薛己朝夕互补法治疗虚损病浅析*

王婧婧，古诗琴，胡方林

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

薛己（1487—1559年），字新甫，号立斋，明代吴郡（今江苏苏州）著名医家。薛己出身于中医世家，幼承家学，聪颖勤奋，勤求古训，博采众家，早年以疡科闻名［1］。薛己学术上秉承经典，旁通诸家，继承了《黄帝内经》“人有胃气则生，无胃气则死”及李东垣“内伤脾胃，百病由生”重视脾胃的学术思想［2］。薛己精于辨证，机圆法活，首创朝夕互补法治疗虚损病，该法依据人体一天之中气血阴阳变化规律及脏腑阴阳体用、五行生克、气机升降规律等决定补法的应用。本文就薛己应用朝夕互补法治疗虚损病浅析如下，以期同道指正。

1 朝夕互补法与人体日节律

《素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成……夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”［3］人秉天地之气生，借助天地之道以生长立命。自然界的阳气随着太阳的运动而消长变化，如平旦太阳升起阳气随之渐生，日中太阳高照时自然界的阳气也随之达到充沛，太阳西下自然界阳气随之收敛。人气的变化亦应之，呈现出平旦生、日中隆、日西虚的消长节律［4］。平旦阳气生，薛己常用补气升阳的方剂如补中益气汤或四君子汤治疗中气不足、气虚阳气下陷之证，以助人体阳气升发，借助外界阳气升发力量帮助人体阳生阴长。日西阳气收敛，人体阳气随之潜藏，阳气入阴，阴阳相合互生精气，以供来日阳气更好的升发。肾主收藏，故选用补肾的方剂如补肾阴的六味丸或补肾阳的八味丸助人体的气机收敛以治疗肾虚火不归经或命门火衰诸证。生理状态下，人体阴阳处于动态平衡，阳载阴升，阴覆阳降，阴阳失衡则过犹不及。若人体阳气升发太过，如阴虚者阳亢于外，阴不足以敛阳，薛己运用朝夕互补法朝服六味地黄丸、归脾汤等滋阴养血剂或补气升阳剂佐以滋阴养血药滋阴敛阳使人体阴平阳秘，阴阳平衡；夕服四君子汤或逍遥散等补气行气药借外界阳气降敛的力量助人体阳气潜藏之路通畅。

薛己运用朝夕互补法治疗虚损病，依据人体一日内气血阴阳变化规律而灵活选方用药并掌握服药时间，不仅仅局限于脾肾同治、补气升阳这一种思路和方法。人得天地之气全，药得天地之气偏，有四气五味、升降浮沉之性。人感外界六淫之气或饮食失节、情志失常而患病则阴阳偏颇，故常用药物之偏以纠正人体之偏。朝夕互补法借助药性之偏与外界阳气升发与降敛的力量帮助人体气机恢复正常从而治疗疾病及养阴助阳。

2 朝夕互补法与脏腑关系

薛己善于运用脏腑辨证，尤其对脾、肝、肾及命门虚损病的诊治颇有独到之处，体现了薛氏温补脾胃、滋补肾命、脾肾同治的学术思想［5］。分析薛己应用朝夕互补法治疗虚损病的医案，试从脏腑阴阳体用、气机升降、五行生克规律方面阐述朝夕互补法应用规律。

2.1 脏腑阴阳体用薛己尊崇李东垣脾胃学说，以脾胃为根本，用药提倡温补，临证常用补中益气汤、四君子汤等方剂补益中气、升发阳气，并遥承王冰、钱乙之学，注重滋补肾阴、肾阳，用六味地黄丸“壮水之主，以制阳光”、八味丸“益火之源，以消阴翳”［1］。薛己对虚损病多从肝、脾、肾三脏调治。肝、脾、肾三脏体阴而用阳，体不足补其体，用不足助其用。脾阳不足者，朝服补中益气汤或四君子汤等补脾升阳助脾之运化；肝用不足者，治以逍遥散疏肝理气助肝之疏泄，阳气升发之路顺畅；肝肾阴不足者，常用六味地黄丸佐以黄柏、知母、芍药、当归等滋补肝肾之体以滋阴敛阳；命门火衰者，夕服八味丸或金匮肾气丸少火生气补肾生精。

