张军平谨守病机顺应四时方证辨治慢性心力衰竭*

2021-04-17张傲漆仲文王铭扬施琦付焕杰张军平

中医学报 2021年12期

张傲，漆仲文，王铭扬，施琦，付焕杰，张军平

天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

慢性心力衰竭(简称“心衰”)是诸多心脏疾病的最终战场，其发病率呈现上升趋势，已成为全球严重的公共卫生问题[1-2]。心衰的治疗目标以减轻症状、提高生活质量、预防或逆转心脏重构，减少再住院率、降低病死率为主。治疗过程中，仁者见仁，智者见智，存在较多争议。

张军平教授是国家卫生部有突出贡献中青年专家，教育部全国优秀教师，享受国务院特殊津贴，天津市名中医。张军平教授在临床诊治心衰，根据春夏秋冬四时差异和患者本身体质及证候属性，树立了顺应四时、谨守病机、辨治心衰的理念，建立了一套诊治方案，在临床上获得了肯定的疗效。

1 心衰的辨治认识

在心衰的诊疗过程中，张军平教授以气血调节为主，侧重培育心阳。重视心脏阳气的扶持、辅助和培育。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”张军平教授认为心衰的救治过程中使心阳复原、阳气充沛是关键。心阳足则血脉通，心阳盈实则肺主治节顺畅，脾司运化、水津四布，五脏得安。

在温复心阳的病机认识基础上，张军平教授总结了育心通阳方与育心化水方作为心衰患者的主方，根据患者的射血分数保留状态而判断两方的使用[3]。对于射血分数在50%以上，即射血分数保留的心衰患者，以育心通阳方为主方以调心养心、育心荣心。其中以玉竹、丹参、黑顺片、炒白术、党参、桂枝、葶苈子、香加皮、焦山楂、大腹皮、丹参、陈皮为主方。方中桂枝、黑顺片通阳化气，助心力，强心体；玉竹、丹参滋养心阴，逐脉中之瘀；白术、党参补脾调气，合葶苈子泻肺、香加皮涤痰以强心；焦山楂、大腹皮、陈皮健脾化湿，运调中气。全方起育心保脉、强心肺、健脾胃之功。

对于左室射血分数低于50%以下，兼有下肢水肿较重、活动受限、不能平卧、胃脘饱满等症状的患者，给予育心化水方以行气利水，温通心阳。育心化水方以北柴胡、黄芩、法半夏、党参片、炒白术、猪苓、茯苓、泽泻、肉桂、赤芍、杏仁、炙黄芪、防己为主方。方中以柴胡、黄芩疏肝理气，行气利水；猪苓、茯苓、泽泻、防己化湿利水，解膀胱气化失司；半夏、白术、杏仁涤痰化饮，引水复行；黄芪、肉桂合党参以引火归原，升举阳气。全方共奏疏肝理气、温阳利水之效。

临证加减常辅以桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、小陷胸汤、葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤加减。在治疗心衰的具体应用上，当以扶助、培育心阳为主。心为阳脏，为阳中之阳，其在五行属火，火性炎上，以温热上升为其特性，心阳既能温煦五脏，又能温养血脉，一旦心阳失于温煦，寒凝血脉，则肺失肃降，脾失运化，肝失疏泄，肾失蒸腾。所以在心衰的治疗过程中，应当注重益气温阳，临诊之时常常参类和黄芪同用，其甘温之性既能大补元气，又能升提阳气，为补气之队药，同时对于大辛大热之附子，则在心肾阳虚的重症之时使用；如果背部发冷、心下痞满、纳呆等常用苓桂术甘汤或桂枝甘草汤；如果伴有乏力、大便不成形、消瘦、脉细无力，多以四君子汤或香砂六君子汤加减；如果伴有肾阳不足、形冷肢寒，多加巴戟天、烫狗脊、锁阳、淫羊藿、仙茅、补骨脂等药效平稳缓和的温补之品，对于阳虚重症则在临床上常用黑顺片温阳，轻症则常用桂枝温通阳气。

2 顺应四时，谨守病机

温通心阳、调补中气、益气养血，是张军平教授在辨治心衰过程中常用的大法，但是基于一年四季的不同，心衰患者有明显的季节证候差异和季节性病情变化。心肺同居上焦，心主血司神，肺主气司呼吸。心主血脉，肺朝百脉。心肺相互配合，保证气血的运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。心衰的临床救治过程中，常常心肺并治。

在具体运用上，结合患者的年龄、身体状态、疾病程度和四季气候的变化，张军平教授把育心通阳这个理念细化为四张处方。经过临床多年的使用，实践-提高-验证-完善，固定了处方，分别命名为：益心春、益心夏、益心秋、益心冬[4]。

