国医大师吕仁和应用桑科植物治疗糖尿病及并发症临床经验

史银春，傅 强，王世东，陈宗俊，王诗尧，罗文轩，张 艳，肖永华

（1. 北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2. 北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科Ⅱ区，北京 100007；3. 吕仁和名医传承工作室，北京 100007）

中药材来源广泛，同株植物因入药部位不同功效及用法也不同，叶、皮、枝等质轻的药物大多数为升浮药，质地多为轻清至虚之品，作用趋向多主上升、向外，能够助阳生阴、疏导气机、启闭开塞、通络散结等［1］。果实、种子等质重者大多为沉降药，质地多为重浊坚实之品，作用趋向多主下行、向内，代表功效有清热泻火、利水渗湿、降逆平喘、收敛止血等。

桑科植物作为重要的药用植物资源各个部分皆可入药，药用价值独特［2］。桑叶、桑枝、桑白皮、桑葚、桑寄生，分别来自桑树的干燥树叶、嫩枝、根皮、果穗及桑树寄生物。其中桑叶、桑椹是药食同源之品，桑白皮、桑枝可作为保健食品。李时珍在《本草纲目》中称“桑之功最神，在人资用尤多”。研究发现桑科植物含有黄酮类、生物碱类、多糖类、氨基酸类、挥发油类等成分，具有降血糖、降血压、降血脂、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等药理活性［3，4］，广泛应用于糖尿病、高脂血症、高血压等疾病［5］。

国医大师吕仁和临证六十余载，在治疗糖尿病及其并发症及其他疾病中巧用桑叶、桑枝、桑白皮、桑葚、桑寄生。本文简要试述吕教授应用桑科植物的各个部分的临证经验，旨在继承发展名老中医经验及指导临床实践。

1 应用桑科植物的临床经验

1.1 桑叶

《神农本草经》中桑叶位列中品，载其“除寒热、出汗”。《本草纲目》记载：“桑叶乃手足阳明之药，汁煎代茗，能止消渴”。现代多数医家认为其性味甘、苦、寒，具有疏散风热、清肺润燥、清肝明目之功，能够治疗风热感冒、肺热咳嗽、头晕眼花等病症。药理研究还证实，桑叶能够延缓糖尿病肾病的进展［6‐9］。

吕教授在脾瘅期、消渴期、消瘅期［10，11］广泛使用桑叶，但用法有别。脾瘅期因脾热转输加快，出现易饥易食、肥胖症状［12］，呈现出血糖或血脂紊乱的状态，故清脾热、助脾运、消除脂肪堆积是关键。吕教授借鉴叶天士的清轻宣气、苦辛通降理论，力求“轻可祛实”，故以桑叶之轻宣、苦寒之性，达到清热、升发气机之力，常与茵陈、山栀子、淡豆豉同用，宣畅气机、清热除烦。根据《素问·阴阳别论》“二阳结，谓之消”，消渴期手阳明大肠与足阳明胃内有结滞，郁而化热，出现口干多饮，治疗宜用辛润之品，散郁热，复津液，桑叶轻清发散，配伍葛根、佛手、香橼，理气宣散，收郁热得散，津液得补之功。

消瘅期即糖尿病并发症阶段，吕教授善用桑叶治疗糖尿病视网膜合并眼底出血病变，认为桑叶归肺、肝经，具有轻轻向上之特点，可清肝明目，调理气机，凉血止血，惯用10～15 g，常配伍菊花、枸杞子以疏肝清热、滋阴养肝，疗效可观。此外，《丹溪心法》载：“经霜桑叶研末，米饮服，止盗汗”。京城“四小名医”魏龙骧流传后世有“桑叶止夜汗”著说。吕教授用桑叶治疗汗证，不局限于盗汗，他认为糖尿病自主神经病变引起汗腺功能失常而出现的自汗、盗汗症状［13］，无论寒热虚实均可使用桑叶，且用量需大，一般用量30 g，或与黄芩、栀子、苍术清热燥湿，或与生地黄、当归、黄芪益阴，这也是吕教授“六对论治思想”中的“对症论治”的体现。

