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龙江韩氏妇科治疗早发性卵巢功能不全经验*

2021-04-17韩延华齐娜冯聪

中医学报 2021年2期
关键词:怀牛膝山萸桑寄生

韩延华,齐娜,冯聪

黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指女性在40岁之前出现卵巢功能下降。该病临床表现为月经不调(月经稀发甚则闭经)、不孕、严重者常伴有围绝经期综合征症状,如潮热盗汗、烦躁易怒、失眠多梦、神疲乏力、性欲减退等。除此之外,本病还可导致患者预期寿命缩短、心血管疾病风险增加、骨密度减少、负面情绪增加,严重影响女性身心健康。西医认为,本病的发生与遗传、自身免疫、接种疫苗、酶缺失、医源性因素、感染因素等有关[1-5]。

龙江韩氏妇科流派是全国第一批、第二批中医学术流派传承工作室建设项目之一,始创于韩儒林,昌盛于第3代传人韩百灵,现已六世相传,名医辈出,在180余年的传承发展中,积累了丰厚的妇产科疾病治疗经验,现将龙江韩氏妇科治疗POI的临证用药经验总结如下。

1 病因病机

根据POI的临床表现,其应归属于中医的“断续”“血枯”“经水早断”等疾病范畴。韩氏妇科认为,女子一生多虚、多郁、多瘀[6-9],对于POI而言,肾虚是发病之根本,肝郁气滞为发病之关键,血瘀则是导致本病的重要因素[10]。

1.1 肾虚是发病之根本肾为先天之本,元气之根,主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本,肾精为化血之源,直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾气的旺盛、肾精的充足对天癸的成熟、功能的发挥起着直接影响作用,对月经的产生起着主导和决定作用。《傅青主女科》云:“经原非血也,乃天一之水,出自肾中。”“经水出诸肾”之说。若先天禀赋不足或房事不节,惊恐伤肾,或他病迁延日久,“穷必及肾”,均可造成肾脏的生理功能失常,致使肾的阴阳失衡,生精化气功能不足,肾精亏损,冲任失养,血海空虚,无血可下,是导致本病发生的根本所在。

1.2 肝郁气滞是发病之关键韩氏妇科认为,肝肾同为先天之本、冲任之根,冲任二脉与肝肾之经脉息息相关,且“女子以肝为先天”,肝主冲任,为藏血之脏,所藏之血中一部分下注冲任,冲任气血充盛,则月经以时下;肝主疏泄,调节一身之气机,肝气条达则任脉通利,胞宫藏泄有序,蓄溢有度,月事方能正常。《万氏女科》言:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血枯而经不行。”说明情志不舒,肝失疏泄,气机郁结,郁久化火,暗耗气血,气血不足,不能荣肾填精、滋润冲任、下养胞宫胞脉,胞宫胞脉失养,血海空虚,无血可下,渐致经闭不行。故韩氏妇科认为,肝郁气滞与本病的发生密切相关。

1.3 血瘀是发病之重要因素中医素有“久病多瘀”之说。韩氏妇科认为,瘀血阻滞经脉虽不是本病发病的主导病机,但对本病的发生起着不可忽视的促进作用,也是本病产生的一个重要病机环节。气郁则血行不畅,气虚则血行无力,均可致瘀血阻滞,冲任不畅。且瘀血作为病理产物,伤血耗气,旧血不去,新血难生,导致冲脉精血枯,任脉之气滞,冲任不健,月水难潮。

2 治疗经验

韩氏妇科治疗POI采取早发现早治疗、分阶段、中西医结合、食疗、心理辅导相结合之方法,立补肾疏肝、活血调经为治疗大法,临床屡获良效。

2.1 早发现早治疗早发性卵巢功能不全严重影响女性心理、生理健康,尤其是对于有生育要求的育龄期妇女。韩氏妇科认为,从卵巢储备能力下降到POI,再到卵巢早衰是一个渐进性的过程[5]。故患者应该及早发现,在其没有进一步发展恶化前及时治疗,对于有月经不调、不孕、卵巢早衰家族史的患者,应及早检测卵巢功能,采取预防性治疗。

2.2 分阶段治疗韩氏妇科认为,调治卵巢功能是一个长期的过程,如一直采取中药汤剂治疗,虽可标本兼治,但临床见效慢,长期服用中药亦是一个痛苦的过程,故采用中西医结合、膏方等方法阶段性治疗,可以提高患者依从性。治疗原则:补肾疏肝,活血调经。

