基于“阳明燥土，得阴自安”探讨慢性萎缩性胃炎*

王佳琦，焦娇，禄保平

河南中医药大学，河南 郑州 450046

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜反复受到损伤，以致胃固有腺体减少，伴或不伴有纤维替代、肠腺化生或假幽门腺化生的一种疾病[1]。流行病学研究表明，年龄越大发病率越高，老年人易感，男女患病无明显差异性[2-3]。其临床症状多不典型，以上腹部胀满、疼痛、嘈杂等为主要表现，可有乏力、消瘦、焦虑等症状。西医对CAG的发病机制尚不完全清楚，治疗亦缺乏特异性药物，主要采用根除幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)、服用促胃肠动力和保护胃黏膜等药物对症治疗。本病是WHO所列的胃癌相关高发因素之一[4]。因病程较长，常严重影响患者的日常生活，导致生活质量下降[5]。

CAG可归属于中医学“胃脘痛”“痞满”“呃逆”等范畴。其病位主要在胃，与肝、脾二脏密切相关；病机以虚实夹杂为主，多见脾胃气虚证、阴虚证等[6]。日久易耗气伤津，气虚及阴，阴伤者十居八九，且CAG胃酸分泌量不足，可致胃阴虚证[7]。随着生活节奏的加快，社会压力剧增，作息不规律成为常态，加之饮食不节(洁)，极易耗伤人体气阴，常常发生脾胃气阴亏损之证。“阳明燥土，得阴自安”出自叶天士《临证指南医案》，叶天士认为胃喜润恶燥，胃为阳土，以降为顺，胃阴下行则胃气得以下降，在治疗脾胃病时尤重养胃阴之法。本文基于叶天士之论，从以下几个方面进行简析。

1 “阳明燥土，得阴自安”析义

1.1 阳明燥土——“胃气者，阳气也”阳明燥土是相对于太阴湿土而言。阳明太阴燥湿相济，则脾胃纳运、升降协调。胃为阳腑，主受纳腐熟水谷，主要依靠胃阴的滋润，也需要胃气的参与。《素问·五脏别论》云：“胃者水谷之海……五味入口，藏于胃以养五脏气。”说明脾胃功能的充盛，尤其是胃气的充盛，能够化生水谷精微，以养五脏。脾主升清，胃主降浊，胃气以通为用，以降为顺。若脾胃升降失常，则会出现胃胀痛、反酸、呃逆、烧心、纳呆等症状。因此，胃主受纳腐熟水谷是整个消化系统的基础，胃气在此过程中起着关键作用。李杲《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》云：“胃气者，谷气也……卫气也，阳气也。”明确提出“胃气是阳气”这一概念。《素问·血气形志》提出：“阳明常多气多血。”《素问·太阴阳明论》提出：“阳道实，阴道虚。”其中“阳道”即指阳明胃经，“阳道实”即谓阳明胃经是多气多血之经。《伤寒论》言：“阳明之为病，胃家实是也。”也体现了阳明病燥热实的特点。脾胃是后天之本，气血生化之源，人“有胃气则生，无胃气则死”，胃气强盛则不易受到邪气侵入，若邪气侵入至胃部，则易从阳化热、化燥，形成燥热之证。燥热易伤胃阴，胃阴亏虚致使五脏失于濡养，引起机体阴液不足。

1.2 得阴自安——胃喜润恶燥《素问·天元纪大论》曰：“阳明之上，燥气主之。”胃正常的生理机能，不仅依赖于胃之阳气的蒸化，更需要胃之阴液的濡养滋润，从而维持通降下行之性以消食水谷。《临证指南医案》指出：“阳明燥土，得阴自安……胃喜柔润也。”阐明了胃喜润恶燥的生理特性。叶天士喜用降胃之法，曰：“不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，津液来复，使之通降。”临证之时，过用辛开苦降、苦寒通下之法，每易损伤胃阴、胃气。而用甘凉濡润之法，则可使胃阴得滋，津液得复，气机随之通畅。叶天士常用麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、石斛等药物滋养胃阴。《临证指南医案》中提到：“凡素体木火之体，患有燥热之症，或病后热伤肺胃津液。”表明胃阴虚的形成与肝密切联系，肝郁化热日久亦易损伤胃阴；久病之后服用温燥等药物仍可损伤胃阴，两者皆可用叶天士降胃之法，以滋养胃阴。

