林洁从“阳化气，阴成形”论治多囊卵巢综合征

谭琼芳，林洁

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常见的一种内分泌代谢紊乱疾病。PCOS可发于青春期、育龄期和围经期女性，同时也是导致育龄期女性不孕的常见疾病之一。据统计［1］，育龄期女性患病率为5.61%。PCOS患者的临床表现高度异质，林洁教授经过近30年的临床观察，将其主要临床表现分为内在表现与外在表现，以便患者可系统认知该病，从而避免恐慌与焦虑的心理。其内在表现有四，其一为女性卵巢发生相关性改变，如单侧或双侧卵巢呈多囊样改变，慢性或长期无优势卵泡排出且因持续性无排卵所致单侧或双侧卵巢增大等；其二为因雌激素、孕激素发生失调，则见子宫内膜过薄、过厚或厚薄不均；其三为体内性激素及胰岛素生成过高；其四为糖脂代谢紊乱。外在表现为月经紊乱，体毛多，肥胖与痤疮等。

林教授为湖南省中医院主任医师、硕士研究生导师，师从名老中医尤昭玲教授，运用中医药治疗妇科疾病，认为《黄帝内经》中“阳化气，阴成形”是对阴阳作用的高度凝练。笔者有幸跟诊，现将林教授从“阳化气，阴成形”治疗PCOS经验总结如下。

1 “阳化气，阴成形”

《素问·阴阳应象大论》首提“阳化气，阴成形”，其云：“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，阐释天地可分阴阳，阴阳互根互用且对立统一。明清时期，张景岳与张志聪将“阳化气，阴成形”理论进一步发展。张景岳注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”揭示阴阳之特性。其后张志聪注：“阳化万物之气，而吾人之气，由阳化之，阴成万物之形，而吾人之形，由阴成之。”阐明万物与人的变化与其阴阳形影不离。综合论之，存于天、地、人三者空间的物质皆由阴气阳气的运动变化而成。林教授将“阳化气，阴成形”的阴阳功能，精辟提炼为阳化阴敛四字。林教授认为，气的运动结果不外为有形与无形。气作升、出运动时，发挥阳气主动、发散特性，使有形物质弥散成极其细微、视之未见的物质过程称为“阳化气”，气作降、入运动时，发挥阴气主静、凝敛特性将极其细微、视之未见的物质凝聚而成形的过程称为“阴成形”［2］。

综上可知，“气构万物”且“气乃分阴阳”，然其应于人体一身之气，何为阴气与阳气？［3］近代医家孙广仁将气中具有温热、兴奋特点的部分归于一身之阳气，而具有寒凉、抑制特点的部分则归于阴气。阳气因其温煦、扩散、推动功能使人体生命活动正常运转，而阴气因其柔静、收敛、凝聚功能使人之阴精滋养于人之全身五脏六腑、四肢百骸、皮肉筋骨等组织器官，但此过程离不开阳气的引导和推动。宋清江等［4］将“阳化气，阴成形”之理论高度凝练为人体的运动代谢，具体表现为“阳化气”为无形的能量代谢过程，而“阴成形”为有形的物质代谢过程。

2 “阳化气，阴成形”与PCOS

2.1 “阳化气，阴成形”与PCOS卵泡发育排卵是女性月经来潮及妊娠的关键步骤。青春期之后，女性建立稳定的性腺轴，每月在性腺轴的调摄下卵泡发育由小及大至排出，一般一个月经周期只排出一个成熟卵泡。林教授通过应用导师尤昭玲教授［5］提出的“时空限定动态观”理论阐述卵泡的生长发育过程，窦卵泡的发育、生长卵泡的增长、优势卵泡的迅速增长至成熟卵泡的排出，此过程包含“阳化气，阴成形”的动态转化。在规律的月经周期中，卵泡的生长发育以排卵期为界，月经后期至排卵期的阴阳变化并非单一的阴长阳消至重阴转阳的过程，其如鱼型八卦图：阴中有阳，阳中有阴。

PCOS的卵泡发育异常与“阳化气，阴成形”功能失衡相关。卵泡发育阶段若“阴成形”不足，“阳化气”相对过盛，日久必伤阴气，进一步加重“阴成形”不足，因其精微物质不足无以充养卵泡，甚至使卵泡闭锁或无卵泡形成；若“阴成形”太过，“阳化气”相对不足，表现为阳气失温，气机运行失常，寒、湿、痰、瘀等病理产物混结成形，积聚于卵巢，影响卵泡的生长发育以及排出，同时亦可致卵巢体型增大乃至变生他物如囊肿、包块甚至肿瘤等［6］。

2.2 “阳化气，阴成形”与PCOS子宫变化子宫内膜由增生期转化为分泌期，最后发生剥脱后又重新进入下一个周期循环，此循环蕴含着月经的四期阴阳变化，四期为经后期、排卵期、经前期及行经期，其伴随的阴阳变化为阳消阴长，至重阴转阳，后阳长阴消，终而复始。

“阳化气”与“阴成形”的功能失调常见两种阴阳失衡表现。其一是“阴成形”不足，“阳化气”相对过盛，子宫内膜的生长缺乏或无阴精的滋养，彩超下可视子宫内膜厚度分型为薄型内膜（注：月经周期≥14 d，内膜 ＜7 mm）；其二是“阴成形”太过，“阳化气”乏力，其湿浊、痰浊、瘀浊等病理产物堆积于子宫，且因阳化气乏力，难以动血以排经血，彩超下示子宫内膜厚度分型为厚型内膜（注：月经周期≤14 d，内膜厚度 ＞14 mm）［7］。