2.2 五行生克五行是古代哲学思想之一，以取象比类法进一步抽象、概括出脏腑的“木”“火”“土”“金”“水”的五种属性［6］。五行生克规律多用于阐释脏腑功能活动，相互促进与制约的生理病理机制。薛己运用脏腑辨证重视五行生克制化规律以指导疾病的诊断与治疗。根据五行相生规律常用的有培土生金、益火补土、金水相生等治法。脾胃为中土，承载四行，脾虚金病者，薛己常用补脾剂培土生金；脾阳不足，中焦无火者，补命门之火以生脾土；肺肾阴虚，常用麦冬、五味子等补肺金以滋水之上源、金水相生。

2.3 气机升降气是人体一切生命活动的原动力，气机调畅则脏腑生理功能正常发挥。人体之气的运动有升、降、出、入四种基本形式，气机在各脏腑的表现也有所不同，心肺在上，在上者宜降，肝肾在下，在下者宜升。五脏之中脾胃居中，脾升胃降为气机升降的枢纽，肝升与肺降协调共同治理调节全身气机［7］。薛己运用朝夕互补法依据脏腑的气机升降规律选择朝夕分服不同的补益剂。阳虚者人体气机升发不及，常朝用补脾剂或疏肝剂补气升阳借外界阳气升发之力助人体阳载阴升；阴虚者人体气机降敛不足，多朝用滋阴剂或补气升阳剂佐以滋阴药以滋阴敛阳，使人体阴覆阳降，阴平阳秘，阴阳平衡。

3 薛己朝夕互补法临证应用

治病必求于本，对于临床虚证显实象，内伤似外感的病证，薛己抓住内伤虚损的本质，常以温补脾肾之法治疗虚损病［5］。《内科摘要》是薛己所治内伤杂病之医案。书中所载医案以脾胃、肾命亏损为多。薛己倡导脾肾同治，常采用朝夕互补法，朝服补脾胃之剂以培补后天，助气血化生，夕服补肾与命门之剂以滋化源；或朝服补肾剂，夕服补脾剂；或朝服补肝剂，夕服补脾剂等，将治病“求本滋源”的学术思想应用于虚损病的治疗［1］。笔者将《内科摘要》中薛己运用朝夕互补的医案综述如下，并浅析薛己运用朝夕互补法的思路及方法。

3.1 元气亏损证元气亏损证多涉及肝、脾、肾等多个脏腑，薛己治病重视元气，尤其注重调理脾肾。《内科摘要·元气亏损内伤外感等症》［1］中宪幕顾斐斋案记载，患者元气亏损致左半身并手不遂，汗出，神昏，痰涎上涌。服用人参、黄芪大补元气后症状缓解，后不守禁，至病情加重，肝、脾、肾脉洪大而数，重按则软涩，可知患者元气亏损，肝、脾、肾三阴亏虚，故朝服补中益气汤补气升阳，加黄柏、知母、麦冬、五味子以滋肾水；夕用六味地黄丸加黄柏、知母补肾水以滋化源。脾肾同治，阴阳互补化生元气，故数剂后诸症悉退。

薛己常将补脾剂与补肾剂共用以培补元气。肾为先天之本，主藏精；脾为后天之本，气血生化之源。先天、后天互相补充化生元气，是人体气、血、津、液运行及一切生命活动的原动力。薛己运用朝夕互补法治疗元气亏损证朝服补脾剂，夕服补肾剂，脾肾同治，符合人体一日中气血阴阳运行规律。脾主运化，肾主收藏，元气化生有源则人体元气充盈以扶正祛邪。

3.2 脾胃亏损，肝脾不和证脾为中土主运化，土得木而达，肝主疏泄功能异常则脾运化失司。《内科摘要·脾胃亏损心腹作痛等症》［1］中阳山之内案记载，患者肝血亏虚，肝阳上亢，故素善怒，手足发热；木郁化火以刑肺金，则胸膈不利而生痰；木乘土位横逆犯胃则吞酸嗳腐，饮食少思。治当滋养肝血、培土生金。所服清热泻火之黄芩、黄连，行气消积之枳实、槟榔、紫苏叶、厚朴，治标不顾本，本末倒置，故病情10年不愈。厥阴肝经藏血，主疏泄，在卦为震，下一阳而上二阴，阳载阴升，阴不足则阳亢于上，当滋养肝体以敛肝用。薛己运用朝夕互补法，朝用六味地黄丸以滋养肝体，阳得阴附则阴平阳秘；夕用六君子汤补气健脾、培土生金，佐以当归、芍药补肝体，敛肝用，故不月而愈。

