褚玉霞应用经方“男女同治”生殖泌尿系统疾病*

王祖龙

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

褚玉霞教授为河南省名老中医，中医传承博士研究生导师，全国首批中医药传承博士后导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，中华中医药学会妇科专业委员会第二届、第三届副主任委员，河南省中医药学会妇科专业委员会主任委员。褚老学贯中西，善用经方治疗妇科、男科疾病，治疗不孕不育症主张夫妻同查同治。笔者有幸侍诊于侧，聆听教诲，对褚老男女同治学术思想感触颇深，现将褚老经验总结如下，以飨读者。

1 四逆散

四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”历代医家对于四逆散的认识各有不同，有热厥论、肝脾不和论、阳郁论、枢机论、寒厥论等，比较公认的是四逆散有透邪解郁、疏肝理脾之功[1]。

褚老认为，四逆散主要作用在于疏理肝脾、调畅中焦气机，中焦肝脾为一身气机之枢纽，中焦气机通畅则全身气机通畅，中焦郁滞则全身气机郁滞。自叶天士提出“女子以肝为先天”后，后世对此大为推崇，有人对女子之先天只言肝而不言肾，也有人认为女子独具肾肝两先天。肝在女子一生中有非常重要的地位。第一，女子生理功能之经孕胎乳皆以血为本，以气为用，血的生成和功用虽涉及心、脾、肝、肾，却以肝藏血最为重要。第二，治疗妇科病证，“少年治肾、中年治肝、老年治脾”，肝脏在中年女子疾病的治疗上具有重要地位。第三，肝主疏泄而喜条达，肝气郁结易变生诸多妇科病证，强调疏肝理气在调治妇科病证方面的重要性。第四，肝经环绕阴部，由少腹沿两胁上行，女子孕育、生殖、哺乳等方面的病证多发于肝经部位，肝经为标，肝脏为本，强调肝经和肝脏在女子病机诊断上的重要意义[2]。褚老认为，虽然肝脏在女子生理、病理、诊断、治疗上具有特殊意义，但肝不能代替肾的先天地位，人也不可能有两个先天，肾为女子之先天，肝为一身气机之枢纽[3]。

褚老认为，肝不仅是女子，一身气机的枢纽，同样是男子一身气机的枢纽，男性生殖系统全部位于肝经循行部位，临床表现以肝经症状为主。现代社会男性压力更大，易导致肝郁，情志失畅，30%的男性不育症患者有情志障碍，50%的慢性前列腺炎患者存在情志障碍，阳痿、早泄等性功能障碍，90%以上存在有情志障碍，治疗中，疏肝解郁是男科最重要的治法。所以，褚老称四逆散为疏肝理气、调畅气机第一方，作为基础方应用于临床，男女同治，取得了满意的效果。

在妇科，褚老用四逆散合四君子汤，仿逍遥散方义，治疗肝郁脾虚引起的月经不调、不孕不育、心腹诸痛；四逆散合四物汤加藁本、菊花、蔓荆子、细辛组成“化瘀清窍汤”[1]，以养血化瘀、通窍止痛，治疗经期、经期前后，或产后头痛，痛如锥刺，疼痛呈周期性，经后自止，疼痛部位或在巅顶，或在头部一侧，或在两侧太阳穴，或伴有小腹疼痛，胸闷不适，舌黯或边尖有瘀点，脉细涩或弦涩者；四逆散合桃红四物汤加黄芪、三棱、莪术、水蛭、益母草组成“逐瘀清宫方”[3-4]，以活血化瘀、益气温阳、调理冲任，治疗崩漏、经期延长、药物流产后出血或产后等病见经血非时而下，量时多时少，时出时止，淋漓不断，或流产及产后，恶露过期不尽，量少或多，血色黯，有血块，伴经行腹痛，疼痛拒按，或平素小腹胀痛，舌紫黯，边尖有瘀点、瘀斑，脉弦细或涩，属瘀而体质壮实者；四逆散合四物汤、失笑散加肉桂、吴茱萸、乌药组成“潮舒煎”[3，5]，以活血化瘀、温经止痛，治疗寒凝血瘀之痛经，患者表现为经前或经期小腹冷痛拒按，得热则舒，月经量少，或见后期，经色紫暗有块，伴畏寒喜暖，形寒肢冷，舌黯苔白，脉沉紧者；四逆散加麦芽、薄荷、青皮组成“调经抑乳方”[3，6]，以疏肝理气、通经抑乳，治疗肝气郁滞所致经行乳房胀痛、高催乳素血症等。患者表现为经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，甚者疼痛不可触衣；或可触诊到乳房肿大，乳房硬结，常伴经行不畅，血色黯红，或有血块，小腹胀痛；或胸闷胁痛，精神抑郁，时叹息，苔薄白，脉弦；或内分泌检查可见血清泌乳素升高者。