2.3 “阳化气，阴成形”与内分泌代谢林教授发现，PCOS的患者中发生高雄激素、胰岛素抵抗及糖脂等内分泌代谢紊乱者多见于肥胖型女性，而体型偏瘦的女性多表现为性激素水平增高。《素问玄机原病式》云：“盖人之肥瘦，由血气虚实使然也，血实气虚则肥，气实血虚则瘦。”现代医学证实，肥者“阴成形”太过，湿浊与痰浊等病理产物是导致人体发生高雄激素、胰岛素抵抗及糖脂代谢紊乱的原因；瘦者“阳化气”太过，神经内分泌代谢因子增多致女性雌激素、泌乳素等性激素增高［8－10］。

3 从“阳化气，阴成形”论治PCOS

林教授发现，PCOS具有两大特点，一是发病时间无规律性，二是不可治愈性。治疗上亦根据患者有无怀孕要求制定治疗方案，无孕求者调经，有孕求者助孕。

3.1 生活干预关于PCOS的最新指南中，治疗皆首推生活方式的干预［11－12］。干预途径首重建立健康的饮食习惯并养成良好的起居作息，选择适合的运动方式，严重者，需进行正确的心理疏导。林教授强调，生活方式干预需顺应自然，以养其身，依女子体型不同给予不同建议。阴阳平衡者，身型一般较匀称，膳食方面，营养均衡，忌食发物（如猪蹄、鲫鱼、泥鳅等），少食或勿食油炸、寒凉、辛辣之品，水果忌食西瓜、香蕉、榴莲；运动方面，有计划、有规律地进行有氧锻炼，戒烟戒酒、规律睡眠、情志舒畅。阳旺者，体型偏瘦，饮食方面，可多食用偏阴类物质以充养形体，如高蛋白质、高能量食物（大豆类、干果类、蛋类、鱼类、肉类、奶类），其余方面同阴阳平衡者。阴盛者，体型偏肥胖，饮食上忌食甜品、油炸、肥甘厚腻、碳酸饮料等阻碍阳长之品，运动方面，宜选游泳、步行、太极拳等有氧运动以调动全身之阳气，鼓舞阳气的温煦、推动功能。

3.2 辨证论治林教授深受导师尤昭玲教授的思想影响，将PCOS患者从胖、瘦两种体型辨证施治。瘦型PCOS患者的发病之本为“阳化气”太过，其标为“阴成形”不足，正如朱丹溪云：“气有余便是火”。火易伤津动血，从而损耗人体之阴精，阴精不足则人之形体难充，临床常见形体偏瘦，易躁易怒，失眠多梦，面背部痤疮，口干喜冷饮，带下量少，色黄质黏，大便易结，多辨为心肝火旺证。林教授采用以丹栀逍遥散为基础方化裁的自拟经验方——多囊Ⅰ号方治疗。“女子以血为本，以肝为先”，方中柴胡、牡丹皮、炒栀子、全当归养血泻火，柔肝疏肝；《灵枢·口问》云：“心动则五脏六腑皆摇”，方中玄参、莲子心清心宁心，沙参、石斛、桑椹、覆盆子、菟丝子滋补肾阴，元阴得充则冲任二脉、胞宫胞络得养；荔枝核行散，桔梗宣散，三七花、月季花活血，甘草调和诸药，共奏清肝宁心，滋阴排卵之效。胖型PCOS患者发病之本为“阳化气”乏力，“阴成形”太过。张景岳曰：“气不足便是寒”，阳气温煦、推动功能乏力，致精、血、津液运行不畅，内生痰、湿、瘀等病理产物。多辨为脾胃虚弱证，脾虚痰湿证，肾虚血瘀证，临床症见形体肥胖，肢体乏力，嗜睡鼾鸣，喜食甜腻之品，带下量多，色清质稀，大便稀黏。林教授采用以导痰汤的基础方化裁的自拟经验方——多囊Ⅱ号方治疗。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源”，阐述痰湿需从脾论治，多囊Ⅱ号方中党参、黄芪、白术健脾祛湿，薏苡仁、泽兰、土贝母、大腹皮、土茯苓利水渗湿，莲子心清心安神，紫石英、淫羊藿、石斛、覆盆子温肾壮阳，荔枝核、桔梗、三七花调动阳气，助卵外排，甘草调和诸药。月经2月未行者，可用当归、川芎、益母草等活血化瘀之品；经行15 d未净者，可选茜草、海螵蛸、煅牡蛎、血余炭等止血之品；月经1月2行者，调经前先辨阴阳盛衰再予药物治疗。

4 结语

对于PCOS的治疗，大多医家从活血化瘀，化痰祛湿着手，然气血运行不畅仅为本病发病的中间机制，并非发病之源。林教授基于《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论，揭示本病发病之源为阴阳功能失调。PCOS临床表现不一、发病时间无规律且多不可治愈，林教授针对PCOS患者不同体质，分别采用多囊Ⅰ号方、多囊Ⅱ号方进行治疗，取得良好疗效。