基于小肠阴火诊治口臭*

2021-04-17殷凤张怡李斌郝彦伟李佳欣喻俊榕

中医学报 2021年2期

殷凤，张怡，李斌，郝彦伟，李佳欣，喻俊榕

成都中医药大学附属医院，四川成都610075

口腔异味，俗称口臭，多与口腔不洁、龋齿及消化不良等因素有关。口气酸臭，伴食欲不振，脘腹胀满者，多属食积肠胃；口气臭秽者，多属胃热；口气腐臭或兼咳吐脓血，多属内有疮疡溃脓；口气臭秽难闻，牙龈腐烂者，多为牙疳病［1］。可见，口臭症状常出现于火热疾病中，并与脾胃、心、肺等脏腑相关。目前中医对口臭辨证分型尚无统一标准，历代医家对口臭的治疗也多着眼于清热泻火，但有时收效甚微，或病势反复，难以根治。小肠作为六腑之一，主受盛化物，分清泌浊，以和降为顺，然其生理功能失调，容易酿生阴火，阴火上炎，可发为口臭。笔者通过观察及总结临床证治经验，从小肠阴火论治口臭，常获良效。

1 中医对口臭的认识

古代中医典籍中就有与口臭相关的记载，如隋代巢元方《诸病源候论·口臭》曰：“口臭，五脏六腑不调，气上胸膈。然腑脏气臊腐不同，蕴积胸膈之间，而生于热，冲发于口，故令臭也”；宋代赵估《圣济总录·口齿门》中云：“口者脾之候，心脾感热蕴积于胃，变为腐臊之气，府聚不散，随气上出熏发于口，故令臭也”；明代李梴《医学入门》亦言：“脾热则口甘或臭，口臭者胃热也”；清代吴谦《医宗金鉴·口舌证治》谓：“口出气臭，则为胃热”。现代中医对口臭的辨证分型主要有：脾胃蕴热型、食滞胃肠型、心脾积热型、肺热壅盛型、劳郁型、肾虚热型五种［2］。朱曙东教授认为“郁则臭”，并从“脾在臭为香”的角度，治以芳香化湿浊、散郁火［3］；谢培元教授认为口臭的病机主要在于胃阴亏虚，虚火上炎，其中胃阴亏虚为本，虚火上炎、脾胃湿热为标，故治以滋养胃阴为主［4］；也有医家认为是胃火上冲，湿气酿浊所致，故治以健脾和胃、清热利湿化浊［5］。相关研究显示，口臭的病因大多与口腔及消化系统疾病相关，比如胃溃疡、浅表性胃炎、慢性胆囊炎等，中医证型约有19个，其中胃热积中、脾肾阳虚肝郁型是较为常见的证型，本病病位在胃、脾、肾、肝、肺、胆、肠等脏腑［6］，且以实证为多，虚证次之，虚实夹杂证最少［7］。有研究表明，中医治疗口臭的常用药物包括甘草、半夏、黄芩、栀子、藿香、黄连、生姜、竹茹、厚朴、茯苓、大黄、陈皮、枳实、薏苡仁、麦冬等，体现了清热、除湿化浊之法［8］。可见，中医对口臭病机认识大多都归因于火热、湿热，而阴火之说鲜有论及，笔者观察总结临床证治经验，认为本病可从阴火论治。

2 阴火浅析

《脾胃论》言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位［9］。”至此，李东垣明确提出阴火，并详细阐述其机制及治疗。李东垣认为，阴火的产生源于脾胃气衰，可由元气亏虚、气机郁滞、郁而化火所致［10］。脾胃为气血生化之源，是人体之枢机。元气虽为先天之气，但需依赖脾胃之化源充养，方可充盛不衰，倘若脾胃气衰，化源不足，必定导致元气衰竭，因虚而郁滞。再者，脾胃枢机机能下降，枢转元气的力量减弱，元气不得顺畅运行而郁滞；且脾胃亏虚，水湿内生，若中焦枢转力量减弱，水谷精微与水湿下流，滞于下焦，下焦乃元气发源之地，下流之物必将阻碍元气的运行，使其郁滞［11］。所以脾胃损伤，化源和枢机功能随之下降，或虚或郁，而化生阴火，火性上炎，向上向外侵扰全身各部。阴火易犯脾胃，一方面，脾胃为气机升降之枢纽，阴火侵犯脾胃，气机升降失调，清阳不升，浊阴不降，浊阴上泛于口，故口臭，正如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》所说：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”［9］；另一方面，《素问·阴阳应象大论》曰：“脾主口……在窍为口”，脾经“夹咽，连舌本，散舌下”；胃经“入上齿中，还出夹口，环唇”［12］，火性炎上，阴火循经上炎于口，发为口臭。心开窍于舌，阴火循心经上炎于舌，熏蒸口腔，亦可发为口臭。而小肠作为脾胃系统的重要组成部分，其与阴火的产生及口臭的发病亦息息相关。

