单兆伟治疗功能性便秘经验*

2021-04-17陆雯艳余超

中医学报 2021年5期

陆雯艳，余超

1.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州 215000； 2.南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029

功能性便秘(functional constipation，FC)是常见的功能性胃肠病之一，罗马Ⅳ标准将其定义为排粪困难、排粪次数减少或排粪不尽感，且不符合肠易激综合征的诊断标准。相关研究显示，人体的消化道功能、直肠感觉、盆底及肛门括约肌的协调运动以及神经系统的传入传出功能的任何环节发生障碍，影响胃肠道的蠕动功能，都可引起排便困难[1]。FC虽不是器质性病变，但严重影响患者的生活质量。西医多以促胃肠动力药、导泻剂、微生物制剂等治疗，但效果不佳，或停药后症状持续存在或反复发作，中医药在此治疗方面有其独特的优势。FC属于中医“便秘”范畴，古代文献中称“大便难”“脾约”“秘涩”“秘结”等。《黄帝内经》认为，便秘与脾、肾关系密切，如《灵枢·杂病》曰：“腹满，大便不利……取足少阴；腹满，食不化，腹响响然，不能大便，取足太阴。”肺与大肠相表里，故众多医家多从五脏来论述本病。

单兆伟系南京中医药大学教授，博士研究生导师，首届国家级名中医，第四批、第五批、第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家优秀中医人才专家指导委员会委员，享受国务院特殊津贴专家，中华中医药脾胃病分会名誉主任，师从孟河学派名医张泽生教授、国医大师徐景藩教授，在脾胃病治疗方面有独特的造诣。单教授认为，诸病多生于“郁”，脏腑气机失调，腑气不通，传导失司发为本病。故“六郁”在FC的发展过程中具有不可忽视的作用。笔者有幸侍邻左右，亲聆教诲。现总结单教授从“六郁”来分析FC的病因病机及治疗特色。

1 万病一郁，调气为先

六郁学说(气郁、火郁、食郁、湿郁、血郁、痰郁)由金元时期朱丹溪首次提出。“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”[2]FC多因大肠传导功能失常引起，病位虽在大肠，但与胃气的通降、肺气的肃降、脾气的运化、肾气的蒸化等密切相关。可见，气机不畅，可影响脾胃运化及大肠传导功能。六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。

1.1 气滞为郁气滞乃脏腑、经络之气阻滞不畅，而便秘之气滞，不外乎本脏自病或他脏传变。《四圣心源》言：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”忧思恼怒等七情内伤，可致肝气郁结，失于疏泄，使得气机失调，或肝气犯脾，使脾胃升降不和，枢纽运行不畅，而大肠又是胃腑通降的延伸，故出现大肠传导失职，最终形成便秘。

1.2 火热为郁饮酒过多，嗜食辛辣，或素体火盛，诸郁均可化火，导致胃肠燥热内结，脾受胃热之约束，津液不得四布，肠失濡润，此为火热郁结于肠腑。《素问·举痛论》言：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣[3]。”火热之性，又可伤津耗气，致肠道燥热更甚，津亏乏源，无以润下，进而大便干结，难以排出。

1.3 食积为郁胃司纳谷，脾主运化，若饮食不节，或暴饮暴食，致脾胃运化失健，则饮食停滞而为食积。积滞有形之邪聚于中焦，损伤脾胃，脾失健运，在上则胃气上逆，嗳腐吞酸呕恶；在中则腹满痞胀，恶食厌食；在下则气结大肠，秘结不通，郁而为病。

1.4 湿蕴为郁湿为阴邪，且其性黏腻，最易阻滞气机。在现代社会中人们的饮食结构趋近于食物金字塔顶端[4]，贪恋肥甘厚味，脾胃运化失常，导致湿邪内生，日久郁而化热，蕴结肠道，大肠为湿热所侵，阻滞气机，传导不利，湿热蕴结为患，形成所谓的湿蕴为郁，发而为病。

1.5 血瘀为郁气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，气有一息之不运，则血有一息之不行。气滞则脉络阻遏，血行不畅，留滞为瘀；气虚无力推动血行，则血行迟缓，涩滞不畅；或气虚无力统血，血不循经，溢于脉外，蓄而为瘀。血瘀为郁，一来可表现为血瘀直接阻滞肠道，气机不畅而便秘。正如唐容川言：“又有瘀血秘结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便秘结[5]。”二来血瘀停积，久久不去，则新血不生，血海空虚，无以润肠，故大肠失于濡润而秘结。

1.6 痰凝为郁至于痰郁，或因气滞湿聚而生，或因饮食积滞而致，或因热邪炼液而成。六郁起病，相继互生。六郁以气郁为主，由气及血，则为血郁；气郁日久化火，则为火郁；气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁；气滞水湿不行，湿气停留，则为湿郁；食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等证。此六郁互为因果，又互相间杂。

2 FC的论治

单教授认为，六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。因此，针对六郁致病，单老提出了以“理气开郁通腑”为基本治疗大法，通过辨证论治，具体分为疏肝行气、泻热降浊、消食导滞、运脾化湿、化瘀通络五法。