叶天士在李东垣“振奋脾阳”学说基础上，提出“养胃阴”思想。李东垣在总结《黄帝内经》《伤寒论》脾胃病理论的基础上，建立了系统的脾胃学说，创立的补中益气汤、升阳益胃汤、补脾胃泻阴火升阳汤等方剂均以升发阳气、振奋脾阳为主，且善用辛甘药物协同发挥作用，以振阳气。因脾胃是全身气机升降之枢纽，脾气主升、胃气主降，全身气机调畅需要脾胃的相互配合。因此脾阳应温，胃阴宜养。叶天士进而提出“脾宜升则健，胃宜降则和”这一独到见解。若脾阳不足且胃有寒湿之证，应遵循东垣补中益气之法；若脾阳不足且胃中有燥火，则不可再行温补之法。

2 “养胃阴”之理论渊源

养阴之法早在《黄帝内经》中就有体现。如《素问·至真要大论》提出：“寒者热之，热者寒之……燥者濡之。”为后来“养胃阴”思想的形成奠定了基础。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“阴阳形气俱不足……调以甘药。”则说明养阴对机体的重要性。《伤寒论》第397条云：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”曹颖甫《伤寒发微》释曰：“伤寒解后，无论从汗解与从下解，其为伤胃阴则一……师用竹叶、石膏以清热，人参、甘草以和胃，生半夏以止吐，粳米、麦冬以生津，但得津液渐复，则胃热去而中气和矣。”即体现了养胃阴的思想。《金匮要略》中记载治疗肺胃阴虚、虚火上炎证的麦门冬汤，方中麦冬用量独大亦取“培土生金”之意。至清代，滋阴法的运用更加广泛。吴鞠通《温病条辨》云：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。”“复其阴”指的就是胃阴，由于“欲复其阴，非甘凉不可”，所以用沙参、玉竹、麦冬、生地黄等甘凉滋润之品。林佩琴《类证治裁》云：“胃喜凉，脾喜燥。”提出胃喜凉润，并用清补之法滋养胃阴。叶天士《外感温热篇》则谓：“胃津亡，水不济火，当以甘寒生津。”运用甘寒养胃、养阴生津的药物来恢复胃气。王孟英言：“凡是治胃者，须审胃汁之盛衰，斯为善治。”从侧面反映了滋养胃阴对于脾胃病治疗的重要性。

3 胃阴亏虚在CAG发病机制中起重要作用

CAG是由慢性胃炎发展而来，病程较长，“阳明燥土”易从阳化热，受到肝郁、湿热、瘀热等病理因素影响，皆可灼伤胃阴，引起胃阴亏虚证候，影响脾胃之气，进一步加重CAG的发生、发展。

从CAG患者胃镜下黏膜表现分析，胃黏膜萎缩变薄，腺体减少，皱襞变平或者消失，血管显露，胃液量少、黏稠等表现，多由胃阴不足所致。胃阴亏虚致使胃液缺乏，胃体失于濡养，使得胃黏膜萎缩，胃肠不能正常蠕动，难以运化和腐熟水谷，在临床上易出现纳呆、胃部胀满、嗳气、呃逆等表现。程若东等[8]在讨论证型规律时指出，胃阴不足证虽多发生于CAG的晚期阶段，在临床所有证型中占比较小，但胃失濡养，可致胃腺体萎缩、增生及化生等病理反应。黄雅慧等[9]在研究 CAG癌前病变与各证型的关系时发现，当胃中阴液不足时，易导致胃腺体萎缩。

从现代医家对CAG病机的认识分析，国医大师路志正认为，气阴两虚证是CAG的主要证型，因病程长，易形成虚实夹杂之证，临床上常采用健脾益气、酸甘生津之法，药以太子参、山药等健脾益气，白芍、乌梅等酸甘生津之品，使津液复来，胃阴乃生[10]。国医大师周仲瑛认为，CAG 多因胃阴耗伤，胃气失和所致[11]。全国名老中医甘爱萍认为，CAG的病机为本虚标实。由于久病多虚多瘀，故以胃阴虚为根本，并贯穿CAG始终，治疗应健脾益气养阴，兼以疏肝，用药则偏于甘寒性平之品，治疗后，患者临床症状、胃镜下黏膜萎缩程度均有不同程度的减轻[12]。单兆伟认为，CAG在临床上的分型以胃阴不足证多见，因当代人压力大，情志因素为多，肝郁化火，易灼伤胃阴；或因喜食肥甘厚味，助湿热之邪内生，化火灼伤胃阴，症见口干、烧心、便干尿赤、舌红、苔薄黄少、脉细等胃阴虚证[13]。王邦才认为，CAG发病的根本原因在于胃阴不足，胃阴是否充盈对于疾病的预后起着关键作用[14]。

