剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠治疗方案的临床分析

陈冬梅 李扬志 谢晓倩 谢梅青

中山大学孙逸仙纪念医院，广州 510120

剖宫产术后瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是异位妊娠的罕见类型，以往较少见，但近年来随着剖宫产率的居高不下，CSP的发生率也在上升［1］。由于临床及影像学医师对于CSP的早期诊断认识不足，或对于早孕要求终止妊娠的女性在手术前未进行常规的B 超检查，盲目进行宫腔操作或药物流产，常常导致难以控制的大出血，严重威胁女性的健康甚至生命。本文就2018 年1 月至2020 年12 月本科收治的23 例CSP 患者的诊治情况进行分析，希望能为临床及影像学医生在诊治CSP时提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者的年龄为26～39岁，中位年龄32.5 岁。23 例患者均有子宫下段剖宫产史，其中2 例有2 次剖宫产史。此次瘢痕部位妊娠距前次剖宫产1～9 年，中位时间为5 年，期间有人工流产史及正常的宫内妊娠史。23 例患者均有明确的停经史，停经时间为38～120 d，中位时间为79 d，B 超检查均提示为宫内妊娠。其中2018 年本院诊治8例，2019年诊治10例，2020年诊治5例。

1.2 临床表现 23例患者中，14例为停经后阴道少量流血，停经时间为54～120 d；8例为流产术后阴道流血不止入院，其中4 例为人工流产术中及术后大量阴道流血，4 例为药流术后持续阴道流血，阴道流血量150～1 500 ml，术后持续阴道流血8～60 d；1 例为停经81 d，性生活后阴道流血1个月，该患者在性生活前无自觉症状，无阴道流血。

1.3 辅助检查

1.3.1 入院时血红蛋白值 全部病例入院时行血常规检查，15 例早期妊娠阴道少量出血者血红蛋白值为65～110 g/L，8例行流产术后者血红蛋白值为50～89 g/L。

1.3.2 HCG 全部病例入院时尿HCG 均为阳性。血HCG 测定：15 例早期妊娠阴道少量出血者HCG 为5 659.41～18 246.70 IU/L；8 例行流产术后者HCG 为18 553.00～21 221.38 IU/L。

1.3.3 影像学检查结果 B 超检查：15 例早期妊娠者，6例可见妊娠囊，可见胚芽及卵黄囊，未见心管搏动，妊娠囊位于子宫下段原剖宫产瘢痕处，周边血流信号丰富；9 例宫腔内未见明显妊娠囊，示子宫下段瘢痕处混合回声光团，且局部血流信号丰富。8 例流产术后者，7 例示子宫下段原剖宫产瘢痕处混合回声区紧贴浆膜，周边血流信号丰富；1 例因不能明确诊断行MR 检查示滋养细胞肿瘤并波及子宫浆膜层。

2 结 果

3 例患者行保守治疗。2 例保守治疗成功，其中1 例口服米非司酮（50 mg/d）10 d 后在B 超引导下向囊胚内注射甲胺蝶呤10 mg/d，共4次；另1例行甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，阴道流血较治疗前明显减少；2例患者经保守治疗后2 个月随访复查血HCG均恢复正常，B超提示子宫下段瘢痕处混合回声光团逐渐缩小至消失。1例行米非司酮（50 mg/d）口服后，米索前列醇（3 片/d）口服1 d，未行清宫术自动出院，失访。

13 例行双侧子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）。7 例行双侧UAE 加子宫动脉甲胺蝶呤灌注治疗者，术后阴道流血逐渐减少，血HCG 术后30 d 内降至正常；2 例行双侧UAE 加子宫动脉甲胺蝶呤灌注后行清宫术，术中出血小于50 ml，术后2 周内血HCG 降至正常；3 例行双侧UAE 后，行宫腔镜下剖宫产瘢痕部位妊娠包块切除术，术中出血约30 ml，术后阴道流血明显减少，血HCG术后2周内降至正常；1例行UAE后，阴道流血仍较多，遂行开腹剖宫产瘢痕处妊娠包块切除术，术中可见子宫前壁下段剖宫产瘢痕处膨隆，表面见紫蓝色病灶且病灶几乎突破子宫浆膜层；术后2周血HCG降至正常。

