陈晓雯运用五行学说论治甲状腺功能亢进症

程璟，陈晓雯

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是一种以甲状腺激素分泌增多引起的以神经、消化、循环等多个系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1］。临床表现有甲状腺肿大、突眼、颈前黏液性水肿、易激动烦躁、乏力、心悸、多食多汗、形体消瘦、女性月经稀少等。根据其临床表现，可归属中医学“瘿病”“郁症”“虚劳”“心悸”“消渴”等范畴，其中与“甲亢”最为相似当属“瘿病”。

陈晓雯教授系江淮名医、安徽省名中医，安徽中医药大学第一附属医院老年内分泌科主任，从事与内分泌相关的临床工作近40载，在治疗内分泌与代谢性相关疾病等方面积累了丰富的经验，尤其运用五行学说论治甲亢颇具特色。笔者有幸侍诊，收获颇丰，现将其治疗甲亢临床经验简述如下。

1 审因求本

纵观古今医籍，最早有关瘿病记载的是战国时期的《吕氏春秋》，书中有“轻水所，多秃与瘿人”的描述［2］；此外《诸病源候论·瘿候》有云：“瘿者，由忧患气结所生……搏颈下而成之”“诸山水黑土出泉流者，不可久居。常饮令人作瘿气，动气增患”［3］；《太平圣惠方》云：“瘿初结者，由人忧恚气逆，蕴蓄所成也；久饮沙石流水，毒气不散之所致也。”［4］女子以肝为先天，经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，故女性易患瘿病［5］。陈晓雯教授认为瘿病的发病与情志内伤、饮食及水土失调、体质因素密切相关。本病的基本病机为气滞痰凝血瘀，壅结颈前。《严氏济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者……大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”［6］；《明医指掌》载：“五瘿多缘气与痰，结于身体项颐间”［7］。

陈教授认为，情志失调是导致瘿病发病的首要因素。随着社会的发展、生活质量的提高以及80年代国家实施食用加碘盐的政策后，碘缺乏所致的甲状腺疾病的防治取得明显的成效，由饮食及水土因素所致的瘿病已明显减少［8］。但是，生活节奏的加快、工作压力的增加，却使得情志失调（多为忿郁恼怒）导致的瘿病尤为突出。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”［9］瘿病的发病与肝经所循行之处密切相关，即经络所过，病之所主，故陈教授认为，瘿病病变脏腑主要责之于肝。

根据五行学说，病理情况下，脏腑间可相互影响和传变，即一脏腑发病，可影响他脏腑功能，导致他脏腑发病［10］。甲亢的病变脏腑与肝、心、脾、肺、肾五脏息息相关。五行归类，怒为肝志，肝主疏泄，怒则疏泄失常，气血失调。疏泄功能太过，肝气上逆或肝阳上亢，则见头胀头痛、急躁易怒、面红、目赤肿痛；肝疏泄功能不及，气机阻滞，易生痰饮水湿瘀血，蕴结颈前，见颈肿；肝气郁结，郁久化火、伤阴，则可见多食易饥、口渴、多汗、手足震颤、胁肋胀痛、月经不调等。

2 辨脏论治

因瘿病主要责之于肝，根据陈教授多年的临床经验，治疗总则为疏肝泻火养阴，常用夏栀调瘿合剂（夏枯草、白芍、栀子、赤芍、浙贝母、麦冬）加减，并根据五行学说进行辨脏论治。

2.1 木乘土陈教授认为，甲亢之初多为肝火亢盛，肝木亢盛克己所胜，造成脾土不足，肝失疏泄，脾失运化，导致水液停滞不化，易生痰饮水湿，蕴结颈前形成瘿肿；水谷精微输布功能下降，机体摄取消化功能障碍，无以濡养周身，易见颈前水肿、腹胀、便溏、乏力、瘦削等症状；或肝火亢盛，横逆犯胃，胃热炽盛，见多食易饥、吞酸嘈杂、大便秘结。舌红边有齿痕，苔黄腻，脉弦（滑）数。木乘土多见于甲亢早期，由于消化道症状明显，易误诊为胃肠疾病。治以疏肝泻火，益气健脾之法，常用夏栀调瘿合剂加柴胡、牡丹皮、茯苓、白术、炙甘草，使肝火得以疏解，脾健水湿得以运化，木土相安，病以得除。

