行围困，具有一定限制肿瘤生长和转移的能力［5］。徐强等［6］将护场分为广义护场和狭义护场。狭义护场是针对局部外科疾病而言，临床中在疮疡肿毒的修复过程中，将邪毒局限在某一区域，或是坏死组织与正常组织之间出现的较为明显的界限，这个范围即是狭义的护场。广义护场是指调动全身正气对机体的致病因素进行抵抗，是指一种自身机体正向的防卫体系，亦是体内气血阴阳平衡、生命活动有序进行的内在条件。不论狭义护场还是广义护场，人体自身的体质状况、抗病能力、局部的结构质量都决定了护场的强弱、大小等，而其强弱、大小亦提示正邪交争的结果，可用于指导临床处方用药，判断疾病转归与预后。护场可以围聚邪毒，在疾病周围形成一个防御性屏障，激发人体正气聚集，在一定范围内使邪毒聚集而不外散。护场在，则预后佳，疾病向愈，反之亦然［7］。

2 “护场”理论与箍围法

箍围法是指用膏剂、散剂等调和后围敷于患处四周，亦称贴法、贴敷法等。该法最早见于《五十二病方·痈》，在治疗颐痈时提及“勿尽傅，圆一寸，干，复傅之，而以汤洒去其药”。即不论使用膏剂、散剂，敷贴于四周，不封顶。正如《丹溪心法》所云：“用水调敷，四向肿处，止留中间一窍出毒气”，留顶给邪毒以出路。详细论述护场理论的明代医家王肯堂，在《证治准绳》中亦多次介绍到箍围法治疗疮疡的经验。如：“乌龙膏（一名乌金散），治一切肿毒，痈疽，收赤晕……以水调，稀稠得所。敷疮四围，中留顶出毒气”“宣毒散，初发或灸后敷贴，消肿收赤晕，围聚”等。清代医家叶桂在《种福堂公选良方·卷四·围药》中亦提出：“将军铁箍散：治诸毒疮红肿突起，用药四围箍之，不令滋蔓走注毒气。”强调箍围法的作用机理是防止毒邪外散走窜。其亦指出箍围法即是在护场理论指导下逐步发展的，而促进护场形成最有效的中医外治法又是箍围法，两者相辅相成，互为因果。箍围法这一外治方法，促进护场形成，围困乱窜的邪毒，使散漫的疮疡凶证转化为有护场的吉证。正如清代医家徐大椿《医学源流论》中所说“外科之法，最重外治，而外治之中，尤当围药”。徐大椿书中更提及箍围法的多种作用：围药使伏火、积毒、留邪不至弥漫外散，使已聚之毒不走窜到全身；助已聚之毒邪透出皮肤；促进脓液形成；使痈肿势缩小、顶高，易于溃破［8］。

3 箍围法治疗肉芽肿性乳腺炎

3.1 肉芽肿性乳腺炎的护场变化

护场并不是一成不变的，而是随疾病的病情、病势变化的动态形态。肉芽肿性乳腺炎根据临床表现、发病规律、病机特点，可分为肿块期、脓肿期、溃后期。其各时期疾病特点大致如下：①肿块期：疾病初起多为乳房肿块，伴或不伴有疼痛，质韧硬，边界不清，可伴有腋窝淋巴结肿大，多为外周象限起病，可短时间内迅速蔓延、波及全乳［9］。②脓肿期：局部肿块形成脓肿，成脓迅速，且成脓时间不一致。③溃后期：乳房部或乳晕部的手术创口或自行溃破后，脓水淋漓，或杂有乳汁或败絮样物或粉渣样物，久不收口，时发时敛，迁延难愈，形成一个或数个瘘管、窦道，甚则经数年不愈。最终可能遗留乳房瘢痕、乳头及皮肤挛缩等。根据肉芽肿性乳腺炎病情特点，可将各个时期护场所发挥的作用分为散－围－收3个阶段［6］。箍围法不单单发挥围的作用，而是通过中药外敷于疮疡肿毒周围的方法，发挥不同药物的作用，达到散、围、收的目的。箍围法用药物箍围乳房肿块、溃口四周，如同长城一般，将邪毒限制在“城”内，同时也能鼓动“城”外正气，稳固护场。城内痈毒之邪不能滋蔓走窜，城外正气逐步驱赶邪毒，使得正胜邪出，疾病向愈。

3.2 分期论治，多法联用

3.2.1 肿块期肉芽肿性乳腺炎起病突然，发病迅速，肿块迅速向某一象限延伸，甚则蔓延至全乳。疾病初起，正是邪毒聚集之时，必须要坚持“以消为贵”这一重要治疗原则。正如《疡科纲要》中云：“治疡之要，未成者必求其消，治之于早，虽有大证，而可以消散于无形。”广义的护场根本上是一种调动全身正气对人体的致病因素进行抵抗的防御系统。然人体的正气有限，邪毒未知，护场的形成即是能够积极调动人体正气于疮疡四周，使机体有祛邪之力。箍围法巧妙地用药物敷于肿块四周而留其顶，使得邪毒有渠道可出，减少其盛势。邪毒有路可出，而护场稳固不倒。此时的护场正是发挥其“聚小邪而散大邪”的作用。

