黄传兵健脾滋肾通络法治疗类风湿关节炎经验*

陶艳红，曹云祥，黄传兵，陈君洁，周娜，王泽

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以自身大小关节肿痛、畸形为主要临床表现的自身免疫性疾病[1]。RA发病常呈慢性起病，关节病变具有一定的侵袭性，初期关节症状并不明显，发病隐匿，大多数患者均未予重视及进行正规治疗，日久病情进展可导致关节畸形、甚至致残，严重影响患者的生活质量。黄传兵教授从事中医临床二十余年，系博士生研究生导师，主任医师，全国第四批名老中医专家学术经验继承人，临床治验丰富，医疗技术精湛，对于风湿痹病的治疗有诸多见解，尤其对于RA治疗颇有心得，且疗效甚好，深受广大患者好评。笔者有幸跟随黄教授门诊学习近2年时间，对于其治疗RA的用药经验体会颇多。现就导师关于RA的中医治验概述如下[2]。

RA常见病因病机

1 正气亏虚为本

RA中医方面当属“痹证”领域[3]。历代医家对于此病见解各异，从古至今，对于RA的名称亦各不相同。导师认为，正气衰弱为本病疾病产生的根本，而脾肾亏虚则为致痹的主因。金元时期“补土派”创始人李东垣认为脾胃亏虚是疾病的主要原因之一，《脾胃论》曰：“脾病，体重节痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹”[4-5]。脾胃为后天之本，气血化生的本源，脾胃健运则气血生。若脾虚胃衰，则周身阳气不能固护体表，肌肤腠理疏松，外邪侵犯机体，疾病亦由此而生，强调了脾胃在扶正以驱邪方面的重要性。《金匮要略》提出：“四季脾旺不受邪”，体内脾气充盈，胃气蓄满，则气血盈满周身，正气充足，外邪不能侵袭自身，疾病自解[6]。肾藏精，肾中精气是人体生命活动之本，其在体合骨，主生骨髓[7]。若肾中精气充足，则骨骼强劲，肢体灵活，日常活动无碍，反之，若肾精亏损，骨骼生长乏源，失去滋养，久之则骨密度疏松，产生骨质的退行性变化，继而全身肢体酸胀疼痛等诸不适症状也由此而生[8]。基于此，在临床实践中，导师注重在方药中选择使用健脾滋肾之剂，善用扶正之法以固根本。

2 邪气侵袭为标

导师认为，本病当为风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气肆意侵入人体肢体经络，正气留而不行，气滞则血瘀，瘀血内停，停滞于人体筋骨关节，经脉闭阻不通，久之而成痹证。正如《临证指南医案》谓曰：“痹症，每以风寒湿之气杂感主治……着于脏腑”[9]。在临床实践中，外邪根据侵入机体的病邪性质的不同，患者的临床表现亦有不同，导师认为，脾胃虚弱则气血亏虚，阳气不能固护机体，风寒湿热等邪气易从皮肤腠理侵入内部关节筋骨，以致筋脉痹阻，不通而痛；此外，脾胃虚弱，不能运化水液，体内水湿停聚，久酿成痰，痰湿内生，痰凝气结，气滞血阻，瘀血由此而生。故而古代医家论风湿痹病则有“由血气虚，则受风湿，而成此病”之说。

RA相关的辨证论治

导师认为，痹证的产生与个人体质、成长环境及环境气候密切相关，而脾胃气血亏虚，肾虚不能滋养骨髓为发病之根本，外邪侵扰则为该病发作的外部条件。RA患者其主要临症表现为关节明显疼痛，因而在多年的临床治疗中，导师强调于方药中配合通络止痛之剂，临床上常用忍冬藤、豨莶草、徐长卿、络石藤等祛风湿、通经络、止痹痛之品。判断诸病邪性质，分别予以对症处理。风邪偏胜则祛风，寒邪偏胜则散寒，湿邪偏胜则除湿，热邪偏胜则清热；痰瘀胶结者，则重视化痰行瘀[10]；得病日久，气血亏耗，则运用补气健脾之品；肾精消耗者，则尤重益精填髓。此外，导师擅长将归脾汤及黄芪桂枝五物汤原方化裁，在临床上通过辩证论治灵活加减组方，急则治其标，以通络止痛之法缓其疼痛；缓则治其本，辨疾病之根本，并将健脾温肾之法贯穿于其中，标本兼治，最终达到疾病痊愈的目的。

