上鱼际脉刍议

张华，李潇然，宫晴，傅强，李哲，王世东

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

脉诊是中医四诊之一，是独具特色的中医学诊断方法，对疾病诊断、证候确立、病情转归判断具有重要参考价值。传统脉学中，个别具有特定征象的脉象，并不做单独论述，容易忽视，但其临床价值不容小觑[1]，上鱼际脉即是此类脉象之一。古籍多称其为“溢脉”“溢”“上(出)鱼际”“上出鱼”等，脉位不在寸关尺三部，具有相对特殊的临床特点和诊断价值，梳理如下。

1 临床特点

“上鱼际脉”的描述首见于《难经》[2]，《难经·三难》云：“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也”。《难经》以尺寸分寸口脉，正常的脉寸部长“九分”，寸脉长于九分者叫“太过”，表现为脉过腕横纹上鱼际，即是溢脉。关于此脉，《经络全书》[3]论述更详：“关以上溢于鱼际，而关以后脉伏行”“夫寸四倍于尺，则上鱼而为溢；溢者，寸倍尺之极也。”提示“溢脉”寸部明显长于尺部。张景岳言：“两寸俱盛四倍……脉大如此，则浮豁无根，其虚可知”。

上述“溢脉”往往出现在急危重症时，是上鱼际脉的个例，临床多数上鱼际脉常见于多种脉象中，表现在左右手单见或并见，脉体、脉势、脉位、脉形特点比较鲜明。如《续名医类案·呕吐》[4]言：“六脉大如箸头，两寸皆溢出鱼际”，言在脉体形大的基础上，双手寸部均见脉上鱼际。《医学衷中参西录·吐血衄血》[5]言：“脉洪滑而长，或上入鱼际。”言脉势洪、形滑、体长，又如《古今医鉴·妇人卷》[6]言：“厥阴肝脉弦出寸口，又上鱼际”，体现其脉形端直且长，如按琴弦，直上鱼际的特点。《一得集》[7]言：“左关弦而抟指，左寸上溢鱼际。”显示出上鱼际脉体的紧张度及明显的应指搏动感，按之有一种奔波激荡之象。同时结合临床所见，上鱼际脉往往脉体长，在脉势、脉形上，多出现在大脉、洪脉、滑脉中，脉位偏浮，轻则切之跳动，甚则可望见其搏动，同时脉体往往具有一定紧张度，容易在弦脉中出现。

2 形成机理

脉为血之府，气血运行其间，气运血，血载气，气为阳、血为阴，因此脉象反映气血盈亏的动态改变，也体现着阴阳的盛衰变化，如《素问·脉要精微论》[8]云：“微妙在脉，不可不查。查之有起，从阴阳始”。脉上鱼际，即气血局部具有盈余上冲之势，《素问·脉要精微论》曰：“上盛则气高”，《诊家枢要》[9]言：“自寸口上越鱼际，气有余也”，提示上鱼际脉形成，主要是“气有余”“气高”，鼓动血以充盈脉道。气有余即是火，火性炎上，遂成上冲之势，过寸部本位，到达鱼际。所以上鱼际脉每因火成，如《疡科纲要》[10]云：“上焦气火沸腾，脉必应之而上溢……直上鱼际”。五脏中，心为君火之脏，肝为风木之脏，内寓相火，所以火多从此二脏出，如“此心肝阳盛者有之”，即上鱼际脉多与心、肝阳气偏盛有关。心肝阳盛，气火不能敛藏而上逆，或相火内燔，消耗阴精，尺必不足，所以《医学纲目》[11]云：“上出鱼际，寸脉大于关尺者，此名阳盛阴虚也”，即上鱼际脉事实上是阳盛阴虚，上盛下虚的一种状态。其病因往往与多种因素有关，如素体肝阳偏亢、升发太过，或心火引动相火，相火上燔，或年高久病，阴虚阳亢等。

马文辉[12]总结刘绍武先生学术经验，并通过临床观察和文献研究，从现代医学角度说明上鱼际脉多有交感神经兴奋现象，表现为易怒、失眠多梦、记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。也有研究认为，脑血流分布改变可能与此脉形成有关[13]。