肿块期中医外治法也应注重辨证论治，根据病机之阴阳辨证，调和阴阳，方能促进护场的形成与稳固。笔者通过临床跟诊学习刘丽芳教授诊疗经验，总结出肿块期辨证论治可分为阴证、阳证、半阴半阳证。阳证多表现为肿块红肿疼痛，皮温增高，成脓迅速等；阴证则表现为肿块漫肿无头，久不成脓，多为隐痛；还有一种证型似阳证而又不甚焮热肿痛，似阴证而又不甚木硬平塌，肿不易消，亦不易溃脓，称之为半阴半阳证［10］。阳证多因肝气郁结，郁久化热，酿腐成脓，其治疗重在疏肝理气、清热解毒，即清消法。箍围法常用药物为矾冰纳米乳调和如意金黄散。将两者调和成糊状，敷于肿块四周，而肿块中央处留白，给邪毒以出路。如意金黄散最早由陈实功在《外科正宗》中提出，是治疗外科疮疡肿毒之阳热证的要药。其由天花粉、黄柏、大黄、姜黄、苍术、生天南星、白芷、紫厚朴、陈皮、甘草十味药组成，具有清热解毒、化痰消痈、活血消肿等作用［11］。矾冰纳米乳中白矾与冰片配伍，具有清热解毒、消肿止痛、控制感染等作用［12］。以纳米乳为药物载体调和如意金黄散，增加了药物的透皮吸收，提高了皮肤的驻药浓度，延长了药物作用时间，进一步提高了临床疗效。阴证往往因机体阳气虚衰，脾运化无力，湿浊内生，其治疗应重温阳和营、理气化痰，即温消法。阴证因其阳气不足而护场生成无源。故肉芽肿性乳腺炎阴证肿块四周多无赤肿，故治疗时应重视护场的形成。清代医家王洪绪在《外科证治全生集》中指出：“阴疽发背，不可贴敷凉药。”此时围药当发挥温阳之效，故以阳和汤为基础，调和成膏，制成阳和膏。阳和汤中重用熟地黄、鹿角霜温阳补虚、充养人体正气，辅以炮姜、肉桂大辛大热之品，温经散寒、补火助阳，稳固护场形成，佐以麻黄通腠理，祛邪毒，少量白芥子化痰散结以消肿块。王洪绪亦云：“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致，其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”阳和膏敷贴于肿块周围，温化寒凝、助阳气而开腠理，促进护场形成。而半阴半阳证审其病机复杂，病势转换较快，不可单用一法治之。故其虽以消法为要，但须密切观察肿块四周护场赤肿有无，及时调整寒温之法，如意金黄散、阳和膏可交替使用。密切观察护场形态，及时调整治疗方法，重视正气，使得祛邪而不伤正，部分肿块消散于无形，部分肿块成脓破溃，邪毒有路可出。

3.2.2 脓肿期箍围法往往留其顶不敷药，给邪毒以出路，故当脓肿成熟之时，应及时采取脓肿切开引流术引脓外出，防止耽误时机，邪毒内陷。《外科正宗·痈疽治法总论第二》云：“阴阳相半之证。疮根必多深固，若不将针当头点入寸许，开窍发泄，使毒气无从而出，必致内攻也。倘内有脓，又便易出，此为开户逐贼之意也。”故脓肿期更应秉承着“祛腐引流，防止闭门留寇”的中医外治原则。脓肿期手术时机选择尤为重要［13］。观脓肿四周护场有无，有护场者，正气足，祛邪有力；无护场者，正气弱，断不可盲目行刀针之术，恐托毒无力，排脓不畅，邪毒内陷，加大治疗的难度。术后应辅助脓毒尽快排出。脓肿期重在选准手术时机，开户逐贼。此时箍围法主要起稳固护场的作用，使脓液引流顺畅，邪毒不内陷。

3.2.3 溃后期肉芽肿性乳腺炎溃后期易形成久不收口的瘘管、窦道，迁延不愈。这与肉芽肿性乳腺炎的病机有关。溃后期为肉芽肿性乳腺炎疾病进展后期，此时疾病日久，耗伤阳气，正如《外科正宗》云：“外科乃破漏之病，最能走泄真气”。阳气虚损、气血亏虚、气化不利、瘀毒脓腐壅滞，才是其溃后瘘管、窦道难愈之根本。细察疮面周围，疮周赤肿、红润者，往往很快愈合；然疮周色泽紫暗、血运瘀滞、边界不清伴有色素沉着者，往往迁延难愈。这亦是护场难以形成的一种体现。正是因为溃后阳气虚损，气血亏虚，疮周不具备形成护场的条件，邪毒向四周弥散，正气难以集中抗邪［14］。此时箍围法以“散者收之”的理论为指导，运用托里消毒散调和成糊状，敷贴四周，发挥其“箍集围聚、托毒外出，收束疮面”的作用，促进护场的形成。在治疗溃后期瘘管、窦道上，除了采用箍围法，局部疮面的清创引流亦不可缺。因其病机虽以阳气虚损为本，但邪毒脓腐附着于窦道、瘘管深部，沉疴难祛，然腐肉不去，则新肉不生。故清创引流亦是治疗关键。清创引流的时机选择则依赖于护场的指导。溃后阳气亏虚，气血生化无源，非但疮面生长缓慢，而且护场不成熟之时，不得清创治疗。因气血虚弱，妄行清创，耗散气血，邪毒进一步深陷，无异于火上浇油，不利于疮面恢复。必等阳气来复，护场稳固，方能行清创引流之术。

4 小结

护场理论为解释疮周红肿而产生，通过后世医家不断的探索和研究，其含义和应用范围在不断扩大。在肉芽肿性乳腺炎的治疗中，护场在临床诊疗过程中起到了重要的指导作用。箍围法是中医外治不可或缺的方法，亦是促进护场形成与稳固的重要途径。详查肉芽肿性乳腺炎各期临床特点与护场变化，重视辨证论治，从而指导箍围法分期治疗，以期为中医外治肉芽肿性乳腺炎提供理论支持与新的思考。