1 急则治标，祛风散寒通络

风湿热邪壅滞经络，气血瘀滞体内，痹阻周身经络，不通则痛，即产生或全身游走性疼痛、肢体屈伸不利[11]；或肢体关节痛剧，遇寒则疼痛加剧，得热稍缓；或四肢酸楚、沉重，关节肿胀重着、疼痛，运动不利[12]；或肢体局部灼热红肿，得冷则舒[13]。辨其病因，择其治法。四肢游走性疼痛者，方药中常添加防风、秦艽、独活之剂祛风通络；冷痛者，可用桂枝、细辛、干姜之剂散寒；疼痛重着者，可加入茯苓、薏苡仁、黄芪、萆薢、车前子、六月雪、白扁豆之剂除湿；局部灼热红肿者，则加入知母、黄柏、连翘、滑石、金钱草之剂清热。

2 化痰行瘀通络

痹证日久不愈，患者可见关节刺痛，部位固定，或肌肤紫黯肿胀、肢体顽麻，或关节僵硬畸形，屈伸活动不利，面色黯黧，或时感胸闷痰多[14]。瘀血致病者，药用丹参、鸡血藤、桃仁、当归、川芎、姜黄、牡丹皮之品活血化瘀、通络止痛；痰邪致病者，方中使用茯苓、法半夏、陈皮、白芥子、紫苑、桔梗之剂可达健脾化痰之效。

3 缓则治本，健脾滋肾

焦树德教授曾提出RA等疾病有关节疼痛、变形等表现，其特点为肾虚致寒湿之邪侵入肾所致。《素问·六节藏象论》谓曰：“肾者，封藏之本，精之处也……其充在骨”，寒重伤肾，肾主骨，肝为肾之子，母病则筋失所养，而致骨质疏松，关节变形。在治疗上导师注重补益肝肾，强筋壮骨，配合祛湿活络，通利关节之品。药用熟地黄、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲、肉苁蓉、川续断、女贞子、骨碎补、威灵仙、忍冬藤、络石藤、鸡血藤等。脾为后天之本，脾虚易生湿邪，湿邪内生，痹阻肢体筋骨；此外，正如《类证治裁·痹证》所言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭”[15]。脾失健运，水谷不能化生为气血，通达周身，皮肤肌腠失去滋养，腠理疏松，外邪乘虚袭入，痹证乃生。药用白术、黄芪、人参、党参、茯苓、山药、莲子、薏苡仁等[16]。服用中药过程中，大多数患者反映纳差，胃脘不适，导师擅用谷芽、麦芽以行气消食，健脾开胃，缓解其胃部不适之症。另外，对于有毒之剂的选择，宜更加谨慎，附子、乌头需炮制，用量应从小剂量开始，逐渐递增，中病即止，不可长期服用，以防其对于肝肾功能造成的损害。内服常用量为5～12g，若病人服药过程中出现副作用，应立即停服。服药过程中嘱咐患者定期复诊，定期检查肝肾功能有无损害，若结果正常才可继续服药。

病案举隅

1 病案一

罗某，女，68岁，2020年6月29日初诊。患者于3年前反复出现全身肌肉关节酸痛不舒，遂至外院就诊，诊断为“RA”，予抗炎止痛药物口服治疗，上症仍频繁发作，未见明显好转。刻下：患者反复全身大小关节酸痛，疲倦乏力，腰膝酸软，偶有便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。化验示血常规、肝肾功能正常。血沉（ESR）67mm/h，超敏C反应蛋白（HCRP）30.6mg/L，类风湿因子（RF）169.5U/L，双手X线契合类风湿关节炎改变。四诊合参，中医诊断为尪痹（脾肾亏虚证）。药用黄芪15g，白术10g，茯苓10g，山药15g，麦芽20g，谷芽20g，菟丝子10g，覆盆子10g，金樱子10g，熟地黄10g，独活9g，秦艽10g，桂枝10g，炙甘草6g。14剂，水煎服。

半月后患者二诊，诉肢体疼痛症状稍有改善，但腰酸之症尚存，查血常规及肝肾功能正常，超敏C反应蛋白（HCRP）45.17mg/L，类风湿因子（RF）109.3U/L，在原方基础上予以桑寄生10g，骨碎补10g。28剂，水煎服，服法同前。

