桂枝汤加减方应用*

张伟杰，刘松，焦文渊，侯美彤，门九章

山西中医药大学，山西 太原 030024

《伤寒论》《金匮要略》中共载方剂252方，桂枝类方20余首，为方中之最[1]。笔者在桂枝汤组方基础上，研究桂枝汤加减方的方义及临床应用，以进一步了解仲景用药规律，拓展桂枝汤的适用范围。

1 桂枝汤方义及适用范围

人之一身分气血阴阳、内外表里，药物也契合人体生理，分寒热温凉、升降出入。气血来源于脾胃，其在于脏腑则言气血，在于经络则曰营卫[2]。桂枝汤是调理外感内伤、气血营卫的首选方，尤在泾言：“桂枝汤外证得之能解肌祛邪气，内证得之能补虚调阴阳[3]。”张锡纯认为，大气足则卫气密固，不易感邪，亦不易传变，桂枝汤于发汗之中有补益胸中大气之效[4]。桂枝汤中桂枝味辛，温散，解肌散风，通经络行瘀滞，可温升肝脾之气，又可平冲降逆气。现代研究也表明，桂枝可解表、利尿、补虚、降逆、平喘[5]；芍药酸苦略寒，可滋阴血，平肝风，缓筋脉之急，止疼痛。现代药理学研究表明，芍药有一定的保肝抗炎、镇痛、抗抑郁作用[6]。二者一温一凉，一散一收，分属阴阳，等量配伍则阴阳平和。炙甘草性平，味甘守中。生姜、大枣既可防止药伤胃气，又可调补中焦，补充肠胃中津液；生姜之温散类似于桂枝，大枣之质润类似于芍药，二者配伍有类似于桂枝、芍药调和营卫的作用。道家又名桂枝汤为阳旦汤，常于一日太阳初升之时服用此方扶助正气。可见，桂枝汤可长期服用。现代药理研究证明，在调节体温、心率、血压、汗腺、免疫等方面，桂枝汤有良性调节作用，有一定的抗病毒、镇静作用，在呼吸系统、消化系统、循环系统、运动系统及妇科疾病中运用较多[7]。

麻黄汤治疗风寒表实证，用于体质壮实之人，而桂枝汤用于表虚、不耐峻汗之人。太阳中风，病在表，汗出恶风发热头疼，此为主症，总因营卫不和，其兼证或因肺失宣降而见喷嚏、干呕，或因太阳经气不利见头项痛。桂枝汤解肌祛风，调和营卫，药后汗缓出，营卫和，卫气温分肉司开阖正常，不致汗出恶风；营气正常行于脉中，洒陈六腑，不致郁而发热，兼证亦可随营卫和而解。产后中风，体虚而脉浮者，可用桂枝汤微发汗解外邪，兼调达产妇气血，表明桂枝汤可用于虚家外感。

内伤杂病以汗出为主症者，亦为营卫不调，而此营卫不调非经络自病，实为内脏阴阳不和，影响外之经络，桂枝汤调和内之气血，内和则外安，汗不出矣。故有“病常自汗出”者，用桂枝汤，使荣卫调和而愈。又有病霍乱之人也用之，此处霍乱虽病因不同，有因外邪，有因食伤，然证相同，以中土失于升降为主，其头疼、身体痛虽似表证，必因于里，里气不和，表随之失常，桂枝汤理脾胃，和肌表，诸证可除。