从证候研究中分析，代二庆等[15]对64例CAG患者中医证型进行相关性研究发现，镜下轻度胃黏膜萎缩多见于胃阴不足证。陈润花等[16]对非萎缩性胃炎发展为CAG的证候变化研究发现，胃阴不足证与CAG发生的相关性较高。晁俊等[17]在CAG证候研究中发现，萎缩性胃炎多胃阴不足证，而且萎缩程度越重、肠上皮化生级别越高，胃阴不足证越明显。

4 凉润通降法治疗CAG的临床应用

叶天士《临证指南医案》中关于“养胃阴”的思想颇多，凉润通降法可作为治疗胃阴亏虚证的方法。根据不同病因病机所致的CAG胃阴亏虚证可从不同方面进行辨证论治。凉润通降法最常用的方剂是沙参麦冬汤、益胃汤，在治疗胃阴亏虚方面起到良好的临床疗效。方中麦冬、沙参、玉竹等，甘凉滋润生胃津，是治疗胃阴不足的基本方。若肝郁日久，机体长期处于气滞的病理状态，中焦郁滞不通，气郁化火灼伤胃阴，可形成肝胃阴虚证。治疗时应用一贯煎加减，方中生地黄、沙参、麦冬皆可滋养胃阴，川楝子疏肝泻热不伤阴，津液来复，胃气通降、肝气得舒。气与津液相互滋生，胃气不足，难以化生津液；津液不生，胃气无力推动。因此，临床上气阴亏虚证需以益气养阴为主，可在沙参麦冬汤或益胃汤基础之上加入益气健脾的药物，如黄芪、党参、白术等。湿热内蕴，日久热灼胃阴，致使胃阴不足，此时证候为虚实夹杂，应在清热利湿的基础上给予滋阴养胃的药物，如麦冬、石斛、玉竹、乌梅等，先祛除湿热之邪，再促进胃阴的恢复。并根据临床不同症状，可加入不同的药物，若兼见口中异味，加藿香、佩兰以芳香醒脾化湿；兼见嗳气、呃逆，加旋覆花、刀豆、竹茹以降气止呃；兼见反酸，加萸黄连、煅瓦楞子、浙贝母、海螵蛸以制酸和胃；兼见大便秘结，加生白术、火麻仁、生决明子以润肠通便；兼见食欲不振、纳差，加焦三仙、鸡内金以消食和胃。“阳土喜柔，偏恶刚燥”，对于阴虚内热的患者，避免使用大苦大寒之品，以免更伤胃阴。

5 思考

疾病的产生归根结底是气血津液的变化，气滞、血瘀、阴虚、湿热等内邪的产生，使CAG在中医辨证论治中产生不同证型。纵观《临证指南医案》，叶天士喜用清补之药，治胃宜凉润通降，如麦冬、白扁豆、石斛、葳蕤、桑叶、沙参等以滋养胃阴，药性以甘、寒、凉、润为主。

虽然运用中医药治疗CAG具有很多优点，但也存在不可忽视的问题。首先，中医临床不注重病理学检查，很少开展深入的病理研究，有些医者只在乎患者的临床症状是否缓解，殊不知在疾病进展期，症状和体征这两项指标仅可作为参考，若不重视病理学检查，常会使病情延误，错失最佳治疗时机；其次，相关研究人员不擅于应用现代前沿技术，使得此类研究往往缺乏规范的大数据资料做支撑；再次，传统中药汤剂存在诸多不足，患者接受度不高，依从性较差，也使得相关临床研究受到不同程度的限制；第四，在辨证论治、选方用药时，患者个体差异较大，故用药标准不统一，药物机制不明确。

基于此，在临床诊治CAG过程中，应重视凉润通降法的应用，同时不断探索中医药治疗CAG的相关机制并深入开展病理、药理等方面的研究，寻求统一、可靠、有效的用药思路与方法，并加强药物剂型研究。充分利用现代科技手段，基于大数据开展重点研究，也是今后努力的方向。