脾胃病治疗经验概要*

蔡林，杨济铭，王方，雷雪莉

川北医学院，四川 南充 637000

脾胃病是临床中最常见的疾病，导致脾胃病的原因颇多，饮食不节、劳倦过度、久病体虚、情志不遂等均可导致脾胃损伤而产生疾病，日久不愈也可波及其他脏腑，正如李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃病的临床证候相当复杂，治法繁多。笔者从事脾胃病治疗多年，今不揣浅陋，将治疗脾胃病的经验陈述如下，以飨同道。

1 寒热兼施，偏温为主

清代医家柯韵伯对太阴阳明病的虚实属性进行了高度概括：“实则阳明，虚则太阴”。脾为太阴，其气易虚，虚则有寒；胃为阳明，受邪易实，实则易热。验之临床，纯寒证或纯热证皆少见，多为寒热错杂之证。常见病因有：嗜食辛辣肥甘厚腻之品，或过量服用温补药物，致胃热内盛，不慎感受寒邪，或恣食生冷寒凉之品，损伤脾阳；或素体脾阳虚衰，又感热邪；或中焦阳虚，寒湿内停，湿阻气滞，气郁日久化热等［1］。寒热错杂是脾胃病病机特点之一，宜寒凉药与温热药配伍使用，常选用黄芩、黄连配半夏、干姜，吴茱萸配黄连，炮姜、高良姜配黄连等，也可选用能治疗脾胃寒热错杂证的方剂，如半夏泻心汤、甘草泻心汤、左金丸、黄连理中汤等。此外，对于单纯脾虚寒，或胃实热者，也可采用寒热并用之法治之。对于脾阳虚者，温补脾阳乃对证之法。若使用辛温药物太过，或需要长时间服药，则可出现脾阳未复而胃热盛的病理状态，因此可酌情配伍适量苦寒之剂，可免辛燥生火助热。对于胃实热者，清泻胃热乃对证之法，若苦寒太过，或服药时间较长，则易损脾伤阳、克伐脾胃之气，需配适量辛温之品，制约苦寒偏性，使胃热得清而不伤阳。如此配伍，方能使热消、寒散而不会出现不良反应。

如前所述，针对脾胃病寒热错杂的病机特点，当采用温清同施的治法，但如何遣药组方才能恢复脾胃正常运化受钠、升清降浊的生理功能呢，组方是以偏温热为主，或者偏清热为主，还是温热与清热相当呢，不同医家有不同看法。笔者遵《黄帝内经》《脾胃论》学术思想，结合自己的临床体会，认为组方应以偏温热为主。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，机体全赖阳气而生存，若无阳气，生命就会停止，阳气衰少，则会折寿。五脏六腑皆有各自的阳气，正是在阳气的温煦、推动下，才能发挥其正常的生理功能［2］。

总之，寒热兼用，偏温热为主，不仅能使脾寒胃热的病理状态得以消除，更能使脾胃阳气充足，受纳运化功能旺盛，人体所需的气血精津液得到化生，机体恢复健康。

2 燮理升降，以衡为期

脾胃相表里，居中焦，脾以升为健，胃以降为和。正常情况下，脾升胃降，纳运正常，共同完成水谷精微的消化吸收，化生气血，充养机体而为后天之本。脾胃患病，气机升降平衡失常，气机紊乱，变证丛生，多表现为脾升不及、脾虚下陷和胃降不及、胃气上逆。若脾不升清，在上发为眩晕，在下导致泄泻；若胃不降浊，在上导致暧气、呃逆等症，在下则发为便秘。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。”［3］可见，脾胃病无不责之于升降。因此，调理脾胃气机的升降是治疗脾胃病的关键环节，正如《临证指南医案》云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”临床中，证属脾不升清者，选用益气健脾升提之品，如葛根、黄芪、升麻、柴胡、桔梗、荷叶等以升脾之阳气；证属胃气不降者，则选用和胃降气药物，如法半夏、枳实、厚朴、旋覆花、生姜、竹茹等以降胃气［3］。同时，脾升胃降、相反相成，脾的升清依赖于胃的降浊，胃的降浊亦依赖于脾的升清，两者相互依存，相互为用。临证遣方用药时需结合脾胃升降相因的生理特点，在健脾升清时少佐降胃气之品，在降胃气时少佐健脾升清之品，如此则升中有降、降中有升，方能使气机升降自如［4］。