2.2 木侮金肝为刚脏，其性刚烈；肺为娇脏，为清虚之体且为百脉所朝，肝病极易累及于肺。肝火亢盛，常循经上行犯肺，肺失宣发，卫外功能降低，司汗孔开阖作用下降，易受外邪侵袭而反复感冒；肺失宣发津液不能及时布散，肺失肃降异物不得肃清，则见口干、咽燥、咽痛、咳嗽、多汗、皮疹等症状。木侮金可见于甲亢各期。肺为华盖，为娇脏，在体合皮，其华在毛，外邪侵袭，首先犯肺，临床上见甲亢反复发作者，多源肺卫外失司。治以清肝益肺之法，清降肝火同时固护肺卫之气，临床常用夏栀调瘿合剂加黄芩、蝉蜕、瓜蒌皮、桔梗、黄芪、麦冬、南沙参等。肺气盛则能卫外并克己所胜，使机体不易受邪，肝火不至于过旺。

2.3 母病及子《明医杂著·医论》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏……五脏受病，必传其所胜。”［11］肝为母，心为子，肝郁气滞，疏泄不及，日久化火，肝火炽盛势必及心，心火炽盛，扰乱心神，或肝火煎灼心阴，心失濡养，心动失常；或火热煎灼津液，久炼成痰，痰热扰心，见心悸、心慌、心烦、失眠多梦、尿赤、口舌生疮。母病及子可见于甲亢各期。临床辨证当分清虚实，治以泻肝清心，或清火养心，或清热化痰之法。心火旺者，遵从“实则泻其子”，常用夏栀调瘿合剂加黄连、芦根、牡丹皮、淡竹叶、莲子心泻火清心，以达心肝同治之效；心阴虚者，加太子参、酸枣仁、百合、合欢皮、夜交藤以养心安神；痰热盛者，加瓜蒌皮、竹茹、法半夏以清热化痰。

2.4 子病犯母肝气郁滞，化火伤阴，肝肾同源，肝阴不足，累及肾阴，引起肾阴不足，导致肝肾阴虚，肝阳偏亢，临床可见头晕目眩、眼突干涩、耳鸣、腰膝酸软、月经不调、闭经、遗精、肢体震颤，舌红少苔，脉细数。子病犯母多见于甲亢中晚期。治疗在清肝的同时注重滋补肝肾，一方面“肝体阴而用阳”，养阴柔肝可助肝气疏泄，以解肝郁；另一方面，“壮水之主以制阳光”，滋下清上［12］，肾阴为元阴，是人体阴液之本，滋补肾阴，肾阴充盛上可滋肝阴以抑肝阳，药物常用夏栀调瘿合剂加当归、黄精、女贞子、益母草、桑椹、熟地黄、玄参。