在男科，褚老运用四逆散合金铃子散、失笑散治疗ⅢB型前列腺炎气滞血瘀证，表现为少腹、腰骶部、会阴、阴囊、阴茎、大腿内侧等部位出现的疼痛，舌紫黯，有瘀点瘀斑，脉涩者；四逆散合桂枝茯苓丸治疗慢性前列腺炎卵磷脂小体减少、男性不育症少精子症伴有睾丸、少腹胀痛气滞血瘀证；四逆散合五子衍宗丸治疗男性不育症精子数量少、活力差；四逆散合二仙汤(仙茅、淫羊藿)或五子衍宗丸治疗肝郁肾虚型阳痿、弱精子症、死精子症、前列腺炎；四逆散合知柏地黄丸治疗早泄、遗精、滑精、白浊、阳痿肝肾阴虚或阴虚火旺证。

2 芍药甘草汤

芍药甘草汤见于《伤寒论》第29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”《伤寒论》中芍药甘草等比例配伍，具有调和肝脾、养血敛阴、缓急止痛功效，对于血虚津伤及筋脉失养导致的腿脚挛急、脘腹疼痛具有较好的疗效，深受历代医家推崇并沿用至今。现代研究认为，芍药甘草汤具有明显的解痉、抗炎、镇痛、止咳、平喘作用，用于治疗疼痛性、痉挛性、炎症性疾病，支气管哮喘效果明显。褚老称芍药甘草汤为缓急止痛第一方[7]，作为基础方加减用于男女同治，临床满意。

在妇科，褚老用芍药甘草汤的缓急止痛作用，加川续断、杜仲、菟丝子、黄芩、白术、阿胶、苏梗、砂仁组成“褚氏安胎方”[3]，以补肾培脾、养阴清热安胎，用于治疗胎漏、胎动不安、滑胎等，患者表现为：妊娠期，腰膝酸软，腹痛下坠，或伴阴道出血，色淡或淡暗，或曾屡孕屡堕，或伴头晕耳鸣，神疲肢倦，舌红，苔白，脉沉细滑[8]。褚老认为，褚氏安胎方中的芍药甘草汤具有缓解子宫平滑肌痉挛，减轻腹痛，保胎作用；芍药甘草汤加木瓜、伸筋草治疗孕妇腿脚拘挛疼痛；芍药甘草汤加柴胡、麦芽、薄荷、青皮组成“调经抑乳方”[3]，以疏肝理气、通经抑乳，治疗肝气郁滞所致的经行乳房胀痛、高催乳素血症等[9]；芍药甘草汤加川芎、白芷治疗经前期综合征导致的头痛或经期头痛[10]；芍药甘草汤加决明子、肉苁蓉治疗孕妇大便干结不通；芍药甘草汤加蜈蚣、伸筋草、白僵蚕治疗面肌痉挛；芍药甘草汤加全蝎、制乳香、制没药治疗三叉神经痛；芍药甘草汤合三痹汤组成“变通三痹汤”[3]，以益气养血、散寒化瘀，用于产后身疼，症见产后遍身疼痛，或肢体麻木，屈伸不利，刺痛，得热则舒，或关节肿胀、重着、屈伸不利，伴面色萎黄，畏寒怕冷，舌质淡或暗，舌苔白，脉细弱或弦，证属气虚血瘀证。

典型病案：马某，女，16岁，学生，未婚。初诊日期：2017年9月1日。主诉：经来绕腰如绳束紧痛1年。现病史：14岁初潮后，感临经腹痛，疼痛部位为绕腰一周，似有绳子紧束，经净后，疼痛缓解。临经期内，面色白，食欲不振，月经先期，量多。时值经前期，预感胸闷腰酸，小腹坠胀，绕腰一周紧张感，舌苔薄白，脉细弦。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物、食物及其他物质过敏史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物、食物及其他物质过敏。辨证思路：患者肝经郁结，气为血之帅，气滞则血滞，带脉隶属胆经，经络相通，循经影响致带脉经络阻滞，其绕身一圈，故见经来绕腰如绳束紧痛。时值经前，肝郁气滞，出现行经预兆，治以疏肝经之滞、缓带脉之急为主。中医诊断：经来带脉疼痛(肝经郁结，带脉阻滞证)。治则治法：行气导致，缓急止痛。方药组成：白芍12 g，炙甘草12 g，当归 6 g，制香附9 g，广郁金6 g，焦白术6 g，延胡索6 g，台乌药9 g，枳壳4.5 g，紫苏梗6 g。14剂，每日1剂，水煎取400 mL，分两次温服。嘱下次临经时复诊。