韩氏妇科治疗早发性卵巢功能不全以经验方百灵育阴汤为主方,方药组成:熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,白芍15 g,山药15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,生甘草5 g。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋补肝肾,填精益髓。方中熟地黄补肝血、滋肾阴,且质润多液,补而不燥,为补血滋阴之要药;山药既能健脾以补先天,又能益肾而助后天;菟丝子、巴戟天填精益髓,调理冲任;续断、桑寄生、杜仲补益肝肾,强筋骨,益精血;白芍柔肝养血敛阴;柴胡性善调达肝气,疏肝解郁;香附平肝气之横逆,疏肝解郁,行气活血;怀牛膝补肝肾、活血祛瘀,引血下行;生甘草补虚并调和诸药。偏于肝郁气滞者加郁金、川楝子等疏肝理气解郁;瘀血内停者加丹参、红花、益母草等活血调经;烘热汗出者加地骨皮、牡丹皮、黄芪、浮小麦滋阴清热止汗;腰膝酸软者加狗脊、骨碎补补肝肾、强腰膝;夜寐不宁者加酸枣仁、远志、珍珠母、刺五加等安神定志。

2.2.1 第一阶段中西医结合治疗:本阶段常以3个月为基础,根据患者自身情况可延长至6个月。

早发性卵巢功能不全的患者多月经停闭4个月以上,长时间的月经停闭可导致子宫及卵巢萎缩,而单纯中药治疗不能使月经尽快来潮。故韩氏妇科采取雌激素、孕激素序贯疗法与百灵育阴汤相结合治疗POI,可使患者月经周期恢复,改善低雌激素及子宫卵巢萎缩等症状。若患者有生育要求,可以结合基础体温或超声监测排卵;若存在排卵功能障碍,可以结合克罗米芬等促排,以提高受孕率[11-16]。

2.2.2 第二阶段单纯中药治疗:本阶段以中药汤剂及中成药治疗为主,治疗周期为36个月。

中药汤剂以百灵育阴汤加减为主方,依据月经周期的气血阴阳之消长规律,遵循“经后宜补,经前宜泻”之原则,分期调治。①经前期、经期根据“血海满盈,满而自溢”的规律,以活血调经为大法,药用枳壳、桃仁、红花、益母草等;②经后期血海空虚,加肉苁蓉、桑椹、阿胶、龙眼肉等以增补肾、填精、养血之效;③经间期:卵泡成熟,应用仙茅、红花等阴阳双补、活血通络药以促排卵。

中成药:①偏肝郁者选用院内制剂——调经助孕颗粒(当归、瓜蒌、白芍、川楝子、牛膝、王不留行、通草、皂角刺、枳壳、青皮、白术等),全方共奏疏肝行气止痛、补血活血、养血调经之功;②偏肾虚者选用院内制剂——育阴丸(熟地黄、龟板、白术、川芎、益母草、黄芪、阿胶、牡蛎、海螵蛸、山萸肉、白芍、续断、桑寄生、山药、杜仲、牛膝等),有补益肝肾、育阴养血活血之功。

2.2.3 第三阶段膏方治疗:膏方乃滋补上品,中医认为膏方具有“补虚”与“治病”之效,临床适用于虚症、慢性病缓解期和稳定期治疗[17-19]。韩氏妇科认为,治疗POI,恢复卵巢功能是一个长期过程,但长时间服用中药汤剂可能会给患者带来较大痛苦,在病情稳定后可采取膏方调理。韩氏妇科自创养巢方,方药组成:熟地黄、杜仲、枸杞子、菟丝子、巴戟天、山萸肉、赤芍、山药、川续断、桑寄生、何首乌、桑椹、怀牛膝、川芎、紫河车、鸡血藤、女贞子、白术、党参、阿胶、龟甲胶、柴胡、香附、郁金、丹参、炙甘草等20余味中药。方中熟地黄、杜仲、枸杞子、巴戟天、山萸肉、川续断、何首乌、桑椹、女贞子补肾填精;柴胡、香附、郁金疏肝解郁;赤芍、鸡血藤、丹参活血调经;山药、党参、白术健脾益气;阿胶、龟甲胶、紫河车为血肉有情之品可滋阴补血。全方补肾疏肝,健脾活血调经,有益于卵巢功能的恢复。失眠多梦者加酸枣仁、珍珠母、刺五加、远志安神定志;腰膝酸软者加狗脊、骨碎补补肝肾,强腰膝;烘热汗出者加牡丹皮、地骨皮、知母、麦冬、黄芪、浮小麦滋阴清热止汗。膏方可长期服用,既有治病之用,也兼保养之效。