2 桂枝汤加减方应用

张仲景在桂枝汤基础上加桂枝、附子等温性药，或芍药、党参等生津药，使方有偏阳偏阴之分；加葛根或厚朴、杏仁，使方有偏于升降之性；加黄芪或当归，使方有偏于气血之分。

2.1 外证误治后桂枝甘草汤治汗后心阳虚动悸，叉手欲得按，用桂枝四两，甘草二两，辛甘化阳，急复心阳。有因火法劫汗，心阳虚损，阳越神浮而烦躁者，须温补心阳，收敛神气，用少量桂枝、甘草(桂枝一两，甘草二两)，加龙骨、牡蛎各二两重镇敛藏，此为桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若阳虚神浮更重，且痰浊扰心，卧起不安，惊狂者，仍用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，但桂枝三两，龙骨四两，牡蛎五两，用量更重，再加生姜、甘草、大枣守中州，助心阳之源，加蜀漆化痰浊，散火邪[8]，此方救人于心神逆乱之中，故名桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。此三方无芍药，因芍药酸敛阴柔，不利心阳升发[9]，此三方均用于心阳损伤，但轻重有别，故药味、药量亦有别[10]。桂枝加桂汤之证，除心阳损伤外，更有肾水不温，肝木不疏，肝气横逆，发为奔豚，单用桂枝、甘草二药恐温通力可但降逆不足，更加桂枝至五两，量重则力足，可温心阳，暖肾水，升达肝木，平冲降逆。桂枝加附子汤用于过汗损伤卫阳，卫阳虚不固则在外漏汗不止，在内则因津液丢失而四肢拘急、小便难。肾阳为一身阳气之本，参与卫气化生[11]。此处卫阳不足，实为发汗所致下焦阳虚，故此处保留阴柔之芍药滋津液，加一枚附子补下焦之火，固卫敛汗。上两方中，一加桂枝，一加附子，一偏补心阳，一偏补肾阳。桂枝去芍药汤，为下后胸阳被损，邪欲向内陷而设，其人胸满闷，故去阴敛之芍药，留辛温之生姜、桂枝，利于胸阳升发。若胸阳损伤严重而脉微恶寒，有少阴之象，可去芍药，加一枚附子，进一步助桂枝温胸阳，强心通脉。若风寒湿相搏，痹着骨节，疼痛难以转侧，无呕渴，此为无内证，而邪气在筋骨，用桂枝四两，祛风通脉，重用附子三枚，温阳祛寒，此为桂枝附子汤；此方与桂枝去芍药加附子汤药物一致，但桂枝、附子用量更重，因病在筋骨间，阳虚且寒湿较重。附子性走，上可通心阳，中可温脾阳，下可扶肾阳，配表药助卫固表，配里药除冷湿[12]。以上为桂枝汤偏于阳之加减。

芍药甘草汤，治汗后伤阴，脚挛急，此方酸甘化阴，养脉解痉；若发汗太过，既损伤卫阳，又损伤营阴，全身筋脉失于温煦而身痛脉迟，则应用桂枝汤气营双补，加补营阴之芍药，和卫助阳通达经脉之生姜，补精血、温肝脾之人参，组成桂枝新加汤，扶正补中，益气生阴，通达营血，使周身得养。但如果汗下后，损伤脾胃，水气不化，在外痹阻太阳经脉使头项强，水邪停滞于内而心下满，小便不利，此时病变部位偏于中下焦。“其下者，引而竭之”，故不需解表之桂枝，用白术、茯苓引水下行，保留芍药，补充脾阴，此即桂枝去桂加白术茯苓汤，刘渡舟先生认为此方可称为苓芍术甘汤，与苓桂术甘汤分属阴阳，此方治脾阴虚水停证，苓桂术甘汤则治脾阳虚水停证[13]。如太阳病下后，脾胃损伤较重，病入太阴，此时失阳亦损阴，而阴损较明显，肝脉失养，脾虚不运，复被肝克，故腹满时痛，可用桂枝加芍药汤，倍芍药以滋肝脾之阴，缓急止痛；若腹满实痛，便不通，于前方加大黄，泻脾土之壅。以上方均是偏于阴之加减。

若太阳中风表证症状略重，且项背强紧，须加葛根四两，一助桂枝、生姜散风邪，二助芍药、大枣补津液向上输布，三助胃肠中津液向上输布，此即桂枝加葛根汤。若太阳证备，脉沉而身体强急，虽有表证，然津液已伤，发为柔痉，则需生津液，但无需发散，加瓜蒌生津润筋脉，则为瓜蒌桂枝汤[14]。此二方皆走表，用药偏于升。若太阳中风，不独有表证，且喘咳明显，可用桂枝汤加厚朴、杏仁，既可解肌，又可入肺脏降气止咳，此方偏走内，且偏于降气。以上为基于桂枝汤的升降加减。

2.2 内证内伤杂病，亦可用桂枝汤加减调脏腑阴阳。伍通行之药则偏于行散，伍补中之药则可守中，配补气药则偏于气分，配补血药则偏于血分。

素有内证，复感外邪者，可用桂枝汤加减。如太阴病，脾胃素虚，脉浮者，用桂枝汤发汗。厥阴病，腹满下利，外感表证，身体痛，先用四逆汤救里，再用桂枝汤攻表。有病寒疝者，其人阴寒盛极，绕脐疼痛，手足厥冷，单味乌头煎便可祛除陈寒痼冷，若病人素有阴寒，又兼外感，手足不仁，身体疼痛，诸药不可治，可用乌头蜜煎之后，再服桂枝汤。有病黄疸者，湿在肌肉，虽黄疸宜利小便，但脉浮有表证，宜汗解之，于桂枝汤发汗解表之中，加黄芪托正气，利水湿。以上为素有久病，而发卒病，先以桂枝汤治卒病。