1.2 桑枝

桑枝性味微苦，平，归肝经，祛风湿、利关节，治疗关节疼痛、风湿痹痛等，尤其对于上肢关节不适病症具有良好的疗效。药理研究表明，桑枝具有降血糖、抗炎抗菌、调节免疫等作用［14‐16］。2020 年3 月获国家药品监督管理局批准上市的我国首个中药创新药“桑枝总生物碱片”，即来自桑枝提纯物。研究表明该药不仅能够降低随机血糖，还能够降低空腹血糖并减少尿糖含量，改善肾脏病理形态［17，18］。

吕教授倡导“以枝治肢”，应用桑枝治疗糖尿病周围神经病变引起的肢体疼痛、寒凉、麻木等。他认为该病属于“消渴病痹症”范畴，其病机为血气逆留，血脉不行，瘀血阻络，痰浊阻滞，气血不达四末，出现“不通则痛”或“不荣则痛”的病理特点，病机实质是瘀血痰浊病理产物的积聚，出现肢体疼痛、麻木等［19］，故治疗在于疏通经络。桑枝具有通络的优势，以疏通经络而清除痰、瘀、热等病理产物。同时，笔者通过查阅北京中医药大学信息研究室中医医案数据库中关于吕教授治疗糖尿病的医案，发现在运用桑枝的医案中，排名前3 位的证候分别是经脉不利证、肾虚证、瘀血阻络证；提示此类患者具有邪气滞留、络脉不通的特点。故对于症见关节疼痛、麻木、或舌淡暗，苔薄黄或白腻者，吕教授习用桑枝10～15 g，或配伍丹参活血通络，或配伍川牛膝疏经通络，或配伍木瓜祛湿通络，或配伍蛇蜕祛风通络，取得较为满意的疗效。

《本草备要》中载桑枝“养津液，行水祛风。”《本草再新》又云其：“壮肺气，燥湿，滋肾水，……消肿止痛。”可见，桑枝还具有滋肾水、养津液、润燥之功，故吕教授针对口干、口渴，兼舌红质嫩少苔，脉弦细数，辨证为阴津不足者，常以桑枝配伍天花粉、玉竹、玄参滋阴润燥、濡养津液，常用量15 g。

1.3 桑白皮

《神农本草经》载桑白皮“治伤中，五劳六极，羸瘦，崩中脉绝，补虚益气。”《本草纲目》中记载桑白皮主治消渴、尿多。中药学论述桑白皮性味甘、寒，归肺、脾经，清热泻肺、利水消肿、止血，治疗肺热喘咳、水肿胀满、尿少、面目肌肤浮肿、出血等病症。研究证实，桑白皮能够降血糖、降血压、利尿、镇咳祛痰平喘、抗炎镇痛等［20‐22］。现代医家从古代经典及现代药理研究受到启发，应用桑白皮治疗糖尿病。如仝小林教授认为桑白皮清肺胃之热，临床功效犹如“小白虎汤”，是治疗肥胖2 型糖尿病“热”态的靶药［23］。丁学屏教授治疗糖尿病阴虚热盛证、气阴两虚证也常用桑白皮，认为桑白皮作为甘寒生津之品，能够清热救液［24］。

吕教授常用桑白皮治疗糖尿病肾病。笔者通过检索“中医医案数据库”中关于吕仁和教授治疗糖尿病的132 条医案，发现使用桑白皮的93 条医案均是糖尿病肾病患者。其中，医案中排名前三位的症状是脉数、胖大舌、胸闷，体现了这类患者体内普遍存在气虚、水湿、内热的特点。这与吕教授对糖尿病肾病的认识相一致，他认为糖尿病肾病的病性是虚实夹杂，治疗时单纯补益有闭门留寇之弊，单纯祛邪有正气更虚之弊，故常用甘寒清补之品。甘味能补、能和、能缓，寒能清热，常用桑白皮30 g，与黄芪、太子参、丹参配伍，益气活血，疗效显著。