2.3 药膳疗法中国自古以来就有“药食同源”的理论,药膳“寓医于食”,既是药物,又是食物,既可补身,又可防病治病[20-22]。韩氏妇科为早发性卵巢功能不全的患者提供了3种药膳方可供选择:①参鱼瘦肉汤(鱼鳔、猪肉、枸杞子、太子参、生地黄);②二仙羊肉汤(仙茅、淫羊藿、生姜、羊肉);③哈士蟆炖冰糖(枸杞子、青豆、雪蛤)。三方均可滋补肝肾,滋养卵巢[23-25]。

2.4 心理疗法中医学虽无系统的心理治疗体系,但早在《素问·宝命全形论》中就提出了:“一曰治神,二曰知养身……五曰知腑藏血气之诊。”强调了“治神”的重要性。韩氏妇科认为,对于由情志为主要诱因导致的POI,仅仅依靠药物治疗收效欠佳,应在补肾疏肝、活血调经的基础上配合心理疏导。临床中主要运用的情志疗法包括两种。①开导法:开导法是在与患者交流的同时了解其心理情况和主要心理负担,并在对话中疏导其心理障碍,纠正其不良情绪的一种方法。②以情胜情法:《儒门事亲》言:“悲可以制怒……喜可以治悲……恐可以治喜……怒可以治思……思可以治恐。”临床中可以引导急躁易怒的患者观看悲剧,通过大哭抒发情志过极产生的郁结之气,使邪随泪泄,一哭得舒。除此之外,还要注重加强患者的情志调养,鼓励其积极进行自我调节和自我控制,充分发挥主观能动性,增强抗压能力,保持乐观的生活态度[26-28]。

3 病案举例

王某,女,36岁,2019年1月9日初诊。病史:月经量少两年,现经水6个月未行。伴有腰酸膝软,情志抑郁,手足心热,眠差多梦,夜间燥热;舌质正常,苔薄白,脉沉细。16岁初潮,既往月经尚规律,经期4~5 d,周期26~28 d,孕1产1流0。辅助检查:超声提示:子宫稍小:36 mm×32 mm×37 mm,子宫内膜厚度约为4.0 mm,右卵巢囊性回声:23 mm×17 mm。血清性腺激素:卵泡刺激素:38.20 IU·L-1,黄体生成素:63.71 IU·L-1,雌二醇<18 ng·L-1,睾酮:0.32μg·L-1。

中医诊断:闭经;西医诊断:早发性卵巢功能不全。辨证:肾虚肝郁证。治法:补肾疏肝,活血调经。治疗意见:分阶段治疗。

第一阶段:中西医结合治疗。①遵循“经后宜补”的原则,此时血海空虚,故加补肾填精养血之品。方药:熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,白芍15 g,山药15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,龙眼肉15 g,肉苁蓉15 g,桑椹15 g,狗脊20 g,合欢皮15 g,酸枣仁15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,紫河车(冲服)5 g,甘草5 g。15剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。②人工周期疗法:戊酸雌二醇口服,每次1片,每日1次,连用21 d,于服戊酸雌二醇第12天加服地屈孕酮片,1片1次,每日2次,连用10 d,两药同时停服。停药1周,待月经来潮,于月经周期第5天再口服戊酸雌二醇,服法同前,连用3个月经周期。③配合药膳和心理疏导。

二诊:2019年1月22日,腰酸膝软,情志抑郁,手足心热,眠差多梦,夜间燥热均有缓解,现便稀。遵循“经前宜泻”之原则加活血调经之药。熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,赤芍15 g,炒山药15 g,炒白术15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,丹参15 g,益母草15 g,红花15 g,狗脊20 g,合欢皮15 g,酸枣仁15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,紫河车(冲服)5 g,甘草5 g。15剂,煎服法同前,配合雌激素、孕激素序贯疗法、药膳和心理疏导。