中气不足或肝气失于调畅者，“上下交损，当治其中”[15]，用桂枝汤加饴糖补土虚，土气旺则肝木养，倍芍药滋肝血，肝木滋则筋脉舒，此为小建中汤。若气虚更甚，再加黄芪一两半，曰黄芪建中汤。若失精家，脉极虚芤迟，为阴阳两虚，其清谷亡血，为阴精失于下，目眩发落，为阳浮越于上，“损其心者，调其营卫”，当急潜阳固摄，在桂枝汤补虚调阴阳基础上，加龙骨、牡蛎敛阴精，潜阳气[16]。此方与桂枝甘草龙骨牡蛎汤不同，桂枝甘草龙骨牡蛎汤入心脉，温心阳，敛心神，而此方有芍药、甘草、生姜、大枣，可缓缓补虚。以上方偏于守中调内脏。

有血痹者，肢体麻木，此非外邪侵袭，而为内脏虚损，气血不足，仍用桂枝汤治疗，去甘壅守中之甘草，留芍药、大枣养阴血、滋脉络，此处桂枝非解肌祛风，而是通瘀行血，重用生姜，取其辛温行阳、通达经络、行血痹的作用[17]。加黄芪三两补中气，温气血，此即为黄芪桂枝五物汤。此上方偏于行经通络。

2.3 肢体经络病表虚之人，恐重汗伤表，于桂枝汤中加黄芪[18]，黄芪外达肌肤可实表，利久停之水湿排出，可利水开寒饮[19]，解营卫之郁。药后可啜热粥助汗，病随汗解，水谷之精微重新布散全身。若黄汗患者气虚不严重，郁热程度较重，去补中之甘草、大枣、生姜，用桂枝、芍药调和营卫，黄芪增至五两，祛湿固表，恐水湿阻遏，营卫郁滞化热，再加苦酒，泄营中之热，兼以除烦[20]。

历节病为汗出入水所致，但“寸口脉沉而弱”，提示肝肾不足。病位不在肌肉，已深入筋骨，故关节处疼痛尤甚。机体正气不足，祛邪无力，故关节溢黄汗，久之，风寒湿邪痹阻筋骨则脚肿如脱，肢节肿大。需加用温通力更强药物，于桂枝汤中配麻黄、防风，桂枝用至四两，附子可达肌肤、开肌腠、逐寒湿，加附子、白术，含甘草附子汤之意，可除在里筋骨间寒湿，使风寒湿之邪分别从内外而散[21]。知母、芍药养阴润燥，泻营中郁热，此为桂枝芍药知母汤。

水气病为胸中气虚阳衰，阴寒凝结而致。胸中为大气所居之所，“大气抟而不行者，积于胸中”[22]。胸中大气衰则升降出入废[23]。若阴寒邪实结于胸，须温通胸中之阳，桂枝汤中去酸柔之芍药，加麻黄、附子、细辛，附子固里阳，麻黄开表窍，细辛通彻表里，诸药合用，温阳散寒，化饮通阳，宣肺利气解表[24]。药后汗出如虫行，乃邪散，亦说明阳虚之甚，汗出之难。汗后，阴阳可相得，其气乃行，大气一转，阴寒可散。此方通胸中之阳，祛胸腹之寒。

上三方治疗寒湿在内之疾病，但三者作用部位有异，桂枝汤加黄芪作用于肌腠，治肌表营卫不利；桂枝芍药知母汤作用于筋骨关节，治筋骨气血失畅；桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤作用于内脏，治内脏阴阳不相得。三方均为桂枝汤加温补气阳药物，兼具调和营卫与通阳之功。

产后血虚至极，肝脉失养，腹中不荣，疼痛牵扯至腰背，伴少气不能食，用桂枝汤加当归、倍芍药补血和营，温养肝脉。傅青主云：“单补血而不补火则血必凝滞[25]。”于补益气血之黄芪、白术、当归、地黄中伍性温之人参、炮姜，则补而不凝。本方中当归、芍药、桂枝相配亦有此意，配合甘草、大枣、生姜补益中焦之气，滋气血之源，既可健中，又可大补气血，故名内补当归建中汤，方出《备急千金要方》，虽非仲景方，然加减有仲景之意。

脉细肢寒，病在经络之间，属肝血不温者，可用当归四逆汤，当归、芍药补肝血，细辛辛温祛寒，通草、桂枝通利血脉，则血液可借二药之力流至四肢。若内脏久寒，加生姜、吴茱萸，温热并用，破寒积凝滞[26]，内在之寒积破，则脉道通利，气血周流，此即当归四逆加吴茱萸生姜汤。若寒凝胞宫，致漏下或经闭者，可用温经汤温通经脉[27]，方中当归、芍药、阿胶、川芎、牡丹皮养血兼活血，桂枝、生姜温通暖血，吴茱萸升肝气，通血脉，麦冬降逆润肺，半夏降逆燥湿利胃，人参、甘草护中焦，全方补中有通，润燥相济，刚柔并用，恢复一身之气血周流[28]。以上3方同为治经脉不利，然用药亦有在里在外之侧重。守仲景加减之道，则表里内外之病皆易治也。