此外，吕教授在治疗IgA 肾病时也用桑白皮，他认为本病常因外感风邪化热，热邪犯肺，侵及下焦，灼伤肾络，血溢脉外，则发为血尿；风邪伤肺，肺失宣降，不能通调水道，水泛肌肤而出现水肿。故症见血尿、面部或下肢浮肿、舌红苔黄，脉浮数，辨证风热犯肺，惯用桑白皮30 g，配伍桑叶、菊花，取桑菊饮之意，清热肃肺。而且查阅文献发现桑白皮发挥利尿作用的同时，肌酐水平没有显著变化，这也提示了桑白皮对肾脏功能没有明显的损伤［21］。

1.4 桑葚

《本草经疏》指出：“桑葚者，桑之精英所结也。”桑葚被称为“保健圣果”。研究表明，桑葚富含水分、维生素B1、维生素B2、维生素E、烟酸、矿物质等人体必需的营养素［25］。目前桑葚开发产品中的桑葚酒与桑葚干颇受喜爱。桑葚酒因其营养价值高、含糖量低、味道香甜浓郁而被称为“万寿之酒”［26］。桑葚干能够生津润肠、止渴解毒、祛斑、乌发、延年益寿、改善失眠。桑葚作为药物，其性甘、酸、寒，归心、肝、肾经，能够补血滋阴，生津润燥，用于心悸失眠，津伤口渴，内热消渴等。药理研究显示，桑葚能够降血糖、降血脂、调节免疫、抗氧化等［27‐29］。

《灵枢·五变篇》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。吕教授认为消瘅期热耗津液、消肌肉，出现“五脏皆柔弱”的状态。五脏属阴，益阴故利五脏，五脏通则机体和。临证跟诊中，吕教授配合桑葚治疗消瘅期病症，而且桑葚色黑入肾，故以此滋阴润燥，补益肝肾，一般用量15～30 g，配伍女贞子、墨旱莲、枸杞子，取二至丸之意，交通节气、顺应阴阳之妙。

1.5 桑寄生

《神农本草经》曰：“桑上寄生，列上品，明目轻身通神。”中药学中载桑寄生性味苦、甘、平，归肝、肾经，能够补益肝肾、强筋健骨、祛风除湿、固安胎元，广泛治疗风湿痹痛，腰膝酸软，筋骨无力，胎动不安等。有学者认为桑寄生汲取桑树精华，功效较强［30］。现代研究证实，桑寄生具有降血糖、降血脂、降血压、抗炎镇痛、保护神经等多种显著的药理作用［31，32］。

吕教授认为糖尿病日久耗气伤阴，渐及肝肾，肝血的充足需要肾中精气的滋养，肾精的充盛也有赖于肝血的濡养，故一旦进展至消瘅期则格外强调补益肝肾。桑寄生不寒不热，是补益肝肾之要剂，吕教授一般用量15 g，与杜仲、牛膝、狗脊同用以补肝肾，强筋骨，且对于女性患者还适当配伍当归、白芍以养肝柔肝。动物实验也证实［33］，桑寄生醇提物可改善2 型糖尿病模型小鼠高血糖水平及肝肾并发症，还具有保护肝肾功能的作用，考虑其机制可能与桑寄生醇提物能够提高免疫功能、上调抗凋亡相关因子、下调促凋亡及促炎相关因子表达，从而维持肝细胞功能状态、减轻肾细胞受损程度有关。

吕教授还常用桑寄生、狗脊、川断、杜仲药串治疗糖尿病合并骨质疏松症、老年退行性病变骨关节炎以及各种肾脏病所致的腰腿疼痛、屈伸不利，筋骨酸痛等，以提高补肝肾、强腰膝、舒筋活络、通痹止痛之功。在治疗高血压病时，吕教授认为高血压根本病机在于肝肾不足，故以桑寄生，补益肝肾，强筋骨治本。

2 小结

吕教授妙用桑科植物，多治疗糖尿病及其并发症。桑叶轻清宣气，清泻内热，清肝明目；桑枝，通络血脉，濡养津液；桑白皮清泻肺热、利水消肿；桑葚滋阴补血，生津润燥；桑寄生，补益肝肾、强筋健骨。临证与其他药物相须相使为用，尽显其能，屡多收效，也体现了桑科药物在抵抗糖尿病及高脂血症、高血压代谢疾病等方面具有广阔的前景。