2.1 疏肝行气开郁本法适用于“气郁”为主的FC患者，多情志不畅，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可致肝失条达、疏泄不利、腑气壅滞、通降失常、糟粕内停。临床多表现为胁肋胀痛、情志抑郁或易怒、大便干结、欲便不得出、肠鸣矢气、舌苔薄腻、脉弦等。相关研究表明，人的精神状态与消化系统联系密切，急躁、焦虑等精神状态的变化容易引起大肠内分泌的紊乱，这与脑肠肽的双重分布有关，其作用于胃肠道与中枢系统联系起来的神经-内分泌网络，即脑-肠轴[6-7]。因此，情志可成为便秘的重要诱因。《金匮翼·便秘》曰：“气内滞而物不行也[8]。”故治疗上，以疏肝行气为先，通过肝气的顺达，促进脾胃升清降浊，使肠腑得通，传导复常，临床常以柴胡疏肝散联合六磨汤加减调治。

2.2 泻热降浊开郁此法多为“火郁”为主的FC患者而设。患者素体阳盛，或气郁化火，均可致胃肠燥热，津伤便结，此型属于阳结之热秘，出现有大便干结如栗、腹胀不得按、口干口臭、舌苔黄燥、脉滑实等症状，故以麻子仁丸主之，以泻热降浊、润肠通便。其为《伤寒论》中脾约便秘而设，以小承气汤加麻仁、芍药、杏仁、蜂蜜而成，为泻下与润肠并举，使热去、阴复、燥除，而大便自调。

2.3 消食导滞开郁该法适用于“食郁”为主的FC患者。随着现代人的食品越来越精制细作，摄入过多的高热量食品，缺乏膳食纤维的纳入，容易引起腹胀、嗳腐吞酸、大便秘结、舌苔厚腻、脉滑等症状。此时需用消食导滞之法，以保和丸合调味承气汤加减，使积滞得消，胃气得和，则食郁自开，便秘自除。

2.4 运脾化湿开郁本法适用于“湿郁”为主的FC患者。受传统的便秘即大便干结的思想束缚，多数医家常忽略了湿热型便秘的存在。湿邪阻滞脾胃气机，蕴结化热，以致糟粕排泄不爽，多以胃脘痞满，大便黏腻不成形、排出不尽，舌苔黄腻等为表现。现代医学认为，湿热型便秘的肠道微生物系统更易紊乱，容易引起致病菌感染等病理状态[9]。因此，必须重视湿热之邪。湿邪多与脾相关，故化湿先运脾，脾运则湿去，并兼以清热通腑，以枳实导滞丸合三仁汤加减，共奏除湿、清热、行气、消滞之功。

2.5 化瘀通络开郁该法适用于“血郁”为主的FC患者。便秘的主要病位在于大肠。大肠的气血运行不利，则血脉瘀滞，或血瘀津亏导致便秘，可出现腹部胀满、大便不通、面色晦暗、舌质暗红有瘀斑、脉沉涩等症状。此时瘀血结聚为其主要病机，应以化瘀通络为首要原则，佐以行气通腑之药，以气行推动血行；其次，还要注重新血的再生，即破宿血、补新血，以桃核承气汤合丹参饮加减治疗，使瘀去、络通、气顺，如此则郁开。

单教授认为，以上五郁得解，则痰郁亦随之而消，正如朱丹溪的越鞠丸，方中香附行气解郁，以治气郁；栀子清热泻火，以治火郁；神曲消食和胃，以治食郁；苍术燥湿运脾，以治湿郁；川芎行气活血，以治血郁。诸药配伍，使气畅血行、湿祛热清、食化脾健，气郁、火郁、食郁、湿郁、血郁五郁自解，则痰郁亦消[10]。气是推动和转化的力量，血、食、津液等都依靠气化功能来运转代谢。气结诸郁则生，气行则痰行，而诸郁又进一步影响气机运行。以“理气开郁通腑”为基本治疗大法，六郁得解，则大便自如。

3 病案举例

杨某，女，45岁，2019年3月29日初诊。主诉：大便干结1年余。病史：患者1年多来，反复出现排便困难，肠镜未见明显异常，西医诊断为“习惯性便秘”。曾予乳果糖、聚乙二醇、双歧杆菌等治疗，以促进排便，但停药后复发，效果不佳。刻下：大便 3～5 d一行、粪便干结如羊屎、口苦心烦、腹部胀满、嗳气频作、不欲饮食、舌红苔薄黄、脉弦。中医辨证属肝郁气滞、腑气不通。治以顺气导滞，兼以泻热润肠。处方：醋柴胡6 g，炒白芍15 g，生白术20 g，炒枳壳10 g，厚朴6 g，制大黄10 g，木香5 g，莱菔子15 g，决明子15 g，火麻仁20 g，当归10 g，山栀子 10 g，甘草3 g。14剂，水煎服。嘱患者忌辛辣刺激饮食，多食粗纤维食物，调畅情志，适当运动。

二诊：大便2 d一行，质偏干，腹胀不显，自觉时有气短，纳不香，原方加生黄芪10 g，炒麦芽15 g，炒谷芽15 g。继服14剂，水煎服。

三诊：大便1～2 d一行，质软好解，余症皆除。随访至今，未复发。

按语：单教授认为，本案患者系中年女性，平素情志不畅，肝失疏泄，枢机不利，气机斡旋失调，郁滞不能宣达，木不疏土，脾胃功能失调，升清降浊不能，胃失和降，津液不得转输肠道，肠道腑气不得通顺，遂成便秘。故选方用柴胡疏肝散合小承气汤加减，以疏肝解郁为本，泻热通腑为辅，佐以火麻仁润肠通便，当归养血润肠等。二诊时患者兼有气虚表现，胃纳不佳，故以生黄芪补气升提而又不温燥；谷麦芽健脾消食以开胃，同时麦芽又能疏肝解郁。诸药配伍，使气机舒畅，升降有序，肠腑得通，疗效显著。