吕海江从郁论治前部缺血性视神经病变*

马宏杰，冯磊，吕海江，周尚坤，娄艳蕊

1.郑州博爱眼耳鼻喉医院，河南郑州450004；2.河南中医药大学第三附属医院，河南郑州450008；3.中国中医科学院望京医院，北京100102

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic opticneuropathy，AION）是一种致盲性眼科急症［1］，多发于中老年人，常双眼先后发病。临床主要以视力骤降、视神经乳头缺血水肿及与生理盲点相连的特征性视野缺损为主要症状［2-3］。该病病因复杂，目前发病机制尚不明确［4-6］。诊断上除了无痛性视力下降、视神经乳头缺血水肿外，还需凭借荧光素眼底血管造影、视觉诱发电位、视野、头颅计算机断层扫描成像或磁共振等相关检查以排除其他病因。因此，AION需早诊断，及时、正确、合理治疗，才能有效挽救视功能。如不及时治疗，易致视神经纤维变性、坏死，最终导致视神经萎缩，严重危害视功能。古代中医文献没有AION病名。《审视瑶函》云其：“目内外无证候，但自昏渺曚昧不清也。”多数学者将其归属于“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴。AION病位在视神经乳头，系视神经乳头筛板前区、筛板区的睫状后血管急性循环障碍所致。现代中医眼科专家认为，其系目系脉络不畅，目系失于濡养所致，故又称为目系暴盲［7-8］。目前，中医眼科对其辨证施治，见仁见智，各有发挥。

吕海江，河南中医药大学教授，硕士研究生导师，主任中医师，工作于河南中医药大学第一、第三附属医院，从事中医眼科教学、科研和临床40余年。吕教授曾师承于已故河南中医眼科名家张望之教授，深得其对眼病辨证论治之精髓。吕教授学验俱丰，擅长中医药辨治疑难眼病，尤其擅长中医药防治疑难眼病，如葡萄膜炎、黄斑病变、视网膜血管疾病、视神经疾病等，系全国名老中医药学术经验继承工作指导老师和全国名老中医药专家传承工作室专家。吕教授在AION中医辨治方面见解深刻。笔者有幸跟随吕教授学习，现将吕教授对AION的病因病机认识、临证思路及治疗经验初步总结。

1 病因病机

吕海江教授认为，AION病位在目系，与五脏六腑关系密切，尤其与心、肝、肾关系最为密切。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《素问·五脏生成》云：“诸血者，皆属于心……心之合脉也……诸脉者，皆属于目。”《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府。”心主全身血脉，脉中血液受心气推动，循环全身，上输于目，目受血养才能维持视觉。《素问·金匮真言论》云：“肝，开窍于目。”《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝气条达，则人体气机运行正常；气能生血，又能行血，气足方能生血，助血运，只有在气的正常推动下，血液才能被正常运行至目，目得血荣方能辨色视物［6］。《审视瑶函》云：“肝受血而能视……真血者，即肝中升运滋目经络之血也。”目为肝窍，肝藏血，肝血旺盛，真血上荣，目得其养则视物精明。故目系与肝经之真气、真血关系密切。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系。”肝脉连目系，是气血津液精上行达目系之通路，肝气郁滞，气滞血瘀，营卫不和，目络瘀阻，气化失职，则水湿内生，目系肿胀则视物不明。《灵枢·天年》云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄……目始不明。”《审视瑶函》又云：“大抵目病，由肝肾之本虚，而后标病始发于目……精生气，气生神，肾精一虚……令人目暗［9］。”《张氏医通》云：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”《医林改错》亦云：“肾精汁之清者，化而为髓，由脊柱上行入脑，名曰脑髓……两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”故目系与心、肝、肾关系密切［10-11］。肾肝精血同源，母子相生上行涵目，目系得于荣养，神光远达。AION多发于中老年人，人年过五十，阴气自半，脏腑功能衰退，肝肾精血亏虚，阴不制阳，肝阳亢逆，气血成浊，易壅滞玄府，导致目系脉络郁闭，脏腑精微难以上行涵目，清窍蒙闭，神光被抑而发病。吕教授经40多年临床研究认为，AION病机与郁、虚密切相关，也可相兼为患。目病多郁，多由情志不畅、气机郁滞引起。肝气条达，气机调畅，肝气通于目，肝脉连目系，肝血旺盛，则目得其养而视物精明。肝失疏泄，气郁血滞，血瘀气滞，目络瘀阻；或气机逆乱，壅滞玄府，清窍蒙闭；或肝气犯脾；或饮食不节，脾失健运，痰湿膏浊内生，痰火上壅；或气血化生不足，血行不畅，脉络瘀滞，经气不和，目系脉道瘀滞，目系失于濡养。因郁致滞，则为目病实证；因郁致虚，则为目病虚证，虚郁则以气血阴阳涩滞为主。吕教授认为，AION病机以气、血、阴、阳不足为本，目系脉络亏虚或瘀滞为标，属本虚标实、虚实夹杂之证。其病因不外乎以下几个方面：因情志不畅，气郁血滞，血瘀气滞；或气郁化火，气火上攻，目系脉络瘀阻；或嗜食肥甘辛辣，痰热内生，上壅目窍；或年老久病，肝肾精血不足，虚火上扰，血脉不畅；或阴亏阳亢，冲逆为害，络损脉阻；或因手术、创伤、失血，气血亏虚，脉络失充，目系失于荣养。总之，以上因素均能造成目络不畅，目系玄府郁闭，目系失荣失用，神光受抑，日久目系萎缩，神光衰微不明或湮灭而致盲。