脾胃位于中焦，是气机升降之通道和中枢，关乎五脏气机流通，五脏气机的升降必需借助脾胃中气的斡旋升降才能正常，正如《医碥》所云：“脾胃居中焦，为上下升降之枢纽”。就五脏而言，心肺居上，在上者宜降；肝肾居下，在下者宜升；脾胃居中，能通连上下，交通上下气机。清代医家吴达在《医学求是》中对此论述甚详：“脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以气不以质也，而升降之权，又在中气。中气在脾之上，胃之下，左木右金之际，水火之上下交济者。升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转也。故中气旺在脾升胃降，四象得以轮旋；中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。朱丹溪说：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰矣。”［5］可见，恢复脾胃的升降功能，对全身气机升降出入运动具有重要的调节作用。

关于调理脾胃升降需要达到的标准，清代医家吴鞠通在《温病条辨》中明确提出：“治中焦如衡，非平不安”。升降不及，脾胃功能难以恢复，致病情延长或加重；升降太过，则会导致新的气机紊乱及脏腑功能失调，出现旧疾未除、新病又生的病理状态［6］。初为医者，用药量宜轻，即使用量有误，也所误不深，救治不难。首次开药剂数宜少（1～3副即可），以便随时调整药物剂量。不足者，缓缓加量；过量者，则减少剂量。如此，可使脾升胃降功能恢复到“衡”的状态。

3 重视疏肝

《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”明确指出肝气对脾胃之气具有疏通和畅达的作用。肝主疏泄，调畅气机，肝气的升发能调节脾胃之气的升降［7］。肝疏泄功能正常，则脾能升清，胃能降浊，升降相互协调，共同完成饮食物的消化吸收。因此，脾胃患病，一定要重视肝气的升发调达对脾胃升降之气的调节作用［5］。肝属木，脾属土，脾胃患病，会出现肝木乘脾土或脾土侮肝木之证。脾土虚弱，肝木相对亢盛，则克伐脾胃而出现相克太过之证，出现腹胀满、便溏、纳呆、恶心等脾胃虚弱之证。肝气偏旺，疏泄太过，则会出现头痛头晕、烦躁易怒、耳鸣目眩等肝气亢逆之证。在健运脾胃时，必须佐以疏肝、柔肝之品，如柴胡、白芍等，使肝气正常调达，有助于脾胃功能的恢复。脾胃患病，气机升降失常，壅滞中焦，湿浊内停，导致肝气疏泄不畅，肝气郁结，在健脾化湿、调畅中焦气机时，必须佐以疏利肝胆之品，可加生麦芽、升麻、柴胡、郁金、香附等，升麻升举清阳之气，生麦芽养胃气，同时能升发肝气，柴胡、郁金、香附入肝经，具有疏肝解郁之功，亦具有升发之力。叶天士在《临证指南医案》中记载：“醒胃必先制肝，培土必先制木”。明确指出调达肝气在脾胃病治疗中的作用［8-9］。

4 勿忘宣肺

《素问·经脉别论》云：“脾主散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾主升清，胃主降浊，一升一降则协调中焦气机的升降，为人体气机升降的枢纽。肺主宣发肃降，与脾胃同司气机升降。因此，治脾勿忘宣肺，治肺必究其脾。脾的升清可助肺的宣发，胃的降浊可助肺的肃降。反之，肺的宣发有助于脾的升清，肺的肃降有助于胃的降浊［10］。通过健运脾胃，直接恢复中焦气机的升降，使枢机运转，同时配伍麻黄、桔梗、杏仁、苏叶等宣降肺气之品，可间接促进脾升胃降功能的恢复。叶天士在《临证指南医案》中用杏仁宣发肺气，开宣肺健脾之先河。

5 难治性脾胃病宜通络

难治性脾胃病大多病程己久，久治不愈。叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络”，络脉细窄，气血流缓，病久邪气入血，形成气滞血瘀络阻的病理表现。病变部位已由经脉深入络脉，深痼难愈［11］。因此，治疗难治性脾胃病时，必须运用“通络”的治疗方法，方可获得良效。高士宗在《医学真经》明确提出治疗原则：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”在辨证的基础上，采用具有通络作用的药物，增加疗效［12］，常选用降香、沉香、九香虫、檀香、乳香、没药、蒲黄、五灵脂、金铃子、延胡索等行气活血，化瘀止痛，疏通络脉，提高疗效。