春季阳气始发，患者久病或见虚阳上越，症多见气喘动则尤甚，口干不欲饮，倦怠乏力等，故将调理气机升降视为关键。益心春方药以升陷汤加减，组成为炙黄芪、知母、北柴胡、升麻、桔梗、桂枝、麦冬、赤芍、红景天、陈皮，取其升举宗气之意。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》上册，主治胸中大气下陷，气短不足以息，脉沉迟微弱，或三五不调。现代研究发现升陷汤能够参与调控心血管时间链的全部环节，能够保护内皮细胞、扩张血管，改善心肌缺血再灌注损伤，对心衰的治疗具有积极作用[5-6]。

夏季暑湿较甚，困于体内易化饮生痰，使水失运化，饮停脉中。故患者于夏季常见乏力气短，四肢肿胀，精神倦怠等。心肺同居上焦，心主血司神，肺主气司呼吸。心肺相互配合，保证气血的运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。故益心夏组成为瓜蒌、薤白、丹参、葶苈子、桑白皮、仙鹤草、刺五加、红景天、砂仁、枳壳、香加皮、扁豆衣。方中瓜蒌薤白汤取宽胸理气之功，柴胡疏肝散行气以利水，葶苈大枣泻肺汤利水渗湿，共除暑患。

七月孟秋之际，暑热未退，凉风初起，如有不慎，常余暑湿于内；八月仲秋，秋分已过，湿热之邪消散，北方气候干燥，极易染燥邪伤阴。益心秋取太子参、麦冬、五味子、玉竹、天花粉、瓜蒌、丹参、猪苓、泽泻、泽兰、酒黄精、石斛、茯苓、杏仁成方。方中以生脉饮合五苓散加减为主，取生脉饮益气复脉，养阴生津之意；合五苓散共奏行气利水，化湿除燥之功。

冬季气候寒冷，阳气蛰伏，心衰患者诸症多有加重，除其自身心阳不振外，外寒所困是冬季心衰的重要病机。故补养宗气，通阳复脉是其基本治则。益心冬以炙黄芪、炒白术、党参片、当归、白芍、黑顺片、桂枝、细辛、忍冬藤、炒枳壳、香加皮、陈皮、葶苈子、仙鹤草为组方。方中黄芪、党参、白术补中益气，当归、白芍合忍冬藤清脉中之瘀毒，缓桂附之温燥；黑顺片鼓舞心阳；枳壳、陈皮配以仙鹤草复气机之升降，香加皮与葶苈子下气利水，减轻心脏负荷[7-9]。全方从调理气机，温阳利水，解毒消瘀三方面缓解心衰之症状。

3 典型病案

王某，女，58岁，2021年5月14日初诊。主诉：胸闷气短间断发作2年余，加重7天。现病史：患者胸闷气短间断发作2年，3个月前无明显诱因出现胸闷，气短间断，伴心前区疼痛，遂于某三甲医院就诊，BNP：496 ng·L-1，诊断为心力衰竭，予对症治疗，症状缓解后出院。出院后未规律服药，近5日自觉胸闷，气短间断发作，时有胸痛。夜间可平卧，双下肢浮肿，全身乏力，偶有气喘，腹中胀满，反酸。纳差，寐差易醒，多梦。舌红苔白腻，脉左沉弦，右弦细。血压：100/63 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率：63次/分。辅助检查：心脏彩色多普勒(2021年4月16日)示左心房前后径47 mm，左心室舒末径 60 mm，左心室射血分数44%；左心室增大，左心室舒张功能降低2级。

西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：胸痹心衰病，证型：心阳不足；治法：温通心阳，化气行水。处方：玉竹15 g，丹参15 g，炙黄芪15 g，赤芍15 g，炒白术15 g，党参30 g，白豆蔻15 g，桂枝6 g，焦山楂 15 g，枳壳6 g，香加皮6 g，葶苈子15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药：沙库巴曲缬沙坦 50 mg，每日2次；托拉塞米20 mg，每日1次；伊伐布雷定5 mg，每日1次。

二诊：患者诉服药后胸闷背痛较前减轻，偶感背后沉重，偶有心前区隐痛，仍有全身乏力，不喜活动，腰膝酸软。纳差，寐尚可，小便调，大便频数，稀溏不成形。舌红苔白稍腻，脉左弦，右弦细。血压：103/70 mm Hg，心率：70次/分。处方：茯苓20 g，猪苓20 g，白芍30 g，白术30 g，党参30 g，葶苈子20 g，桂枝6 g，丹参20 g，刺五加6 g，萆薢20 g，扁豆衣 10 g，红花子10 g。继服14剂，煎服法同前。

三诊：患者自觉胸闷、气短明显好转，胸痛未作，双下肢水肿缓解，纳食可，寐安，二便调。舌淡红苔白稍腻，脉沉细。血压：99/65 mm Hg，心率：68次·min-1。BNP：208 ng·L-1。处方：茯苓20 g，白术15 g，党参30 g，白芍15 g，玉竹15 g，杜仲20 g，桑寄生15 g，刺五加10 g，绞股蓝10 g，香加皮6 g，葶苈子15 g，淫羊藿10 g。继服14剂，煎服法同前。