2 辨证论治

吕教授认为，根据AION病程及临床表现，可将其分为水肿期和萎缩期。水肿期即急性期，多在发病2个月以内，以目系脉络郁阻、目系失于荣养、神光受抑不得发越为主要病机，临床以视神经乳头部分或全部水肿、视网膜动脉细或（和）静脉扩张迂曲为主要表现。有研究显示，AION急性期的治疗是挽救患者视功能的关键［12］。视神经由于无Schwann鞘，在发生退行性变后即无再生能力，一旦萎缩，患眼视力改善就极为有限。因此，吕教授认为，抓住急性期的治疗，缩短视神经乳头水肿时间，是AION治疗、康复的重要环节。AION萎缩期，多在发病2个月以上，以目系脉络闭阻、目系失于荣养、神光衰微或湮灭为主要病机，临床以视神经乳头灰白色或蜡黄色萎缩、视网膜血管闭阻伴有血管鞘为主要表现。AION一旦发展至萎缩期，即视神经乳头萎缩，患眼视功能改善就较为困难，从而影响患者视觉质量。

纵观AION的发生发展，目系脉络不畅、玄府郁闭、目系失养失用及神光不得发越的基本病机伴随整个过程。根据中医“络以通为用”的治疗原则，AION的治疗应以开郁导滞、活血通络、通窍明目为总治则，同时还应据疾病不同发展阶段分期进行辨证论治，根据不同病因病机酌情施以清热化痰、利湿消肿、清肝泻火、滋阴降火、平肝潜阳、理气健脾等治法。吕教授还认为，目系乃肾精所化生。《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓”。《灵枢·海论》云：“脑为髓海”。《灵枢·大惑论》指出目系“裹撷筋、骨血、气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”《医林改错》亦云：“肾精汁之清者，化而为髓，由脊柱上行入脑，名曰脑髓……两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”肾主藏精，精能生髓，脑为髓海，化生目系。髓海有余，则目光炯炯有神；髓海不足，则目无所见。因此，髓海、目系与肾关系密切，但其营养需要靠真精、真气、真血来滋养，神光才能得以正常发越，目视精明。《审视瑶函·目为至宝论》云：“真精者，乃先后二天元气所化之精汁……真气者，即目经络中入来生用之气，乃先天真一发生之元阳也……真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”。肝主藏血，肾主藏精，精血互生。因此，吕教授认为，在AION治疗过程中，应在开郁导滞、活血通络、通窍明目的基础上兼顾调理肾气，尤其在萎缩期更需增强补益肝肾之精血以达明目之效。

2.1 开郁导滞法应用吕教授治疗AION擅长运用开郁导滞法。开郁导滞法最早源于《审视瑶函》，如其言：“人之六气不和……盖有其阴虚火旺……不循经络而来，郁滞不能通畅，不得已而开郁导滞，以泄其瘀。”指出了由于阴虚火旺而引起的瘀滞不通，须用开郁导滞法治疗［13］。朱丹溪《赤水玄珠·郁证门》提道：“大抵诸病多兼郁，故凡病必兼郁治。”河南名医张望之教授认同朱丹溪“诸病多郁”之说，认为内障眼病多因久病生郁、久郁生病所致［14-15］，在此基础上开创性地提出了开郁导滞法治疗内障眼病的独特思想，并自拟内障病主方治疗内障眼病，意在疏达肝经气血，开郁导滞，活血通络，通窍明目。吕教授继承了张望之教授开郁导滞法治疗内障眼病的学术思想，遵《黄帝内经》“木郁达之”“火郁发之”的理论，认为气、火、痰、血、湿、食诸种，然六郁极固，恒以气郁为首，然目为肝主，肝郁为诸郁之源，故诸郁之治，莫不以调肝为要，顺气为先。因此，他提出善治目病者，必先解郁，首治多从肝入手，采取疏肝解郁、理气通络之法，则肝气得疏，郁热得除，气血畅行，目系得养，则视物复明。若郁结不解，脉络不通，气血不得流通，目何以得养？故久病要开郁，郁结清散，则目视精明。吕教授在临床工作中总结经验，并进一步将开郁导滞法解释为发散、开结、疏泄、渗利、活血、通经、活络等多种方法的综合运用，即疏肝开郁、调畅气机、疏通瘀滞、行气活血、利水渗湿、逐邪通络、通窍明目，从而解除眼部邪气郁滞，治愈眼内障诸疾。

