《伤寒论》误治生变证浅析*

关玉龙，王小琴，2

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061； 2.湖北省中医院，湖北 武汉 430061

《伤寒论》不仅提出了六经辨证的临证识病方法，还展示了临证因多种原因误治生变证的情况。正如程郊倩所说：“汗后亡阳动经渴燥谵语，下后虚烦结胸痞气，吐后内烦或胀满，温针后吐衄惊狂之类，纷纭错出，俱是为前治所坏”。笔者基于条文，将误治的原因与条件、误治对人体正气的影响、误治对疾病传变的影响叙述如下。

1 病机不明

1.1 表里不明《伤寒论》重视病邪所在部位，《素问·阴阳应象大论》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗。”[1]《伤寒论》中：太阳病辛温发汗，少阳病和解枢机，阳明经热证辛寒清气，阳明腑实证通下里实，太阴病温中散寒；少阴热化证，滋阴清热；少阴寒化证，温里回阳；厥阴病寒热并调。若不循其法，不察表里，邪在表反攻里则损伤正气，引邪内陷，开门揖盗；邪在里反发汗解表则更助邪势。如“太阳病，桂枝证，医反下之……葛根黄芩黄连汤主之。”“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗……表虚里实，久则谵语”。

1.2 虚实不辨《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。《金匮要略》言：“虚虚实实，补不足，损有余”。临证需辨清虚实，各施其法，勿犯虚虚实实之戒。《伤寒论》第115条言：“脉浮热甚，反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”火热内盛，蒸腾外越，医者反以温灸之法祛邪，两阳相劫，火势不制，灼伤津液，迫血妄行。《伤寒论》第294条言：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。”少阴病，阳气亏虚，失于温煦，故四肢厥冷。阳气亏虚，阴寒内盛不能相合而作汗，若强发汗则更伤阳气，损阴液，阴不敛阳，虚阳浮越，迫血外出。

1.3 寒热不分对于寒热论治，《素问·至真要大论》提出：“治寒以热，治热以寒。”然而亦有寒热不明，症状难辨者，更有真假寒热之证，导致寒病用寒而冰伏，热病用热而化火。如《伤寒论》第333条言：“伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热……此名除中，必死[2]。”脉迟为寒，当以热药和之，反予寒药，寒邪内盛，凝滞而痛。中阳亏虚失于健运，腐熟无力则不能食。今反能食，乃除中。“阳明病，脉浮而紧……发热汗出，不恶寒，反恶热……若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠。”阳明病，邪热内盛，阳气怫郁，故脉浮紧。医者妄用温针，反助热势，火热燔盛，风火相煽则怵惕，热扰心神则烦躁，火热内盛，阳不入阴则不得眠。此乃以热治热，化火难收之变证。

1.4 高下不论《素问·阴阳应象大论》言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之。”指出要根据病邪的位置顺其势而除之。《伤寒论》第243条言：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。”《伤寒论》第159条言：“伤寒服汤药，下利不止……医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”。言明需分清病邪高下。

1.5 不判邪形《素问·至真要大论》言：“微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之。”有形之邪需攻逐泄实，用药多峻猛；无形之邪需顺势而为，用药多轻灵。若不明邪之形态，妄而攻之，要么重伤正气，病邪内陷；要么病重药轻，延误病情[3]。如“阳明病，面合赤色，不可攻之”，本为阳明气分热盛之经证，当以白虎汤辛寒清气，医者不辨邪形，致中气受损，健运失司，湿与热合，水道不通致小便不利。

1.6 不探病因正邪盛衰对疾病发展与传变至关重要，故临证需详察病邪性质，如伤寒主要是寒邪致病，温病主要是温热之邪致病。治疗上，伤寒多辛温发汗，温病多辛凉透表。若不明病邪之异，则生变证。“形作伤寒，其脉不浮紧而弱，弱者必渴，被火者，必谵语……解之当汗出，愈。”本属温病，当辛凉解之，反作伤寒，以火攻之，则两阳相劫，热炽成火，扰乱心神而致谵语。

1.7 以偏概全人体是一个有机的统一体，五脏相系，六腑和调，疾病表现复杂多变，病机虚实夹杂，病性寒热错杂。治疗上应统筹全局，分清轻重，明辨虚实、寒热，若以偏概全，则病必不除。《伤寒论》第29条言：“伤寒脉浮……脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤……更作芍药甘草汤与之”。