7 例行手术治疗。3 例术前予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，同时口服米非司酮（25 mg/d）14 d，随后行宫腔镜下子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠物切除术。1 例口服米非司酮（100 mg/d）8 d，随后行宫腔镜下剖宫产瘢痕处妊娠物切除术。1 例入院后在备血、输液、B 超引导下行清宫术，术中出血约350 ml，术后7 d 血HCG 降至正常。1 例因入院时B 超检查提示子宫瘢痕部位妊娠，妊娠囊距子宫浆膜层约2 mm，遂开腹行子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠物切除术。1 例患者人工流产术后，先予双侧UAE+局部注射甲胺蝶呤30 mg，并予米非司酮（25 mg/d）治疗14 d，因血HCG 下降不理想，予甲胺蝶呤（20 mg/d）肌肉注射5 d，持续监测HCG 下降不理想，1个月后因子宫瘢痕处妊娠破裂引起腹腔内出血而开腹行子宫瘢痕处病灶切除。7例手术治疗的患者，术中出血较多（350～500 ml），术后阴道流血较少，术后3周内血HCG水平均降至正常。

3 讨 论

CSP 是指胚胎着床于以往宫下段剖宫产子宫前壁峡部切口瘢痕上，随着剖宫产率的增加，CSP的发生率也明显增加。Godin 等［1］报道，CSP 占剖宫产术后异位妊娠的6.1%。2004 年Seow 等［2］报道CSP 发病率为1/2 216，在剖宫产术后妊娠女性中的发病率为1.15%。本病发病机制不明，考虑可能与下列因素有关：（1）子宫内膜缺陷，患者有多次宫腔操作史或剖宫产史，导致瘢痕处子宫内膜损伤；Fylstra［3］发现，合并有内膜或肌层损伤等病史的患者，其CSP的发生率更高，且有诊刮术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜检查及有治疗病史的患者妊娠时，滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其黏附。（2）子宫瘢痕部位愈合不良，瘢痕部位子宫内膜及肌层存在微小缺损伴随纤维化及新生血管形成不良；再次妊娠时孕卵种植于该缺损部位易致CSP。（3）子宫切口部位某种慢性炎症因子可能对受精卵产生趋化作用，使其在此着床［4］。

Baergen［5］认为胎盘附着于子宫前壁，随着子宫的增大，很薄的瘢痕组织在子宫向各方面扩展时变得更薄，结局可能是胎盘穿透了整个子宫肌层。他还认为，快速缝合、单层方法、缝线质地也可能是影响并导致胎盘植入发生频率很高的原因，而一旦妊娠期绒毛植入子宫下段，清宫术时可能会发生难以控制的大出血，使患者失去生育功能甚至危及生命。因此，早期诊断及正确的处理显得尤为重要。

3.1 诊断 有停经史，阴道流血一般发生在妊娠早期，且不伴有明显的腹痛；人工流产术中及术后发生较多的阴道流血，且止血困难，或药流过程中发生大量阴道流血，但无妊娠物排出，是CSP 就诊的重要原因。从本组23 例患者血HCG 值分析，与同样周数的正常宫内妊娠者比较差异无统计学意义，因此单从血HCG 值难以区别是CSP 或宫腔内正常部位妊娠。影像学检查能够为CSP的诊断提供重要信息，B超检查在诊断和随访中起重要作用。CSP的超声表现主要为［6］：（1）宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊；（2）妊娠囊或妊娠团块位于子宫峡部，少数可见原始心管搏动；（3）剖宫产瘢痕处肌层变薄或缺失；（4）探及高速低阻滋养层血流信号。当超声检查考虑CSP 时，需进一步仔细检查妊娠囊或包块的生长方向、孕囊形态、瘢痕最薄处子宫肌层厚度以及滋养层血流信号并分型。我们报道的23例CSP患者经阴道B 超检查的特点是妊娠物位于子宫腔下段峡部瘢痕处，峡部随着孕周增大而膨大，妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄或消失，瘢痕处肌层回声紊乱、血流丰富呈低阻力型频谱，但宫颈形态正常；MRI也可以提供病灶性质及浸润深度的信息，特别是判断有无周围器官浸润的情况。在无出血的情况下，宫腔镜检查能准确诊断CSP，本院23例患者中有7 例接受了宫腔镜电切手术，宫腔镜检查时可见：宫腔内无孕囊，子宫内口正常形态消失，于剖宫产瘢痕部位可见占位性囊状块物或绒毛状物。