方中以香附、广郁金、乌药、枳壳、紫苏梗、延胡索疏肝理气解郁，用芍药甘草汤缓带脉之急，止腹痛，诸药合用，共奏疏肝行气止痛之效。二诊：2017年10月1日。服药无明显不适，经水逾期，右腹稍胀痛，原方加减如下。方药组成：守上方加仙鹤草12 g，陈阿胶 9 g，15剂，每日1剂，水煎取400 mL，分两次温服。三诊：调理约3个月，至12月经来准期，量亦恢复正常，带脉疼痛症状缓解，基本已痊愈。

按语：褚老运用张仲景芍药甘草汤以缓解带脉之急，以香附、郡金、延胡索、乌药、枳壳、紫苏梗疏肝理气解郁，使得气血运行得以恢复通畅。带脉起于季胁，绕身一周，其循行部位与肝脾二脏相连，肝气郁滞，中气不足均能影响带脉。肝气横逆犯胃，肝郡脾虚，证之其月经贯前伴量多、食欲不振、面色白，故佐以健脾之品白术以恢复带脉的功能。《傅青主女科》云：“白术，利腰脐而和腹疼也。”所以傅山多用白术治疗腰腹病诸症。褚老认为，当归能调经，还能补养带脉，此为一举两得。诸药并用，通补带脉，则其腹痛经水自调。

在男科，褚老将芍药甘草汤作为缓急止痛的主要方剂治疗前列腺痛、睾丸炎及附睾炎引起的疼痛，肝郁气滞者合四逆散，血瘀者合桃红四物汤，热毒瘀结者合仙方活命饮或五味消毒饮，湿热下注者合四妙丸；芍药甘草汤加金钱草、鸡内金、海金沙、石韦等，治疗泌尿系结石引起的肾绞痛、血尿有较好的疗效。疼痛较重者，褚老会加用黄体酮针，每次20～40 mg，日1次，肌肉注射，加强舒张输尿管平滑肌作用，止痛并促进结石排出；精索静脉曲张引起的阴囊小腹拘挛疼痛，褚老常用芍药甘草汤加赤芍、忍冬藤、怀牛膝以解毒活血、缓急止痛。精索静脉曲张引起的不育症，表现为少精子症、弱精子症、畸形精子症者，褚老常将芍药甘草汤、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸联合使用，取缓急止痛、活血补肾作用；对于高泌乳素血症导致的性欲低下、阳痿、男性不育症肝郁气滞者，褚老直接将自拟“调经抑乳方”用于男性患者，以达到疏肝理气、抑乳起痿作用。

3 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁五味药组成，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸具有活血化瘀、缓消癥块之功，用于瘀血留阻胞宫，妊娠胎动不安，漏下不止，血色紫黑晦暗，腹痛拒按者，是理血剂常用方子，褚老称之为活血消癥第一方，作为活血化瘀基础方加减治疗男科、妇科疾病效果满意[11]，褚老认为，在男科、妇科应用桂枝茯苓丸，以有形之症效果最好。

在妇科，褚老以桂枝茯苓丸加黄芪、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣、紫草、天花粉组成“褚氏消癥杀胚方”[3]，以活血化瘀、杀胚消癥，用于异位妊娠未破损期的治疗。患者表现为停经，或有阴道不规则出血，或伴下腹部隐隐作痛或刺痛，或有小腹坠胀不适，尿妊娠阳性，B超检查示：一侧附件区或有局限性包块，未发生破裂或流产，舌质暗红，苔薄，脉象弦滑或弦涩者，以桂枝茯苓丸合薏苡附子败酱散加减组成“消癥饮”[3]，以活血化瘀、散结消癥、清热除湿，用于湿热瘀阻证所致的癥瘕积聚。妇科、男科常见的盆腔炎、输卵管炎[12]、输卵管不通，不孕不育症、前列腺炎、附睾炎等疾病，表现为局部疼痛，男性伴尿急、尿频、尿痛、阴囊潮湿，女性伴带下色黄，舌暗红苔黄腻，脉数或滑数。以桂枝茯苓丸加三棱、莪术、鳖甲、生牡蛎、香附、柴胡、黄芪、川牛膝组成“丹桂化癥方”[3]，以活血破瘀、软坚消癥，用于妇人下腹有结块，质坚硬，推之不移，疼痛拒按，肌肤甲错，面色黧黑，月经延期，经色黯，甚至有血块，舌质紫黯，苔厚，脉沉涩，证属癥积血瘀证者，如多囊卵巢综合征[13]；以桂枝茯苓丸加黄芪、莪术、鳖甲、牡蛎、山慈菇、延胡索、五灵脂、乳香、没药非经期服用，配合潮舒煎经前、经期服用，治疗子宫腺肌症[14]、巧克力囊肿[15]，具有较好的止痛、软坚散结作用。