3.3 肾虚火不归经证肾为水火之宅，在卦为坎，内一阳（即相火）而外二阴，阴平阳秘。肾阳虚则命门火衰，阴虚不能敛阳则相火妄动，阳亢于外。《内科摘要·肾虚火不归经发热等症》［1］中举人陈履贤案记载，患者肾精亏损，相火妄动，火不归经则发热无时，饮水不绝。阴阳相合化生精气，患者阴阳两虚，服四物汤、黄芩、黄连之类滋阴清热药，阴不得阳化，阴凝阳郁故痰涎上涌，口舌生疮，反而症状加重。服二陈汤、黄柏、知母等药苦寒伤胃气，致胸膈不利，饮食少思，更加枳壳、香附等理气药，药不对症故而不愈。薛己运用朝夕互补法朝用四君子汤补气升阳，佐以熟地黄、当归以滋阴养血，气血双补，阴阳互不偏颇；夕用加减八味丸阴阳互补，更加附子唾津液调搽涌泉穴引火归经，渐愈。薛己治疗此证阴阳互补，阴阳相合化生精气则病愈，不至于补阳则阴竭，助阴则寒凝阳郁。薛己运用朝夕互补法十分严谨，用药丝丝入扣，对于虚损病的治疗有指导作用。

3.4 脾肺亏损证《内科摘要·脾肺亏损咳嗽痰喘等症》［1］中司厅陈国华案记载，患者素阴虚，肺脾气虚，脾土虚不能生肺金，肺气宣发肃降失常而患咳嗽，非表证故用发表化痰剂不应，服清热化痰药，气阴两虚更甚故病不愈，治疗上滋阴则咳嗽益甚，行气燥痰则阴虚益甚。薛己运用朝夕互补法朝服六君子汤加减培土生金，肺主气，津液得气的运行与推动不致凝而化痰，夕服八味丸滋阴助阳，补命门火以生脾土。本案以脏腑五行相生规律指导朝夕互补法应用，治疗求本滋源，补虚扶正。

3.5 脾肾亏损证《内科摘要·脾肾亏损小便不利肚腹膨胀等症》［1］中一儒者案记载，患者失于调养，脾肾阳气亏虚，医家枉识病机，不顾本虚，误用行气分药犯虚虚之弊，致病家睡卧不能，两足浮肿，小便不利，大便不实。薛己抓住脾肾虚损之本质，不为表象所惑，以脾肾同治，朝夕互补为治则治法，朝服补中益气汤加生姜、附子补脾升阳；夕服金匮肾气丸加补骨脂、肉豆蔻补命门之火，渐愈。

肾为水火之宅，内寄相火为先天元阳，脾为后天之本，饮食消磨需脾阳的温煦与运化。脾肾阳气互为人体一身阳气之根本，先天、后天互补，互相影响。命门火衰，则脾阳不得温煦则中焦无火；过食生冷致脾阳不足病久则累及肾阳虚衰。故薛己常用补脾剂与补肾剂朝夕分服治疗元气亏损、脾肾不足的病证。

3.6 肝肺肾亏损证《内科摘要·脾肺肾亏损大便秘结等症》［1］中一妇人案记载，患者肝肺肾阴亏损，脉洪大重按微细，真阴亏损，阳亢于外致痰热内喘，大便不通。薛己运用朝夕互补法朝用六味丸滋补肝肾，滋阴敛阳使阳气升发恢复正常，夕服逍遥散疏肝行气，借助外界阳气降敛的力量助阳气潜藏，阴覆阳降。服30余剂后，患者阴亏症状缓解，腹始痞闷，以苦寒滋润之猪胆汁通导肠道，气机调畅，后用双补气血之十全大补汤善后而痊。

4 结语

研究薛己运用朝夕互补法治疗虚损病医案，用方并不繁杂，脾虚证常用补中益气汤、六君子汤、四君子汤等；肾阳虚证多用八味丸（即金匮肾气丸中干地黄易为熟地黄、桂枝易为肉桂）；肾阴虚证多用六味地黄丸［8］。但薛己精于辨证，治病求本，不为外象所惑；临证机圆法活，运用朝夕互补法根据患者的病情依据人体气血阴阳变化规律及脏腑阴阳体用、五行生克、气机升降规律等灵活选方用药及服药时间。虚损病在临床中多为久病、重病，病变涉及多个脏腑，治疗统筹全面则难免药味冗杂，加重脾胃吸收负担，反致脾胃运化功能减弱，不利于病愈［9］。朝夕互补法根据患者病情统顾全局，避免药物过多又能兼顾各脏，并借助外界阳气升发与降敛的力量帮助药物作用于人体发挥更大的功效。《史记·扁鹊仓公列传》曰：“人之所病，病疾多；医之所病，病道少。”［10］薛己运用朝夕互补法治疗虚损病的经验，后学者应潜心研究，于临证时灵活运用，方为善学之道。