2.2 名方活用体现开郁导滞治法的内障病主方出自张望之教授的《眼科探骊》，专为内障眼病而设，功在疏达肝经气血、开郁导滞、通窍明目。内障病主方由生黄芪、当归、茺蔚子、香附、川芎、甘草、桃仁、生地黄等药物组成，方用味甘温通、辛热走散、调气补血之当归以冲和肝血；佐以味厚气雄、走窜升散之川芎载当归上行而荣目；香附开气滞；桃仁破瘀血；生地黄补精血；茺蔚子协同诸药入肝经行气以和血。血和气行则肝无郁患，肝疏泄、升发正常，目疾不生。甘草和药健中；黄芪补气以助诸药之力。诸药合用则为开郁导滞、通窍明目之良剂，治疗内障诸症之主方［16-17］。吕教授治疗急性期AION，常在此方基础上增加地龙、泽兰、水蛭、枸杞子、菟丝子、楮实子等药物以增强活血通络利水及清肝补肾明目之力。肝火旺者，增加青葙子、决明子、车前子、菊花等以清肝明目；若有痰瘀互结之证，酌情加陈皮、制半夏、茯苓、竹茹、山楂等以理气健脾化痰；若伴气不足者，增加黄芪用量，添加党参、白术、茯苓、薏苡仁等药物以增强益气健脾利湿之功；肝肾不足甚者，施以枸杞子、女贞子、菟丝子、桑椹子、石决明等以补肾清肝明目。对于AION萎缩期的治疗，吕教授认为，久病多郁、多虚。AION由急性期进入萎缩期，目系玄府郁闭，脉络不通，气血不达，目系失荣失用萎缩、神光乏源衰微湮灭，病机上既要考虑到郁，又要考虑到病久所致的虚，治疗上在开郁导滞、通络通窍的基础上应加强补肝肾、益精血之力。吕教授常将内障病主方与《银海精微》驻景丸两方合用，两方合用并不是将两方药物简单相加，而是药物作用有所侧重偏倚。在药物选择上，吕教授常用香附、川芎、柴胡、桃仁、丹参、当归等药物以行气活血、开郁导滞；应用生黄芪、党参、当归、生地黄等药物以补益气血；采用枸杞子、菟丝子、女贞子、沙苑子、桑葚等药物以滋补肝肾、益精明目；应用楮实子、车前子、茺蔚子、决明子、青葙子、菊花等药物以补肾凉血、清肝明目；应用虫类动物药物如水蛭、全蝎、蜈蚣、地龙等以增强通络开窍之力。纵观AION不同时期的治疗，开郁导滞、清肝补肾、通窍明目贯穿整个疾病治疗过程。

3 结语

现代研究多认为，AION是由供应视盘筛板前区、筛板区微血管急性梗阻所致，属中医学“目系暴盲”范畴。四川名医陈达夫认为，视神经、视网膜属于足厥阴肝经［18］。《审视瑶函》云：“真血者，即肝中升运滋目经络之血也。”肝开窍于目，肝藏血，性喜条达，恶抑郁。肝气条达，肝血旺盛，则目得其养而视物精明，故目与肝经之真气、真血关系密切。若肝气郁滞，易致风、火、痰、瘀等气血失和，气血郁滞，脉络郁阻，目中玄府闭阻，目系失荣失用，神光不能发越，故目暗不明。吕教授认为，该病虚实夹杂，以实为主。目为肝窍，为病多郁，内障眼病多因久病多郁、久郁生病所致。针对AION气血壅滞玄府，目系脉络郁闭，清窍蒙闭，目失荣养，神光被抑的主要病机，确立了以开郁导滞、通窍明目为大法，施以内障病主方加减治疗，意在疏达肝经气血，开郁导滞，通窍明目，从而有效提升AION患者视力，改善患者视觉质量。AION急性期若能得到及时合理有效治疗，患眼视功能常能得到较好恢复。如贻误治疗时机，常导致患眼视神经乳头萎缩进入萎缩期，从而严重影响患眼视功能，甚至盲无所见。吕教授认为，对于AION的治疗，急性期应以开郁导滞、通窍明目为大法；萎缩期则以开郁导滞与补肾明目并重，临床常能收获疗效。