3 小肠与阴火的产生

小肠是消化系统的重要组成部分，中医脏象学说认为其主受盛化物，泌别清浊，具有“主降”的生理特性。小肠的生理功能及生理特性失调，均会使人体阴阳平衡失常，从而导致一系列病理产物的生成和疾病的发生，故此，阴火的产生与小肠密切相关。

3.1 小肠“化物”失常而生阴火李东垣认为阴火是由脾胃虚弱，元气亏虚而产生的。这里所说的“脾胃”应当是指脾胃系统，其中也包括小肠。然而，作为脾胃系统最长的一段，小肠与元气的关系常常被人们忽视，《素问·灵兰秘典论》曰：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”［12］受盛，即接受，以器盛物之意。化物，消化、化生、吸收之意。饮食物经口腔牙齿的咀嚼及唾液的初步搅拌后，经食管进入胃，经过胃酸、胃内各种消化酶及胃的蠕动完成初步消化，随即进入小肠，小肠是消化道最长的一段，也是表面积最大的一段，因此，经胃腐熟后的食糜有充分的时间停留于小肠，小肠的蠕动及其丰富的腺体、菌群、消化液将之消化为可被人体利用的精微物质，并加以吸收，正如清代熊易在《中风论·论治法》中曰：“（小肠）为受盛之地，变腐水谷，而后脾始挹其精微，以生气血”。由此可见，精微物质的生成部位主要在小肠，然后在脾气的作用下转化为气、血，以滋养全身［13］。由此可见，气、血生成的物质基础来源于小肠化物所产生的精微物质，那么，不难得出这样一个结论——小肠虚，精微物质的生成便减少，气、血亏虚，元气也就亏虚，火与元气不两立，一胜则一负，阴火由是而生。

3.2 小肠“泌别清浊”失调而生阴火《医学入门》记载：“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀、广，泌别其清浊宣通。”清，即指水谷精微；浊，即指食物残渣及糟粕；泌，分泌；别，分别。小肠泌别清浊的功能即是指饮食水谷经过胃的初步消化腐熟后进入小肠，再经小肠“化物”作用后，分别为水谷精微和食物残渣两部分［14］。一方面，小肠将水谷精微加以吸收，为脾的升清提供物质基础；另一方面，小肠蠕动，把食物残渣输送到大肠。其中，小肠吸收的水谷精微经脾的升清作用到达并滋养全身，食物残渣则排出体外。倘若小肠泌别清浊的功能失调，一则水谷精微不能被正常吸收，不能为脾的升清提供充足的物质，气血化生乏源，元气因此而亏虚，产生阴火；二则饮食物之糟粕不能正常排出体外，蓄积肠道，郁久而生热化腐，阴火由是而生，且腐臭之气循消化道上泛于口而出现口臭。此正是清阳不能升，浊阴不能降，而反郁并上逆化火之象［15］。

3.3 小肠“主降”紊乱而生阴火六腑以通为用，以降为顺，小肠作为六腑之一，其气当主降，正如张景岳在《类经·脏象》中提及：“脾气化而上升，小肠化而下降。”如若小肠不降，一方面，人体气机升降失调，气郁肠道而生阴火；另一方面，食物残渣不能下输大肠而排出体外，蓄留肠道，郁久而化生阴火。小肠虽主降，但降中有升，正如前所述，小肠是饮食物消化吸收的主要部位，其对精微物质的吸收体现了“升”的生理特性；食物进入小肠后，能停留一定的时间，而不是随即排出体外，也体现了小肠降中有升［14］。如果小肠主降太过，或只降不升，饮食物过快排出体外，得不到应有的消化和吸收，脾气散精无源，元气亏虚，阴火由是而生。

通过以上论述可以得出，小肠功能失调，容易酿生阴火，主要机制有二：一为元气亏虚而生阴火，一为郁滞而生阴火。阴火上炎，熏蒸于口，发为口臭。

4 治疗口臭当重视小肠阴火

小肠阴火所导致的口臭，患者除了有口臭的症状，还应兼见小肠功能失调的症状，并且这类证型的口臭，徒用清热泻火法往往不能收到满意疗效，甚则越治越重。此时应当抓住疾病的根本，标本兼治，以本为主，使小肠功能恢复，则阴火消而口臭除。若为小肠功能失调而致元气亏虚者，常伴见头晕、乏力、疲倦、消瘦、腹泻等症状，治疗当崇李东垣“甘温除热”之法；小肠不能化物而致元气亏虚者，治以温补，小肠健运，元气充足而阴火自消，可选用补中益气汤；小肠不能泌清及小肠降中无升而致元气亏虚者，可选用调中益气汤；若为小肠功能失调而致郁滞者，常伴见腹胀、便秘等症状，治当益气散火，可选用升阳散火汤，并适当加用理气消导药，如厚朴、木香、陈皮、枳壳、山楂、莱菔子、黄芩、黄连等［16］；同时可适当选用芳香类药物，因其性味辛散，不仅可以升清，又能散火，还能清新口气，可谓标本兼顾。