三诊:2019年2月6日,末次月经2月4日,经前小腹刺痛,现月经来潮第3天,量不多,色鲜红,有血块,诸症消失,唯觉夜间燥热。熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,白芍15 g,炒山药15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,龙眼肉15 g,肉苁蓉15 g,桑椹15 g,银柴胡15 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,紫河车(冲服)5 g,甘草5 g。15剂,煎服法同前,配合雌激素、孕激素序贯疗法,药膳和心理疏导。

四诊:2012年2月20日,自觉夜间燥热好转,现两目干涩不适。熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,赤芍15 g,炒山药15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,丹参15 g,益母草15 g,红花15 g,银柴胡20 g,牡丹皮15 g,地骨皮15 g,青葙子15 g,密蒙花15 g,紫河车(冲服)5 g,甘草5 g。15剂,煎服法同前,配合雌激素、孕激素序贯疗法、药膳和心理疏导。

五诊:2019年3月7日,末次月经3月1日,带血3天,量较前增多,无明显不适。熟地黄20 g,杜仲20 g,枸杞子20 g,菟丝子20 g,巴戟天20 g,山萸肉15 g,白芍15 g,炒山药15 g,川续断15 g,柴胡15 g,香附15 g,桑寄生15 g,怀牛膝15 g,龙眼肉15 g,肉苁蓉15 g,桑椹15 g,紫河车(冲服)5 g,甘草5 g。本方加减治疗1个月,雌激素、孕激素序贯疗法继用1个月经周期即停药。

第二阶段:单纯中药治疗。六诊:2019年4月5日,末次月经:3月30日,无明显不适。遵“经后宜补,经前宜泻”之原则,守上方加减治疗7个月余,配合院内制剂育阴丸,1次1丸,每日3次,口服,继用药膳及心理疏导疗法。

七诊:2019年10月31日,末次月经的前次月经:9月28日,末次月经:10月25日,月经周期恢复正常,经期4 d,血量较前增多,无明显不适。

第三阶段:膏方治疗。熟地黄200 g,杜仲200 g,枸杞子200 g,菟丝子200 g,巴戟天200 g,山萸肉150 g,赤芍150 g,山药150 g,川续断150 g,桑寄生150 g,何首乌150 g,桑椹150 g,怀牛膝100 g,川芎150 g,紫河车150 g,鸡血藤150 g,女贞子150 g,白术150 g,党参150 g,阿胶150 g,龟甲胶150 g,柴胡150 g,香附150 g,郁金150 g,丹参150 g,炙甘草60 g,冰糖250 g,黄酒250 mL。制成膏方,长时间服用。

按语:韩氏妇科认为,本案患者发病的基本病机以肾虚为主,兼有肝郁血瘀之证。肾藏精,主生殖,肝藏血,主疏泄,精血互生,是产生月经与孕育的物质基础;肾主封藏,肝主疏泄,二者相互调节则经血按时而下。腰为肾之外府,肾精亏虚,不能濡养外府,故腰膝酸软;肾阴亏虚,而生内热,则手足心热、夜间燥热;虚热上扰心神,则眠差多梦;患者素性情志不畅,日久则肝郁气滞,气滞则血行不畅,瘀血内停,则经前小腹刺痛,月经量少,涩滞难下有血块。因此,治疗时主方选用百灵育阴汤,以奏补肾疏肝、活血调经之功。方中山药培补后天,以助气血生化之源;菟丝子、紫河车、巴戟天、山萸肉、怀牛膝滋补肝肾,使精血充盛,满而自溢;续断、桑寄生、杜仲、狗脊补肝肾、益精血强腰膝;白芍柔肝养血敛阴;怀牛膝补肝肾,引血下行;柴胡、香附疏肝解郁;地骨皮、牡丹皮、银柴胡清虚热、降虚火。在治疗过程中韩氏妇科强调,补益不宜过于滋腻,疏肝不宜过于辛燥,更不可妄用攻伐,勿犯虚虚实实之戒。

4 结语

近年来,POI的发病率呈逐年上升趋势,在其进一步发展成卵巢早衰之前,应及早治疗,尤其对有生育要求的患者更应予以重视。西医治疗本病主要采取激素替代疗法,但停止用药后复发率高,且患者不易接受。韩氏妇科采用分阶段、中西医结合、食疗、心理辅导相结合之方法,根据患者自身情况,定制个体化诊疗方案,辨证论治,灵活用药,取得了很好的临床疗效。

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