2 权衡失当

2.1 不遵先后病有虚实之别、先后之异、轻重之分，若弃重从轻，舍急求缓，则会引邪入内，损伤正气。“太阳病，外证未除而数下之……表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳表证，当发汗解表，反数攻下，重伤中气，健运失司，清阳不升，浊阴不降，成表里同病之证。

2.2 治失其度《素问·至真要大论》言：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平。”临证需要把握疾病趋势，先其势而治，若不循其法，治失其度，则生变证。“发汗过多……欲得按者，桂枝甘草汤主之。”发汗太过，不仅表邪不解，反致阳随汗出，心阳亏虚，虚阳欲脱[4]。

2.3 误施药剂汤者荡也，丸者缓也，散者散也，膏者滋也。不同剂型药物适用于不同疾病状态。邪气初中，留滞难祛，需用汤药荡涤攻逐；正气亏虚，邪气深伏，峻补难以收效，需用丸药缓图；正气亏虚，虚劳难复，时值秋冬，以膏方滋补。若临证不辨病情，不明邪正，错用剂型，或药轻病重，延误病情，或药势迅猛，损伤正气，病邪深入而致变证。《伤寒论》第105条言：“伤寒十三日不解，过经，谵语者……知医以丸药下之，非其治也”。

3 谨守病机，明疾病转归

3.1 正虚邪陷“正气存内，邪不可干。”人体正气充盈，不仅可以安五脏、运六腑、养精神，还可以抵御外邪、收敛神气。邪气入侵，正邪交争，若不能权衡病势，妄伤正气，则致邪气内陷。《伤寒论》中，太阳病本当解表，误用攻下，轻则损伤正气，表邪不除而致下利，重则内迫阳明，协热而利；表证误下，邪气不祛，内陷胸中，水湿不运，与热互结而致结胸；邪居少阳，本应和解，误用攻下，正气内伐，邪气内陷而成阳明之证等。

3.2 误治伤阳

3.2.1 卫阳受伤 《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，肥腠理，司开阖者也。”卫气温煦肌表，充养肌肤，司玄府开合，固三焦元真。卫出下焦，营出中焦，卫行脉外，营行脉内，营卫调和，腠理固密。太阳病，寒邪束表，卫遏营郁，当辛温发汗，汗出病瘥不必尽剂。若发汗过度，或误用温针则致汗出过多或大汗淋漓，气随津脱，卫阳亏虚，失于固摄。《伤寒论》第20条言：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风……桂枝加附子汤主之”。

3.2.2 心阳耗损 汗为心之液，血汗同源。伤寒发汗，阳气鼓动心阴从玄府而出是谓汗。汗出过多，阳随汗泄，不仅损耗心阳，亦伤心阴[5]。《伤寒论》第64条言：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。

3.2.3 中阳亏虚 中焦者，气血之源、水谷之海也。五脏六腑、形体官窍皆赖其濡养。脾胃者，气机之枢纽也，脾胃调和则清升浊降，津液得布，然吐下之后定无完气。过于吐下，损伤中阳，脾失健运，水津失布，停聚成饮成痰，胃失通降，浊邪不下，蕴积中焦，升降乖戾。《伤寒论》第67条言：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸……茯苓桂枝白术甘草汤主之”[6]。

3.2.4 元阳衰惫 元阳为一身阳气之本，五脏之气非此不能煦。卫出下焦，营出中焦。卫气生于下焦，依靠肺的宣发肃降而输布周身，发挥濡养、温煦、防御等作用。若发汗太过或以温针迫汗致使阳随汗泄，不仅损伤卫气，且穷必及肾，元阳受损。“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。

3.2.5 阴阳两虚，内外皆伤 《素问·生气通天论》言：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。阴阳互根互用，一荣俱荣，一损俱损。《伤寒论》中，过汗以伤阳为主，过吐、过下以伤阴为主，亦有阴随阳脱、阳从汗泄而致阴阳两虚者[7]。《伤寒论》第68条言：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”发汗之后，阴阳两虚，阳失温煦，阴失濡养，致恶寒、脚挛急。

4 小结

综上，临证中应注意相同症状的鉴别[7]，探析病机的差异；立足整体，着眼主证和兼证；谨守病机，权衡正邪，以平为度；以常衡变，变证之中揣预后。