5 病案举例

患者代某，女，49岁，2018年9月19日初诊。主诉：反复口臭、口腔溃疡3个月，加重2天。刻下症见：口臭、口腔溃疡，下腹正中部胀满不适伴排便感，大便每天2～3次，有大便不尽感，时有腹痛，纳食尚可，眠差、梦多，舌淡苔白腻。中医诊断：口臭（小肠升降失调、阴火上扰）；治法：运肠宁心，理气散火；处方：升阳散火汤加减，药味如下：柴胡15 g，枳实10 g，白芍20 g，薏苡仁20 g，苍术10 g，厚朴15 g，升麻5 g，党参15 g，生白术20 g，龙眼肉10 g，首乌藤20 g，远志10 g，大腹皮10 g，苦杏仁10 g，益母草10 g，木香10 g，红曲6 g，生甘草6 g。6剂，水煎服，每日1剂，分3次饭后温服。

二诊：2018年9月26日，患者服药1周后口臭、口腔溃疡较前缓解，晨起口臭稍明显，腹痛缓解，大便每日1次，色质正常，仍感下腹正中部胀满，纳可，睡眠较前改善。舌淡红苔白稍腻。上方加青皮10 g，紫苏梗10 g，黄芩10 g，继续服用6剂。

三诊：2018年10月3日，未闻及明显口臭，口腔溃疡好转，未再新发口腔溃疡，无明显腹部胀满感，大便调，纳眠可，舌淡红苔白。上方减青皮、龙眼肉、大腹皮，继续服用6剂。

四诊：2018年10月10日，患者口臭已消除，未发口腔溃疡，无腹胀等不适，纳眠可。舌淡红苔薄白。上方减木香，继续服用4剂，2日1剂，每日2～3次，服完后停药。随访3个月症状未复发。

按语：患者病情反复发作，病程较长。小肠升降失调，当降不降，气机郁滞，阴火内生，上炎于口，故反复口臭、口腔溃疡；小肠升降不能，气行不畅，故下腹部胀满不适伴排便感及大便不尽感；气机郁滞，“不通则痛”，故时有腹痛；手太阳小肠经与手少阴心经相表里，小肠阴火循经上扰心神，故眠差，梦多；小肠生理功能失调，气血化生之源亏虚，元气亏虚，舌体失养，故舌质淡，苔白腻乃气虚不能运行津液，津液凝聚为湿之象。治以运肠宁心，理气散火。方选升阳散火汤加减。柴胡为君药，以疏畅气机，并能发少阳之火。李东垣说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之；胆气不升，则飧泻、肠癖不一而起”［9］，可见胆气的升发对于脾胃功能的正常运转有重要的促进作用［17］。“少阳行春令，生万化之根蒂也。更少加柴胡，使诸经右迁，生发阴阳之气，以滋春之和气也”［9］，因此柴胡还具有生发胆气的作用，以此来促进脾胃、肠道功能的恢复。枳壳、厚朴、大腹皮、木香行气以助小肠通降，与柴胡相配，升降相依，以助恢复小肠之升降；薏苡仁、苍术燥湿；肺主气，主宣发肃降，对人体全身气机的调节有重要作用，故配伍苦杏仁，降肺气以辅助小肠之气的顺降；白芍、甘草酸甘化阴以和中，配伍小剂量升麻升清，一则升阳散火，以助消散阴火，李时珍《本草纲目》曰：“用治阳气郁遏，及元气下陷诸病，时行赤眼，每有殊效”；二则升降兼顾，以防通降太过，王好古《汤液本草》云：“发散本经风邪，元气不足者，用此于阴中升阳气上行”，正符合小肠以降为主、降中有升之生理特性；党参、生白术、红曲健运中焦，补气血生化之源以固本，使元气充而阴火消；龙眼肉、何首乌藤、远志宁心安神，以辅助改善失眠多梦之症；加益母草活血祛瘀。

升阳散火汤始见于《内外伤辨惑论》。《脾胃论》曰：“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中热，发困，热如燎，扪之烙手，此病多应血虚而得之，或因胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之。”［9］此方所治之发热皆是阴火所致，其病因病机为脾胃亏虚，枢机功能减退，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，郁于脾土而发热；脾胃气虚，运化不能而导致元气无以化生，湿浊停聚，郁而发热［17］。方中运用柴胡、防风、升麻、葛根、羌活等大量风药，因风药辛散，能发散郁火，因此是李东垣“火郁发之”的代表方之一。虽然对于此方的运用，李东垣所述均为发热疾病，但中医注重辨证论治，只要病机相同，即可异病同治。已有医家将此方用于口臭的治疗，如长期嗜食冷饮及肥甘厚腻之物，导致脾阳受损，湿浊内生，进而脾胃功能升降失常，湿阻化火，上蒸于口导致口臭者，即辨证属脾阳郁滞、湿阻化火证，这正体现了李东垣的“阴火论”。其核心病机为脾胃气虚、气机郁闭而生热，予升阳散火汤加减治疗［18］。此类口臭与本文所举口臭之病机颇为相似，然本文更注重小肠阴火。况脾胃、肠道同属中焦，究其核心均为阴火所致，病机相符，故而可用之加减治疗。