半年后随诊患者诉偶有心前区不适，活动耐量尚可，无心前区疼痛，未见不良心血管事件发生。

按语：本案病例属心衰，诊为心阳不足，痰浊闭阻心脉，乃虚实夹杂、本虚标实之证。心中阳气不足，不能推动营血及津液运行，致使津液凝聚成痰，盘踞心胸，阻滞脉络；心之阴血亏虚，脉道失于濡养，故而滞塞不利。患者初诊症见胸闷气短，偶有胸痛，是以其心阳久病不振，阴血亏虚致血脉受阻，心络受损而痛；腹中胀满，反酸为脾胃失和，脾气不升，胃气不降而致。一诊予以益气养阴、温通心阳、健脾和胃之法，方用育心通阳方以求温复心中阳气，恢复心之气化，辅以行气利水，解脉中痰饮之瘀。方中玉竹、丹参养阴而不伤正；党参、赤芍活血而不伤血；桂枝温通心阳复气化，助心气以行血脉；白术健脾燥湿，辅以白豆蔻、山楂、枳壳化湿行气，行滞消胀，开胃消食；香加皮、葶苈子利水消肿。葶苈子提取物可通过抑制肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活而防止心室重构。香加皮中含有多种强心苷类成分，能提高心肌收缩力和左心室收缩压，所含杠柳毒苷，具有强心、利尿、消肿作用，可用于对抗心力衰竭[10-11]。二诊时，患者心阳渐复，胸腔积液亦减，故胸闷背痛减轻，但其周身困重，大便稀溏，水肿仍作，念其时节正值暑月，不免有暑湿之弊，治当原法进退，辅以利湿化暑之用。治以益心夏为主方，因其阳虚减缓故去附子，单用桂枝以固护心阳；加刺五加、扁豆衣，萆薢健脾祛湿，图纳食复健，缓身困之痹。猪苓、茯苓利水渗湿，使膀胱气化得利，水行有道。三诊患者诸症均有好转，故两方相合，阴阳同调，缓解其强心之力与软坚散结之功，选用茯苓、玉竹、党参、白术平补阴阳，养护心体；香加皮、葶苈子继利水之效；桑寄生、淫羊藿、杜仲、绞股蓝益肾健脾，强壮腰膝，可起到扶正固本的效果。全方三脏共治，平补平泻，以育心之体、保脉之功，巩固疗效，以图缓效。

4 讨论

心衰的药物治疗经历了诸多的学术争议。早期以强心利尿为主，逐渐发展为强心、利尿、扩血管。近年来，基于神经体液学说的盛行，又出现了新的金三角，沙坦类药(预防及逆转心室重构)、β受体阻滞剂(控制心率)、螺内酯(调节肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统)[12]。随着对心衰发病机制的不断深入研究，多种针对改善心衰症状和预后的新药相继问世，为心衰的治疗提供了更多的选择。近年上市的血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥)是一种新型的治疗心衰的药物，通过抑制肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制脑啡肽酶、提高利钠肽浓度，进而扩张血管、降低血压、降低心脏前后负荷、改善心脏重塑而发挥心脏保护作用[13-14]。对于射血分数降低及保留的心衰效果肯定，能够显著降低心血管死亡的风险，降低再住院率，故该药已被纳入临床治疗心衰的实践指南中[15-16]。在临床观察过程中，发现沙库巴曲缬沙坦对高血压、心律失常、糖尿病和射血分数保留的舒张期心衰也有一定的效果[17]。但其存在高血钾、低血压、血管性水肿和肾功能损害等不良反应，使用时应注意综合评估患者状态[18]。

中医药联合西药临床治疗心衰优势显著，能够多途径、多靶点改善心衰症状。中医认为心衰为本虚标实之证，病机以“虚”“瘀”“水”为主，多用温阳利水、益气活血、益气养阴、补气通络等方法，常以真武汤、五苓散、补阳还五汤、生脉饮、芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、参附注射液、生脉注射液等药物进行治疗，取得了一定的疗效[19]。但在中医药治疗心衰的研究过程中，也曾出现过争议，常用参附汤来治疗心阳虚型心衰[20]，生脉饮治疗气阴两虚型心衰[21]。在小样本临床观察过程中，发现由红参、麦冬、五味子组成的生脉注射液则对脑钠肽有良好的作用[22]。但是参附注射液对脑钠肽的影响比较有限，可能仍需进一步探索其起效机制，深入挖掘更多的治疗心力衰竭的潜在靶点[23-24]。

在临床诊疗的过程中，虽然中西医联合治疗心衰取得了长足的进步，可明确改善患者的症状及预后，并在一定程度上减轻不良反应，但患者的症状仍在不同的季节变化之中出现病情反复，可能仍需深入研究探索加以补足。