因此，对于有剖宫产史的早孕妇女，在孕早期出现不规则阴道出血，要常规行阴道彩色多普勒超声检查，明确胎盘的着床部位，以排除子宫瘢痕妊娠或其他异位妊娠。而对于有剖宫产史患者行人工流产时在拭擦宫颈口探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，此时要考虑有子宫瘢痕处妊娠的可能。阴道彩色多普勒超声对于子宫瘢痕处妊娠的诊断较明确，但由于子宫瘢痕处妊娠临床所见较少，多数临床医生及影像学医师对于子宫瘢痕处妊娠认识不足，以至误诊，产生严重的后果。本组1 例MRI 误诊为滋养细胞肿瘤，进行化疗，随后又行子宫瘢痕病灶切除术，术后病理确诊子宫瘢痕部位妊娠。

3.2 治疗 对于子宫瘢痕妊娠的治疗目标是终止妊娠，排出妊娠物，减少出血，保留生育功能。目前尚无统一的诊治规范。（1）药物治疗：化疗或拮抗孕酮的药物治疗。甲胺蝶呤全身或局部应用，或口服米非司酮，同时应密切监测血或尿HCG的变化。B 超提示妊娠组织逐渐被吸收则可不行清宫术。本组2 例保守治疗成功的患者，我们采用甲胺蝶呤肌肉注射、米非司酮口服的方法，同时予以抗感染及止血治疗，血HCG 水平也降至正常，但恢复时间较长，随访过程中要警惕有大出血的风险。（2）UAE：UAE 后行清宫术适用于大部分CSP 患者［7］，2016 年中华医学会妇产科学分会计划生育学组制定的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》中对该治疗方法也进行了推荐［8］。由于滋养层细胞可黏附、植入患者中的子宫肌层，甚至穿透肌层，因此通过双侧子宫动脉导管注入甲胺蝶呤可有效清除瘢痕组织中残余绒毛的活性。对于Ⅱ、Ⅲ型CSP 者，包块型血流丰富者，手术前预处理行UAE 是目前较为公认的治疗方案［4］；对CSP 终止妊娠手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血者，UAE为优先考虑的手段。本院诊治的23例患者中，有17例行UAE介入治疗及子宫动脉注入甲胺蝶呤，治疗效果较好，清宫术中及术后阴道流血量不多，术后血HCG 较快恢复正常。既往有研究指出UAE 通过止血和杀胚双重作用，同时联合清宫术治疗CSP，可明显减少术中出血、缩短住院时间及降低子宫切除风险，有学者推荐将此方法作为治疗CSP的初级治疗和首选治疗［9-11］。（3）子宫前壁病灶切除术或子宫切除术：适用于药物保守治疗后阴道出血者较多，血HCG持续不降或下降缓慢、下降后反弹者，或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大，甚至有穿破浆膜层危险时。本组中有3 例患者采用手术治疗切除子宫前壁病灶及剖宫产瘢痕，术后恢复快，血HCG 水平下降明显，但是因其创伤较大，不作为CSP的初始治疗的选择。

综上所述，我们体会到：（1）对于有剖宫产史的女性再次妊娠时，应详细询问病史，B 超了解孕卵着床位置，警惕CSP；（2）对于拟诊CSP的患者，孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，病灶周围血流丰富，或血HCG 值较高者，可先行UAE及甲胺蝶呤子宫动脉灌注，待胚胎灭活后，作好输液备血及手术准备，在B 超或腹腔镜监视下进行宫腔镜下妊娠物清除术，若仍出现难以控制的大出血或高度怀疑瘢痕裂开时，应果断行剖腹探查术，根据术中情况选择子宫前壁病灶切除术及修补术或子宫切除术；（3）如孕囊侵入的部位较为表浅，病灶处血流不丰富，血HCG 较低者，可在作好输液备血的情况下行超声引导下清宫术。我们不推荐对所有患者贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用清宫术，不仅会多次清宫失败，且会导致致命性的大出血。

由于本组患者近期均无生育要求，因此对用了不同保守治疗方式保留了生育功能的患者下次妊娠的结局仍需要进一步随诊与观察。