1个月后患者三诊，诉全身酸痛症状明显改善，夜寐差，二便正常，化验查血常规、肝肾功能正常。血沉（ESR）18mm/h，超敏C反应蛋白（HCRP）15.50mg/L，类风湿因子（RF）32.4U/L，原方基础上加茯神10g，夜交藤10g。28剂，水煎服，1剂/d。

按：该RA患者，系脾胃亏虚，气血不生，肾阳虚衰，外邪侵犯人体，痹阻筋骨肌肉，患者前期未予以正规治疗，病程日久致全身多关节酸痛。导师使用了传统中医药疗法，效果良好。该患者辩证为脾肾亏虚证，治宜补脾益肾、益气活血、通络止痛。方中黄芪益气固表，茯苓健脾渗湿，白术健脾燥湿，山药健脾养胃，可用于脾虚湿困之气虚乏力、便溏之症。导师常用麦芽及谷芽配伍消食健脾。菟丝子、覆盆子、金樱子、熟地黄加强补肾益精之功，可用于肾虚腰痛之症。独活性善下行，主入肾经，善治腰膝筋骨痹痛。秦艽性平，味苦、辛，性平而润，苦泄却不伤阴，和桂枝合用祛风散寒、通络止痛。二诊中患者腰痛症状犹存，故添加桑寄生、骨碎补加强补肾强骨之力，三诊患者诉睡眠较差，加入茯神、夜交藤改善睡眠状况。炙甘草补脾益气、调和诸药。诸药合用，通络止痛之余统筹健脾补肾之功。

2 病案二

陈某，女，54岁，2020年8月13日初诊，患者多关节肿痛10年余，于外院确诊为RA，一直未正规医治。刻下：患者双手近端指间关节肿胀畸形，握拳不固，双侧腕、膝关节肿痛，活动受限，腰膝酸软，纳寐差，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血常规、肝肾功能、抗环瓜氨酸肽抗体IgG（CCP）正常，血沉（ESR）24mm/h，超敏C反应蛋白（HCRP）8.32mg/L，类风湿因子（RF）133.9U/L，四诊合参，中医诊断为尪痹（肝肾亏虚证）。药用归脾汤原方加减，加用养肝补肾通络之品。全方构成为：炒菟丝子10g，酒女贞子10g，煅龙骨20g，山茱萸10，鹿衔草10g，忍冬藤15g，乌梢蛇10g，大血藤15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，黄芪10g，太子参15g，茯神10g，炒酸枣仁20g，薏苡仁15g，丹参10g，当归10g，大枣10g。7剂，水煎服。

1周后二诊，患者双手、双腕、双膝关节疼痛稍减，关节肿胀及活动度较前好转，饮食尚可，睡眠较前好转，二便正常，舌脉同前，化验查肝肾功能正常，超敏C反应蛋白（HCRP）3.6mg/L，类风湿因子（RF）45.3U/L。28剂，服用方法同前。

1个月后三诊，患者关节肿痛肿胀已基本缓解，饮食睡眠尚可，二便正常，舌质红，苔白，脉数，查血常规及肝肾功能正常，血沉（ESR）8mm/h，超敏C反应蛋白（HCRP）3.2mg/L，类风湿因子（RF）26.8U/L。继用上方以巩固疗效，嘱患者按期复查，避免疾病复发。

按：该RA患者，病程较长，未予以正规治疗，病邪若久留人体，就会侵犯其相合的内脏，肝主筋，肾主骨；痹症日久，进一步累及肝肾， 便会造成肝肾亏虚，筋骨失去脏腑之气的濡养，久而成痹。本案例中该患者辩证为肝肾亏虚证，以补益肝肾，强筋壮骨为首要大法[17]。方中菟丝子、酒女贞子、煅龙骨、山茱萸及鹿衔草均有补益肝肾、强筋壮骨之功效，可扶正以固本。加入忍冬藤、乌梢蛇、大血藤，有祛风湿、通经络、止痹痛之功，可治疗关节疼痛之症，为治标之策。患者一诊中诉饮食睡眠差，麦芽、谷芽及薏苡仁合用可增强行气消食，健脾和胃之效，丹参有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦之功，可治疗关节疼痛、胸腹刺痛、心烦失眠之症。上方中将归脾汤中黄芪、太子参、茯神、酸枣仁四药相合，以治疗失眠、健忘之症。当归擅调经止痛，可治疗风湿痹痛诸症[18]。大枣缓和药性。三诊中患者饮食睡眠均可，且疼痛大减，提醒该组方有效，故继用此方。