3 病案举隅

徐某，女，22岁，因长期熬夜学习，1个月前出现心慌症状，休息可缓解，2周前心慌症状加重，即就诊当地医院，诊断为甲亢，未进行治疗，2020年3月31日初次就诊于本院。问诊得知患者除心慌症状，尚有腰酸、口干、心烦、乏力、失眠多梦等症状，平素急躁易怒，常怕热，易汗出；月经稀少，周期1～6个月，近半年月经未至；无多食易饥，二便调。舌红少苔，脉细数。心率145次·min－1，双侧甲状腺Ⅰ度肿大；甲状腺功能检查：促甲状腺激素（thyrotropin－releasing hormone，TSH）：0.003 6 m IU·L－1，游离三碘甲 状 腺 原 氨 酸 （free triiodothyronine，FT3）：32.86 nmol·L－1，游离四碘甲状腺原氨酸（free tetraiod othyronine，FT4）：44.58 nmol·L－1，总三碘甲状腺原氨酸（total trliodothyron，TT3）：6.17 pmol·L－1，总四碘甲状腺原氨酸（total tetraiod othyronine，TT4）：243.96 pmol·L－1，甲状腺球蛋白抗体（thyoglobulin antibody，TGAb）：95.91 IU·mL－1，抗甲状腺过氧化酶抗体（antithyroid peroxidase antibody，T POAb）：3.06 IU·mL－1；血常规、肝肾功能未见异常；心电图示窦性心动过速，心脏彩超未见明显异常，甲状腺彩超示甲状腺弥漫性病变。西医诊断：甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病，证属肝肾阴虚，水不济火。治以清火养阴、滋补肝肾，药用夏枯草9 g，栀子15 g，赤芍15 g，白芍20 g，浙贝母15 g，炙甘草5 g，女贞子15 g，麦冬15 g，玄参15 g，熟地黄20 g，合欢皮15 g，当归20 g。14剂，水煎服，早晚各1次。同时予甲巯咪唑片（早10 mg，晚5 mg）口服，普萘洛尔片，每次10mg，每日3次，口服。2020年4月15日二诊，患者心慌、腰酸、口干、怕热、汗出症状较前缓解，仍有乏力感，夜寐欠佳，月经未至，舌红少苔，脉细数。心率90次·min－1；甲状腺功能：TSH：0.000 4 m IU·L－1，FT3：7.89 nmol·L－1，FT4：15.31 nmol· L－1，TT3：2.31 pmol· L－1，TT4：105.67 pmol·L－1，TGAb：119.81 IU·mL－1，TPOAb：8.06 IU·mL－1；血常规、肝肾功能未见异常。前方加太子参15 g，益母草15 g，桃仁9 g，红花9 g。14剂，服法同前。西药继续服用。2020年5月2日三诊，患者心慌、腰酸、出汗症状明显改善，乏力感较前减轻，情志尚稳定，寐可，月经已至，量少色淡暗，舌红苔薄白，脉细弱。心率80次·min－1；甲状腺功能：TSH：0.02 m IU·L－1，FT3：3.06 nmol·L－1，FT4：7.64 nmol·L－1；血常规、肝肾功能未见异常。前方减益母草、桃仁、红花，加黄芪15 g。21剂，服法同前。西药给予甲巯咪唑片，每次10 mg，每日1次，晨起口服，普萘洛尔片，每次10 mg，每日2次，口服。2020年5月22日四诊，患者未诉不适症状，月经已至，色量正常，舌红苔薄白，脉细滑。心率78次·min－1；甲状腺功能：TSH：5.90 m IU·L－1，FT3：3.70 nmol·L－1，FT4：5.94 nmol·L－1；血常规、肝肾功能未见异常。西药予甲巯咪唑片每次5 mg，每日1次，口服，普萘洛尔片每次10 mg，每日2次，口服，中药上方继服，以固良效。

按语：陈教授认为，甲亢病变脏腑为肝肾，证属肝肾阴虚。患者学业压力过大，自我要求较高，生活学业上遇到挫折，难以恰当的方式疏解，导致肝失疏泄，气机郁滞，滞久化火，子病犯母，煎灼阴津，致使元阴亏虚。阴不制阳，虚热内扰，且肾阴亏虚无济心火，扰动心神，则见心慌、心烦、失眠、多梦症状；虚热内生，津液亏耗，则见口干、怕热、汗出；肾府失养，则见腰酸、乏力；阴血不藏则见月经稀发、量少或津亏血瘀，经血难下。舌脉皆为阴虚内热之象。故治以清火养阴，滋补肝肾，方以夏枯草、栀子、赤芍、玄参、浙贝母清肝泻火。现代研究表明，玄参具有抗快速心律失常的效果［13］，有助于改善甲亢患者心悸症状；浙贝母具有增强免疫、抗氧化的功效［14］；白芍、炙甘草、女贞子、麦冬、熟地黄养阴柔肝、滋补肝肾，扶助虚脏；合欢皮疏肝解郁，悦心安神；当归补血活血调经。二诊患者乏力感改善不明显，故加太子参益气健脾；月经仍未至，加益母草、桃仁、红花，益母草通经活络，祛瘀调经。现代研究表明，益母草具有保护子宫内膜和促进子宫内膜复旧的作用［15］，小剂量桃仁、红花活血化瘀，行血不伤阴［16］。三诊患者月经来潮，诸症渐减，惟时感乏力，故加黄芪15 g，减益母草、桃仁、红花。四诊患者未诉不适症状，故继服以固良效。纵观全方，药物平齐，却奏奇效，该患者经过2个月的治疗，临床症状改善明显，疗效颇佳。

4 结语

陈教授认为，本病病因多由情志内伤。根据甲亢的临床表现及五行生克制化关系，甲亢病变可涉及肝、心、脾、肺、肾五脏，但是肝脏受病首当其冲。《杂病源流犀烛》记载有：“其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”故在日常生活中要有未病先防，既病防变的意识，即未病时通过调畅情志预防情志致病，既病时定期复查随诊预防疾病传变。在临床诊治甲亢时需注意审因求本，明辨病脏，再进行论治。