在男科，消癥饮治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎[16]、精液液化异常[17]、附睾炎、附睾睾丸炎、输精管梗阻、附睾管梗阻、射精管梗阻都取得了满意效果；丹桂化癥方用于肿块、结节的治疗，如附睾囊肿、附睾硬结、前列腺肥大增生具有较好的效果；褚老以桂枝茯苓丸加减治疗前列腺腺管梗阻导致的卵磷脂小体减少、精囊管梗阻导致的果糖分泌排出障碍、睾丸微循环障碍导致的生精功能障碍、输精管道梗阻导致的少精子症均取得了较好的效果。

4 桂枝汤

桂枝汤见于《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草组成，具有辛温解表，解肌发表，调和营卫之功效，主治头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱[18]。褚老认为，桂枝汤为调和营卫、燮理阴阳第一方，临床上凡营卫不和、阴阳失调均可用之。

褚老在治疗男女更年期综合征以潮热、汗出、心烦时，常以桂枝汤合百合地黄汤、桂枝汤合二仙汤(仙茅、淫羊藿、知母、黄柏、当归、巴戟天)、桂枝汤合逍遥丸加减，取得满意效果。其中，桂枝汤合百合地黄汤以燮理阴阳为主，对潮热汗出效果较好[19]；桂枝汤合二仙汤对肾阴阳两虚效果较好；桂枝汤合逍遥丸主要用于情志障碍。

桂枝汤加黄芪组成的黄芪桂枝五物汤也是临床常用方，对于产后病的治疗有较好的疗效，头痛加川芎、白芷，身痛加羌活或独活，腰痛加续断、桑寄生、独活。

桂枝汤加龙骨、牡蛎组成的桂枝加龙骨牡蛎汤用于男女体虚感冒、自汗、盗汗属于营卫不和的有较好效果，临床上可以与玉屏风散合用。褚老运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男性疾病，遗精、滑精属营卫不和者，加五味子、韭菜子、鸡内金、芡实、金樱子；治疗早泄加刺猬皮、丁香、芡实；治疗男科疾病伴有情志障碍者，可以合丹栀逍遥丸。

5 甘草泻心汤

甘草泻心汤见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。”该方具有益气和胃、消痞止呕之功，用于治疗胃气虚弱，腹中雷鸣下利，水谷不化，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安等症[20]。褚老认为，甘草泻心汤不只是治疗胃部痞满之方，对白塞氏综合征也有非常好的疗效，同时对于泌尿生殖道感染、溃疡，口腔溃疡均有满意效果。

对于泌尿系感染，尿中白细胞明显增高者，可以合八正散清热解毒、利湿通淋；对于白细胞正常或经过治疗已经正常者，直接用甘草泻心汤治疗；血淋者，可以加仙鹤草、生地榆、藕节，清热解毒、利湿止血；石淋者，可以加金钱草、鸡内金、海金沙、石韦等，化石通淋；膏淋白浊者，可以加土茯苓、萆薢、益智仁，清热化湿、分清别浊。同时可以加用苦参汤，或褚老自拟的“洗阴煎”外用。洗阴煎由苦参、黄柏、蛇床子、地肤子、蒲公英、川花椒、百部、枯矾组成，具有清热燥湿、杀虫止痒之功，适用于湿热下注所致带下量多，阴痒等。症见：带下量多，色白或黄，质黏稠，或如豆渣状，或如凝乳状，有臭味，外阴及阴道瘙痒，阴中灼热，伴全身困重乏力，脘闷纳差，口苦口腻，小便短赤色黄，大便黏腻难解，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

对于女性尿道、生殖道溃疡和男性包皮龟头炎、尿道溃疡均可以甘草泻心汤加减治疗。

另外，褚老经常将半夏泻心汤、小柴胡汤、大柴胡汤、大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散、防己黄芪汤、越婢汤等用于妇科、男科疾病，也有非常好的效果。