3 临床意义

诊脉不仅在于识脉、了解其形成机理，更可了解病因病机、病性，判断预后，为辨证论治提供依据。

3.1 别体质中医学认为，体质的形成与先天禀赋、遗传关系密切，并始终遵循着“禀受于先天、充养于后天”的基本规律。而脉象亦受先天遗传因素的影响，如《诊家索隐》[14]言：“若夫生禀之脉，各有不同，临证诊视，尤不可以不察”。脉为血之府，为一身气血通行之路，因此，体质与脉象关系密切，查脉可以初步判别体质。清代医家王燕昌[15]认为：“肥人能食，右关盛者，常也”“瘦人多不能食，右关弱者，常也”。上鱼际脉所见体质，多属素体厥阴肝旺体质或阴虚阳亢。如《一得集》[7]所载头晕案：“体质偏阳，头晕脚弱，患此数年……脉浮滑数大，溢上鱼际”。上鱼际脉尚有一种情况提示长寿体质，临床需特别注意，不当作病脉。这种脉往往与生俱来或平素即有，与长脉类似，《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病”，虽上出鱼际，但特点是有神有根，脉象从容和缓。《冯氏锦囊秘录·脉诀》[16]云：“平人神色充实而有此脉者，此天禀之厚，元神充满上溢于鱼也，其人必寿”。

3.2 审病因脉象与情志因素、心理状态密切相关，《素问·经脉别论》载：“人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎……凡人之惊恐恚劳动静，(脉)皆为变也。”上鱼际脉往往与七情郁结相关，《古今医鉴》[6]载一妇女：“乍寒乍热，食减形羸”，诊“右手寸脉浮长，出于鱼际者，气盛也。盖女人多思多妒，每事不遂意则郁，忿满则气无释，血益日消，气益日盛。”《轩岐救正论》[17]言：“心肝两部则洪长而溢鱼际，是皆七情为患。”指出此脉往往与七情郁结有关。

3.3 别病机上鱼际脉多出现于呕吐、衄血、眩晕、头痛、癫狂、类中风病等疾病中。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝……诸热瞀瘛，皆属于火……诸逆冲上，皆属于火……诸躁狂越，皆属于火……诸暴强直，皆属于风”。肝阳偏亢，心肝火旺，致气机逆乱，上扰清窍，发为眩晕头痛；气机上逆，胃失和降，则发呕吐、甚至衄血；火炎于上，心神被扰，可发为失眠、甚则癫狂；风火夹痰，络损脉瘀，可发为中风。《续名医类案·呕吐》[4]载：“六脉大如箸头，两寸皆溢出鱼际……肝肾之火，上逆胃络则呕吐，浮入心胞则不眠”。《医学衷中参西录》[5]载：“治吐血、衄血，脉洪滑而长，或上入鱼际，此因热而胃气不降也。”均指出了此类上鱼际脉与心肝火盛、邪热上犯有关。

3.4 定病性张景岳[18]云：“人之疾病无过表里虚实寒热六字，其中只虚实两字足以尽之”，而“欲查虚实，无逾脉息”。一般情况下，证实脉实，证虚脉虚，热证脉数，寒证脉迟。上鱼际脉病机为气有余，鼓动血液，充盈脉道，形成上盛，至数偏快，多为实证、热证。如果出现在急危重症中，往往提示真虚假实、阴阳离决。刘绍武教授多认为此脉与肝阳上亢有关[12]。

3.5 判预后疾病是一动态变化的病理、生理过程，气血盈亏、阴阳消长、邪正进退均可以反映在脉象上，用于判断疾病预后及转归。《伤寒论》言：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈”。上鱼际脉若经过治疗，退至寸内，柔软均匀，提示疾病向好；若平素无此脉，在疾病过程中突然出现，浮于寸口，坚硬搏手甚或大而浮散空虚，多为真脏脉，多属阴脱阳竭之证，预后较差。

综上可知，上鱼际脉在诊断疾病、判断预后方面有独特价值。“三部六病”学派更是将其作为情志病“四脉定证”之一[19]。但仍需指出的是，此脉为局部脉象，对病情轻重、预后的判断上，需与其他脉象结合，寸关尺三部结合，四诊合参，进行综合辨病、辨证分析。